胃鏡初學體會.ppt

胃鏡初學體會 顧益 特殊病例 常識 操作 D down 大旋鈕向上推 方向調節(jié)為向下U up 大旋鈕向下推 方向調節(jié)為向上R right 小旋鈕向上推 方向調節(jié)為向右L left 小旋鈕向下推 方向調節(jié)為向左左圖D R的位置是鏡前端自然彎曲的狀態(tài) 吸引 輕按為注氣重按為沖洗鏡面 右旋鏡身 方向調節(jié)為向右 反之 則向左 在胃鏡操作過程中 我們較少運用到小旋鈕的操作 當鏡身前端彎曲的情況下 我們可以通過旋轉鏡身來達到左右調節(jié)的目的 當鏡身前端處于垂直的狀態(tài) 旋轉鏡身 并不能調節(jié)左右方向 這時 視野表現為順時針或者逆時針的旋轉 整個胃鏡操作過程中 一般來說只有在食管中 鏡身前端處于垂直的狀態(tài) 胃鏡旋轉鏡身一般通過旋轉操作部完成 我們所看到的視野 永遠是以鏡頭為中心 持鏡 正確的持境方法與良好的手感很重要 一般我們將左手置于胸前 左手持內鏡的操作部 保持操作部直立狀態(tài) 以虎口及腕部的力量撐住內鏡 僅以左手無名指及小指持握內鏡操作部 不要抓持過緊 抓持過緊會影響操作的靈活性 以左手的拇指和中指及無名指調節(jié)大小旋鈕 兩指配合保持旋鈕的穩(wěn)定性 以防止圖像晃動而影響觀察 右手持軟管部 控制內鏡的進退 同時可以輔助旋轉鏡身 當左手旋轉操作部時 右手不可握持過緊 過緊的情況 相當于鏡身被右手固定 旋轉的力量無法傳達到鏡端導致鏡身前端無法旋轉 個人認為 操作部與主機連接的部分 我們通常放于左手內側 可起到固定的作用 當放在外側的時候 我們能夠更靈活的調節(jié)到小旋鈕 供參考 熟悉了這些常識 當帶教老師讓我們第一次進境的時候 首先盡量讓自己的心情平靜下來 這個時候不用想著第一次操作能夠完成整個胃鏡的操作 實際上 在我們第一次進境能夠較為順利的進喉 已經是不小的勝利 在進境之前 我們仍有不少事情 1 熟悉當前病人的病史 很簡單也很重要 2 使病人處于一個正確的體位 尤其是頭 頸位置關系 不正確的姿勢會給你進喉帶來困難 3 接下來 我們還是要說那些不斷重復確必須的話 有沒有假牙 皮帶松開 嘴張開 咬緊牙墊 鏡子插進喉的過程是最難受的 你一定要堅持 配合下 口水都順著留到這個彎盤里面 不要咽進去 眼睛睜開 看著前面 用 鼻子呼吸 盡管如此 仍然會有相當一部分的人反應敏感 我們可以經?？吹竭@種人 他或者她從走進內鏡室就在不停的作嘔 這個時候我們的神經也變得敏感起來 哇 這人讓我做的話 心里真沒底啊 還是讓帶教老師來做 對于我們這樣的初學者 這確實是個不錯的選擇 4 好了 這些事情做完 我們可以拿起胃鏡了 正確的持境方法很重要 進喉的方法每個人會有所不同 這個也是我們遇到的第一道難關 也許我們在已經能夠相對熟練地完成一例胃鏡操作時 你還是不確定你下一次能否順利進喉 首先我們來看段視頻 熟悉一下上消化道的解剖結構 熟悉上消化道的解剖關系之后 于初學者來說 沒有必要在初學胃鏡的階段去考慮鏡身的扭轉與實際解剖位置之間聯(lián)系 