醫(yī)師定期考核表(全套).doc

附件一醫(yī)師定期考核表（一般程序） 考核年度：姓 名性 別出生年月年 月相片學(xué) 歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí) 間年 月醫(yī)師資格證書編碼取得時(shí)間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量 合格 不合格完成工作質(zhì)量 合格 不合格完成政府指令性工作情況 合格 不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 合格 不合格 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 合格 不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意業(yè)務(wù)水平測評有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試對其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查患者評價(jià)和同行評議省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結(jié)論 合格 不合格 考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核結(jié)果考核結(jié)論 合格 不合格 考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日備 注注：1.在選定的內(nèi)打“”。2. 考核不合格原因、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件二醫(yī)師定期考核表（簡易程序） 考核年度：姓 名性 別出生年月年 月相片學(xué) 歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí) 間年 月醫(yī)師資格證書編碼取得時(shí)間年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時(shí)間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請簡易程序考核理由 本人簽名： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 同意 不同意 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意考核意見考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量 合格 不合格完成工作質(zhì)量 合格 不合格完成政府指令性工作情況 合格 不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 合格 不合格 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 合格 不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意個(gè)人述職 本人簽名： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見： 同意 不同意 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見： 同意 不同意 考核結(jié)果考核結(jié)論 合格 不合格 考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日備 注注：1.在選定的內(nèi)打“”。2.考核不合格原因、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。附件三巴中市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核人員總申報(bào)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)（蓋章）： 填表人： 聯(lián)系電話： 傳真： 年 月 日序號姓名性別注冊年度醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號類別專業(yè)考核結(jié)果工作成績職業(yè)道德注：本表填寫一式二份，考核機(jī)構(gòu)、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)各存一份。10附件四巴中市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核一般程序考核結(jié)論匯總表考核醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)： 考核周期： 姓 名醫(yī)師資格證書號碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼考核情況（合格填2、不合格填0）考核結(jié)論完成政府指令任務(wù)推廣應(yīng)用成熟技術(shù)工作數(shù)量各種質(zhì)量職業(yè)道德業(yè)務(wù)水平醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)（公章）： 制表日期： 年 月 日注：此表一式2份，一份發(fā)考核醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)，一份報(bào)衛(wèi)生主管行政部門。請將電子表格一并上報(bào)。附件五巴中市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期考核簡易程序考核結(jié)論匯總表醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)（蓋章）： 填表人： 聯(lián)系電話： 傳真：