第六篇第五章再生障礙性貧血.ppt

再生障礙性貧血 AplasticAnemia AA 第六篇血液系統(tǒng)疾病 第五章 1 掌握本病的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn) 診斷依據(jù)和鑒別診斷 治療方法 2 熟悉本病的病因 骨髓特征性病理改變 3 了解再障發(fā)病機(jī)制 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 AA的定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 獲得性骨髓造血功能衰竭癥骨髓造血功能低下 全血細(xì)胞減少貧血 出血 感染免疫抑制劑治療有效重型再障 severeaplasticanemia SAA 分為非重型再障 non severeaplasticanemia NSAA 再生障礙性貧血的定義 病因 發(fā)病原因不明確 可能為 病毒感染 肝炎病毒 微小病毒B19化學(xué)因素 氯霉素 苯放射線免疫異常 發(fā)病機(jī)制 1 造血干 祖細(xì)胞缺陷CD34 細(xì)胞 CFU S CFU GM集落形成能力 2 造血微環(huán)境損傷骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差血竇破壞 3 免疫異常Th1細(xì)胞 CD8 T抑制細(xì)胞 CD25 T細(xì)胞 TCR T細(xì)胞 IL 2 IFN TNF 臨床表現(xiàn) 快速進(jìn)展的貧血感染 發(fā)熱廣泛出血 顱內(nèi)出血危險(xiǎn) 重型再障 非重型再障 起病和進(jìn)展較緩慢 病情較重型輕 實(shí)驗(yàn)室檢查 SAA呈重度全血細(xì)胞 WBC 2 109 L N 0 5 109 LPLT 20 109 L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值 15 109 LNSAA 達(dá)不到SAA的程度 一 血象 NSAA血象 紅細(xì)胞形態(tài)大致正常 可見淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞和血小板 SAA血象 紅細(xì)胞形態(tài)大致正常 白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞 血小板極少 SAA多部位增生重度減低 巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞 非造血細(xì)胞比例 骨髓活檢 造血組織均勻減少 造血組織 25 脂肪細(xì)胞 75 正常1 1 二 骨髓象 SAA骨髓象 有核細(xì)胞增生重度減低 NSAA骨髓象 有核細(xì)胞增生減低 SAA骨髓象 骨髓造血島呈空網(wǎng)狀 僅見成纖維細(xì)胞 1 淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維 未見造血細(xì)胞 NSAA骨髓象 淋巴細(xì)胞較多 可見中性晚幼粒細(xì)胞 桿狀核和分葉核粒細(xì)胞 晚幼紅細(xì)胞核高度致密 濃縮呈 炭核 樣 正常骨髓組織 再障骨髓組織 三 發(fā)病機(jī)制檢查 CD4 CD8 T細(xì)胞 Th1 Th2T細(xì)胞 血清IL 2 IFN TNF 骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯鐵 NAP染色強(qiáng)陽性 溶血檢查均陰性 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全血細(xì)胞減少 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值 一般無肝 脾腫大骨髓多部位增生 骨髓活檢造血組織 除外引起全血細(xì)胞減少的疾病 舉例 一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC1 30 109 L N 0 36 109 LHGB58g LPLT15 109 L 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH 骨髓增生異常綜合征 MDS Fanconi貧血自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少急性造血功能停滯白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病 鑒別診斷 與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗(yàn)陽性 尿含鐵血黃素試驗(yàn) Rous 陽性蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn) MCLST 陽性骨髓或外周血CD55 CD59 細(xì)胞 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 PNH 骨髓增生異常綜合征 MDS 一 臨床表現(xiàn) 不明原因的進(jìn)行性貧血和 或伴有出血 感染 部分患者有肝 脾 淋巴結(jié)腫大 腫大程度多不顯著 二 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 外周血象 一系 二系或全血細(xì)胞減少 偶可有白細(xì)胞增多 血涂片可見幼稚細(xì)胞 巨大紅細(xì)胞 小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞 2 骨髓象 增生大多明顯活躍 少數(shù)呈增生低下 至少有二系病態(tài)造血 如粒 紅細(xì)胞類巨幼樣變 小巨核細(xì)胞增多等 3 骨髓活檢 多與骨髓象相似 有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位 4 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 染色體異常者約半數(shù)以上 常見的有5q 7 8等 5 造血祖細(xì)胞培養(yǎng) 集簇增多 集落減少 診斷MDS后再按骨髓及外周血中原始細(xì)胞多少進(jìn)行分型 1 難治性貧血 Refractoryanemia RA 2 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血 Refractoryanemiawithringsideroblast RAS 3 原始細(xì)胞增多的難治性貧血 RAwithexcessofblasts RAEB 4 轉(zhuǎn)變中的原始細(xì)胞增多的難治性貧血 RAEBinfransformation RAEBT 5 慢性粒 單核細(xì)胞白血病 chronicmyelomonocyticleukemia CMML MDS的分型標(biāo)準(zhǔn) 治療 1 支持治療預(yù)防感染防止出血 輸注血小板制劑糾正貧血 成份輸血2 對癥治療控制感染護(hù)肝藥物 ALG ATG 馬ALG10 15mg kg 5天兔ATG3 5mg kg 5天環(huán)孢素A 3 5mg kg d注意肝 腎損害其他 甲潑尼龍 3 免疫抑制治療 雄激素治療康力龍2mgtid安雄40mgtid造血生長因子GM CSF G CSF EPO 4 促造血治療 5 造血干細(xì)胞移植 40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者 可考慮造血干細(xì)胞移植 獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的 隨著患者年齡的增長 免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率 然而 甚至非常強(qiáng)的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的 為防止復(fù)發(fā) 延長維持治療是必須的 對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn) 他們的預(yù)后很差 為此 骨髓移植成為唯一能治愈的選擇 再