而是不斷強化這樣的概念 視野下所見各解剖結構之間的相對位置關系 不同形態(tài)的黏膜代表不同的部位 因為我們在胃鏡操作過程中方向調節(jié)也是以我們視野所見為標準 以左側臥位為例 實際解剖位置方向與視野下所見是相反的 并且病人變換體位之后 上述對比位置關系也相應產生變化 我們以左側梨狀隱窩為進鏡方向 但是并不是真正的進入梨狀窩 只是內鏡稍向杓狀會厭襞的左側緣傾斜即可 指向杓狀會厭襞中的小角軟骨與楔狀軟骨之間的楔結節(jié) 內鏡前端部最終抵住的部位是楔結節(jié) 然后稍稍右旋的同時推進內鏡就可以很容易的進入食管 下面是進喉次序 會咽 氣管 左梨狀窩 大旋鈕向下打 鏡身前端彎大約至90 大約抵達會厭 然后大旋鈕向上打 取直 繞過會厭 通常進入左側梨狀窩稍偏右 輕輕抵住 稍右旋境身 滑入食管 切不可使用暴力進喉 誤入氣管盡快退出內鏡 進入食管后 只要對方向的調整有一定的能力便能順利到達賁門 進境的過程中盡量使鏡頭方向處于正中方向 以便更好地觀察及采集高質量圖片 在鏡頭在晃動的時候是很難采集到清晰圖像的 鏡頭貼壁 光線被擋 視野黯淡 努力拍出這樣的圖片 血管紋理 齒狀線 白色顆粒樣增生 過賁門 過胃體 進入胃竇 如進喉一般 在胃底打轉會是一個難關 對于我們這樣的新手 一般來說 在胃體被注氣打開的情況下 明顯更容易發(fā)現胃體腔 到達胃竇 避免在胃底打轉 減少操作時間 我們可以在內鏡通過食管的過程中持續(xù)注氣 這樣我們會發(fā)現在通過賁門后看到整個胃體都已經被打開 接下來的操作會簡單很多 然而過量注氣對于病人來說是一種增加痛苦的操作 這個時候病人會腹脹 惡心 反應更加劇烈 所有說我們在能夠少注氣的情況下便能到達胃竇的話 那么請盡量少注氣 尋腔進境 進境的同時左旋 進入胃體 胃體已經被注氣打開 我們很容易看到胃體腔 胃體沒有的打開的情況 內鏡左旋過賁門后 腔一般在視野右上方 這個時候我們右旋 大旋鈕向下 可以看到胃腔 或者看到黏液湖 順著黏液湖走 黏液湖的方向往往與胃體腔一致 在黏液湖量較多的情況 視野會很差 這個時候我們就在黏液湖中穿過 會發(fā)現 咦 已經到胃竇了 幽門緊閉 開閉正常 各異的幽門 對于我們新手來說 難度差別很大 進入胃竇 萬里長征完成了一半 遇到牛角胃時 幽門 胃竇和胃體幾乎在同一直線 進境容易 然而胃下垂的患者 胃往往呈現魚鉤狀 這時我們經常遇到這樣的情況 看到胃竇卻找不到幽門 可以嘗試這樣的操作方法 大旋鈕向下 同時推入內鏡 推境可能稍帶有阻力 繼續(xù)推境 很快幽門便暴露出來 我們稱這樣的幽門 長在天花板上 進鏡時有可能會看到幽門逐漸遠離視野 但是繼續(xù)進鏡就可以進入幽門 通過幽門 進入十二指腸球部 這是第三道坎 1 對于持續(xù)開放的幽門及胃竇的蠕動相對平靜的情況 進境簡單 2 若是幽門關閉或又病人反應劇烈 幽門晃動明顯 進幽門 對于我們這樣新手來說絕對是高難活 下面的方法可供參考 要領 跟住幽門1 可以讓病人盡可能的平靜呼吸 尤其當內鏡抵在幽門口時 即使病人頭部輕微的晃動 都能明顯的傳達到鏡端 引起晃動 2 