外科護(hù)理病歷范文.doc

外科護(hù)理病歷林某，男性，18歲，高三學(xué)生。 咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。 2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒VI號(hào)）膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時(shí)也減少。約1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高（160/100mmHg),尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+。為進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來(lái)，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。 既往體健，無(wú)遺傳性及感染性疾病史，無(wú)疫水接觸史，父母均健康。 生活習(xí)慣與自理程度：無(wú)煙酒是好，生活能自理。 心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。 身體評(píng)估：T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無(wú)皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見(jiàn)異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無(wú)膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動(dòng)好。無(wú)關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出病理反射。余無(wú)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：RBC滿視野/HP，蛋白質(zhì)+；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽(yáng)性。 心電圖：正常。 胸片：正常。 入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。 治療過(guò)程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬(wàn)U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對(duì)癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)：BBC23/HP,蛋白質(zhì)陰性，抗O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;腎功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院門(mén)診隨訪。 【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】 (一）恐懼 與肉眼血尿，對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。 1 診斷依據(jù) (1)主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后。 (2)客觀資料：肉眼血尿。 2 預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。 （二）排尿異常 與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。 1診斷依據(jù) （1）主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。 （2)客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿視野。 2 預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。 （三) 體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)率降低，鈉潴留增多有關(guān)。 1診斷依據(jù) （1）主觀資料;主訴尿量減少。 （2）客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。 2 預(yù)期目標(biāo)病人 周內(nèi)水腫消退。 (四）頭痛 與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。 1診斷依據(jù) (1）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。 (2)客觀資料: 血壓160/100mmHg 2 預(yù)期目標(biāo) 病人 天血壓控制在正常范圍。 （五）疼痛 咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。 1 診斷依據(jù) （1）主觀資料：病人主訴咽痛2周。 （2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng) 溶血性鏈球菌。 2 預(yù)期目標(biāo) 病人 天內(nèi)咽部炎癥消失。 【護(hù)理計(jì)劃表】 護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估恐懼1. 鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的原因和心里感受； 2. 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護(hù)士； 3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素及治療方法預(yù)防措施，急性期一定要徹底治愈； 4. 觀察病人的人情緒反應(yīng)了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境 使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢 消除顧慮，正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療排尿異常1 臥床休息 2 密切觀察生命體征 3 保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖 4 鼓勵(lì)病人多飲水 5 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 6 觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化及時(shí)解決病人的心理問(wèn)題 減少活動(dòng)，避免血尿加重 預(yù)防可能出現(xiàn)的病情變化 感冒可能秀發(fā)疾病加重 促進(jìn)排泄，避免出血引起血塊堵塞尿道 預(yù)防泌尿感染 及時(shí)掌握病情的發(fā)展1周后恐懼消除 休息良好 體溫，脈搏正常 泌尿通暢 1周后尿檢接近正常氣體交換受損1 觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?2 持續(xù)低流量吸氧 3 臥床休息 4 協(xié)助翻身，觀察體位改變對(duì)呼吸的影響 5 協(xié)助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽了解通氣/血流改變程度，避免合并癥 改善吸氧，改善呼吸 減少耗能 有利于通氣/血流改善， 維持氣道通暢，增加換氣量 入院后動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芫S持在正常范圍維持氣道通暢缺氧糾正體液過(guò)多1指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食（23g/2限制進(jìn)水量3 準(zhǔn)確記錄出入量4遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑減少鈉的攝入減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的情況1周后水腫消退頭痛1 臥床休息 2 監(jiān)測(cè)血壓變化，每1/4H并記錄3 予低鹽飲食 4 遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用由于水鈉潴留，腎素分泌增加導(dǎo)致血壓升高 若血壓下降過(guò)快，會(huì)出現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀 5天血壓平穩(wěn) 無(wú)體位性低血壓咽痛1按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注意觀察藥物療效 2 給予高熱量，高蛋白，高維生素，清淡的半流飲食 3 口腔護(hù)理每日1次，飯后漱口 4 測(cè)體溫1/4H 消炎，預(yù)防感染加重 保證每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好轉(zhuǎn)情況3天