鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)審核表.doc_第1頁(yè)
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鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月 日竹山縣衛(wèi)生局監(jiān)制填 表 說(shuō) 明1本表供取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書5年有效期滿后再申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要求端正、清楚。3封面、表12由申請(qǐng)人填寫，表3由有關(guān)部門填寫，封面的新鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。6如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別相片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)專業(yè)家庭地址身份證號(hào)碼身體和健康狀況現(xiàn)從業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址擬從業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址上次注冊(cè)時(shí)間、審批機(jī)構(gòu)及證書編號(hào)何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱和培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)考核結(jié)果個(gè) 人 工 作 簡(jiǎn) 歷時(shí)間單位從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人（簽字）： 年 月 日考試和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間 及考核結(jié)果） （印章）負(fù)責(zé)人： 年月日擬從業(yè)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意 見(jiàn) （印章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬從業(yè)的村醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在村 委會(huì)意見(jiàn)（印章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見(jiàn)（印章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日行政審批服務(wù)股審查意 見(jiàn)（印章）負(fù)責(zé)人： 年月 日行政審批首席代表審

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