將幽門口擺視野中央 逐漸貼近 輕輕觸碰幽門前區(qū)黏膜 這樣鏡端的晃動會緩解許多 3 別忘了我們還是新手 當我們已經將鏡端貼近緊閉的幽門口時 經常會有偏差 這個時候我們要清楚的知道 當前幽門口與鏡端的相對位置關系即偏差的方向 例如 我們估計幽門口在視野的右方可能還要偏上些的位置 那我們可以慢慢地右旋 慢慢的往下打些大旋鈕 好的 我看到幽門口在視野了 但是幽門口還是緊閉 無法進入球部 不要緊 努力將幽門口維持在我們的視野中 推鏡 慢慢地 可以看到幽門口張開 刺激其植物神經使其以為有食物到來而舒張幽門 幽門口自然張開 4 在等待幽門口開放的過程中 由于病人胃蠕動 惡心等反應 視野會有晃動 這是我們要及時的做到鏡端跟著晃動的方向走 5 突破緊閉的幽門 進入球部 我們懸著的心放了下來 注意 在突破幽門的瞬間 會有 落空感 鏡端會快速進入球部 我們要 剎住車 防止鏡身與球部黏膜的擦傷 作為初學者 遇到難度較大的幽門 往往要反復嘗試 這時我們需要把所有的注意力放到這上面來 上角 進入球部的瞬間 常常會有 落空感 鏡端會頂到球部黏膜 視野表現為一片紅 這時 稍注氣 退境 可以將視野暴露至圖所示 接著采集圖像 觀察球部各個方向的黏膜 球部是潰瘍好發(fā)部位之一 尤其看到球部黏膜水腫 充血的情況下 高度懷疑球部潰瘍的存在 我們要仔細尋找潰瘍 如果說這個時候自己對鏡子的把握能力還有所欠缺 可以讓上級醫(yī)生接手 絕對不要勉強進境 進入降部的方法 1 到達上角位置 2 右旋鏡身 通常需要旋轉將近90 大旋鈕向下 將近打到底 之后通常需要再將鏡身右旋 即進入降部 這只是大體的操作方法 細節(jié)需要慢慢體會 禁止未達球部上角便開始嘗試進入降部 易導致穿孔 環(huán)形皺襞 縱行皺襞 乳頭 一般來說 到達降部后 我們開始退境觀察 最遠可達空場上端 乳頭位置往往在側面 不易觀察 一般用十二指腸鏡觀察乳頭 在胃鏡下可以用活檢鉗推動 藍色箭頭所示 暴露正面觀 腸壁黏膜不同于胃黏膜 薄是其特點 我們盡量避免在球部活檢 以防穿孔等意外發(fā)生 必須要活檢時 取盡量小的組織 避免所取組織過深過大 進入降部的過程 一般我們能看到黏膜滑動 提示即將進入降部 禁止在視野黏膜固定不動或者阻力逐漸變大的情況下強行嘗試進入降部 請退鏡 重新找到上角位置 再次進境 退境 球部可以在進入降部之后退鏡觀察 觀察要避免盲區(qū) 通常要能夠將鏡頭停留在幽門口的位置 以便更好的觀察球壁各個方向及采集高質量的圖像 但是這個時候 稍有不慎鏡端就會脫出 還得二次進鏡 對于球腔水腫 變形 狹窄 潰瘍的患者 盡量減少反復進境的次數 避免損傷 穿孔的發(fā)生 觀察胃竇 退境至胃竇 胃體交界的部位 可觀察全貌 調節(jié)大小旋鈕 左右旋操作部 觀察四壁 小彎 up 后壁 右旋 前壁 左旋 大彎 down 幽門前區(qū) 觀察胃角 1 先打氣 將胃體充開 充氣不良的胃體腔較難實現反轉觀察 2 在幽門前區(qū)或大旋鈕向下打直至打到底 反轉 同時送鏡觀察胃角 或是在胃竇體交界反轉觀察 通常不需要送鏡 3 呈牛角胃時 胃角不明顯 反轉難以觀察胃角 可嘗試正鏡觀察 反轉 正鏡觀察 倒鏡即反轉觀察 胃底 賁門觀察 充氣不良的情況 在觀察完胃角后 鏡端在小彎側 往往無法直接提拉胃鏡 這時左旋鏡身直至暴露腔 尋腔提拉胃鏡 此過程中多數要穿過胃底 胃體黏液湖 當視野進入黏液湖時 緩慢提拉胃鏡 直至穿過黏液湖 暴露胃底 稍退境 暴露鏡身 作為參照物 采集圖像 右旋鏡身 觀察賁門 胃底穹窿部 注意點 倒鏡觀察需提拉胃鏡 左旋繞過胃角 幅度往往很大 一般要旋至大彎側或是操作部放平 在黏液湖中 盡管視野不清 但是可以放心大膽提拉 拉出黏液湖時 一般已經到達胃底 病人反應劇烈時 胃體腔氣體被嘔出 胃體打開不良 要尋腔進鏡 避免無視野強行提拉胃鏡 導致黏膜損傷 每個人胃體長度不一 緩慢提拉胃鏡 一但過分提拉誤進食管 看到偏白色黏膜 迅速推鏡退出食管 這種情況在病人有反應劇烈 賁門口松弛 食管裂孔疝等情況容易發(fā)生 萬一發(fā)生嵌頓 請上級醫(yī)師接手 勿強行進退 旋轉內鏡 胃底黏液湖大量并影響采集圖像時 可吸引黏液 右旋 一般比 左旋 更易觀察胃底 鏡身 胃底穹窿部及采集圖像 吸引 吸引孔道在我們視野的下方 吸引時可將視野放在黏液湖上方 最好使鏡身平行于液面 即視野中一半是黏液湖一半是胃腔 即能夠看到液氣平面 黏液較稠 血性液體吸引時 同時按注水 注氣按鈕 可以防止孔道堵塞 也可以避免胃體腔內氣體過量吸出 尤其當視野下方出現紅色視野 多半已經吸引到黏膜 盡量避免長時間吸引黏膜引起損傷 另可采用點吸的方法 黃色瘤 大彎側 小彎側 后壁 前壁 小彎側 大彎側 后壁 前壁 反轉觀察時 視野下方為小彎側 上方為大彎側 左側為后壁 右側為前壁 但是在倒鏡的過程中往往伴有內鏡的旋轉 因此四壁的方向會跟著旋轉而改變 旋轉操作部仍然不夠到位時 可以右手輔助旋轉 觀察完胃底后 推境 旋轉可以在倒鏡的狀態(tài)觀察胃體 尤其是小彎側的觀察比正鏡觀察更有優(yōu)勢 胃體 胃角 胃竇 胃體 胃角 胃竇 通常觀察完胃體 繼續(xù)推境至竇體交界部分 稍松開大旋鈕 稍右旋轉操作部 可直接進入胃竇 遇到牛角胃 因為胃體和胃竇之間幾乎成一直線 沒有形成較大的角度 這時候通常需要將大旋鈕完全松開 稍退境暴露腔 再進入胃竇 牛角胃的情況倒鏡觀察也較困難 活檢 活檢技術好壞往往能顯示操作者的水平高低 多練習 盡量在許可的情況下練習定點活檢 盡量避免在血管豐富處活檢 如 食管 賁門 胃底 毛細血管擴張?zhí)?深潰瘍面 以及十二指腸 腸壁很薄 易穿孔 凝血障礙患者 如服用阿司匹林等 如懷疑腫瘤的病灶 盡量提高陽性率 在胃體內 胃竇大彎側處于最高點 活檢時我們由低到高逐點取 如 胃角潰瘍按1 2 3 4逐點取 假如在先取4位置后 4位置出血 血液覆蓋潰瘍面 影響接下來的活檢 取 交界處 活檢 如取潰瘍面易導致出血及取到組織為壞死物 退境 由胃竇退出至胃體的過程 視野經常會被胃角擋住 需要大旋鈕down 即向下調方向 將視野放在中央 邊退邊觀察四壁 皺襞之間也可能藏有病變 充氣充分打開胃體皺襞 可以清楚觀察但會增加病人不適 觀察完胃體退入食管前將胃體氣體吸出 以免引起患者不適 不當的過量注氣 氣體進入小腸 引起患者長時間的腹脹不適 特別留意觀察賁門口 食管上端這些進境時不易觀察到的部位食管上段黏膜檫傷 尤其是咽喉部的損傷 初學者經常會遇到 予適當處理 完成一例胃鏡檢查后 仍需要盡可能早的熟練大小旋鈕的使用 方向的調節(jié) 我們可以在空閑的時候借來胃鏡接上主機進行練習 總結 體會 請教老師 改進 特殊病例 1 克羅恩病伴十二指腸降部狹窄 潰瘍 球部見數個火山口樣潰瘍 降部腸腔狹窄 假息肉形成以及卵石征 可選用內鏡下放置支架治療 克羅恩病在整個胃腸道的任何部位均可發(fā)生 但好發(fā)于末端回腸和右半結腸 以腹痛 腹瀉 腸梗阻為主要癥狀 且有發(fā)熱 營養(yǎng)障礙等腸外表現 病程多遷延 常有反復 不易根治 病因尚未明 可能為多種致病因素的綜合作用 與免疫異常 感染和遺傳因素似較有關40 以上病例有程度不等的腸梗阻 且可反復發(fā)生 2 降部憩室 降部巨大憩室形成 消化道憩室是胃腸道壁局部向外膨出形成囊狀的突出 可以發(fā)生于胃腸道的任何部位 其中以十二指腸降部最為多見 其次為食管和小腸 根據憩室壁的結構不同 分為真性和假性兩種 真性憩室為胃腸壁的粘膜 肌層和漿膜均膨出 而假性憩室只有粘膜和漿膜膨出 3 胃底間質瘤 胃底巨大間質瘤 表面潰瘍形成 胃腸間質瘤的定義為主要發(fā)生于消化管道含有梭形細胞 非普通型上皮樣細胞或含有兩種細胞并顯示CD117活性的間葉細胞瘤 醫(yī)治的方法 首選是手術切除 切除后 腫瘤復發(fā)的幾率非常大 長的也快 這種腫瘤對放 化療均不敏感 4 賁門口占位 Ca 伴梗阻胃體增生性質待定 Ca 淋巴瘤 皮革胃 賁門口隆起浸潤性病灶 賁門狹窄 內鏡通過困難 胃底黏膜粗糙 顆粒感 糜爛 胃體四壁僵硬 卵石樣增生 質硬 病理示低級別上皮內腫瘤 醋酸染色 黏膜粗糙不平 顆粒樣增生 醋酸染色后 對比明顯 5 蛔蟲鉆入十二指腸乳頭 圈套器取出 該病例取自網絡 網友意見 一般活體的蛔蟲 一部分在膽道的 不建議用圈套器之類的硬拉 萬一 斷了 處理就比較麻煩 我個人建議 先給患者喝50毫升的米醋 使蟲體自動退出膽道 再用圈套器取出比較安全 或者 當蟲體不在蠕動的時候 才采取取出比較合理 一是避免損傷乳頭及膽道 二是避免斷后 殘端在膽道引起炎癥 至于 什么時候取 可以在B超的監(jiān)控下 看它的活動度 6 西瓜胃 胃竇毛細血管擴張癥 患者主要癥狀 反復黑便 進行性貧血 可用氬離子凝固術治療胃竇毛細血管擴張癥 胃竇血管擴張癥 1984年由Jabbari首次報道 內鏡表現為擴張的血管呈紅色條紋狀沿黏膜皺襞頂部向幽門集中 即條狀胃竇血管擴張因其外觀類似西瓜皮上的條紋 故也稱西瓜胃 同年 Lee等報道了點狀胃竇血管擴張內鏡表現為擴張的血管是大小一致的紅點 彌漫性分布于胃竇部 臨床主要表現為長期消化道隱性出血 大便潛血試驗持續(xù)陽性 失血量多者每天可達100 200ml 可伴有黑便和嘔血 病程可長達數年至數十年 由于長期