甲狀腺功能亢進(jìn)癥.ppt

第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第九章 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Hyperthyroidism 1 了解本病的病因 分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制 2 掌握甲亢的臨床表現(xiàn) 包括特殊臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 藥物治療原則 3 了解掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則4 了解放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證 并發(fā)癥 講授目的和要求 概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 講授主要內(nèi)容 概述 甲亢 hyperthyroidism 廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和 或釋放過(guò)多的甲狀腺激素 thyroidhormone TH 而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征 其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn) 即Graves病 GD 最為常見(jiàn) 正常甲狀腺解剖示意圖 甲狀腺 氣管 甲狀腺的位置 甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面 甲狀軟骨 甲狀腺毒癥 thyrotoxicosis 組織暴露于過(guò)多的甲狀腺激素條件下產(chǎn)生的高代謝綜合征機(jī)制 甲狀腺合成 分泌的甲狀腺激素過(guò)多 甲亢 或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多 甲狀腺炎 或其他原因 如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 hyperthyroidism 狹義上指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素 釋放到血液 產(chǎn)生甲狀腺毒癥 甲狀腺毒癥病因 一 甲狀腺功能亢進(jìn)性甲亢1 彌漫性毒性甲狀腺腫 toxicdiffusegoiter Gravesdisease Basedowdisease 2 橋本甲狀腺毒癥 Hashitoxicosis 3 新生兒甲亢 neonatalhyperthyroidism 4 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 toxicmultinodulargoiter 5 甲狀腺自主高功能腺瘤 Plummerdisease toxicadenoma 6 濾泡狀甲狀腺癌 Follicularthyroidcancer 7 碘甲亢 IIH 8 HCG相關(guān)甲亢 絨毛膜癌 葡萄胎 9 垂體性甲亢 腺瘤或TSH細(xì)胞增生 甲狀腺吸碘131率升高 二 非甲狀腺功能亢進(jìn)型1 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎2 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥4 產(chǎn)后甲狀腺炎5 外源甲狀腺激素替代6 異位甲狀腺激素產(chǎn)生 如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織 吸碘率降低 在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢 Gravesdisease 最常見(jiàn) 占甲亢的80 95 Graves病 GD 的發(fā)病機(jī)制 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)有 1 甲狀腺毒癥2 彌漫性甲狀腺腫 toxicdiffusegoiter 3 Graves眼病 Gravesophthalmopathy 4 脛前黏液性水腫 localisedmyxedema 和指端粗厚 aropachy 一 自身免疫甲狀腺內(nèi)有TSH受體 TSHR 特異性的T細(xì)胞浸潤(rùn) 活化后釋放細(xì)胞因子 其中IL 10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體 TRAb IgG1型 也叫TBII TSH bindinginhibitoryimmunoglobulin TRAb有2種 classificationbybiologiceffects 1 TSAb TSHR stimulatingantibody2 TSBAb TSHR stimulatingblockingantibody Graves病 GD 的發(fā)病機(jī)制 GD免疫異常發(fā)生機(jī)制 1 免疫耐受異常 自身反應(yīng)的T細(xì)胞攻擊甲狀腺組織2 甲狀腺細(xì)胞表面的免疫相關(guān)蛋白 HLA DR B7 ICAM 1 異常表達(dá) 使其成為抗原呈遞細(xì)胞 APC 誘發(fā)加重針對(duì)甲狀腺的自身免疫反應(yīng)3 遺傳決定的抑制性T細(xì)胞功能缺陷 輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能增強(qiáng) GD是Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng) 二 環(huán)境因素 1 感染 Yersiniaenterocolitica 2 應(yīng)急 誘發(fā)自身免疫反應(yīng) 3 性激素 女性多見(jiàn) 三 遺傳傾向是一種多基因的復(fù)雜遺傳病 與HLA相關(guān)單卵雙生子的共顯率30 76 病理 1 甲狀腺 甲狀腺?gòu)浡阅[大 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)2 Graves眼病 GO 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 眼外肌肉腫脹 脂肪細(xì)胞浸潤(rùn) 纖維組織增生 糖胺聚糖沉積3 脛前黏液性水腫 纖維組織增生 糖胺聚糖沉積 臨床表現(xiàn) 一 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 甲狀腺激素分泌過(guò)多 1 高代謝癥狀群 產(chǎn)熱和散熱增多 蛋白質(zhì) 脂肪和碳水化合物分解加速2 神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3 心血管系統(tǒng) 心動(dòng)過(guò)速 房性心律失常 房顫 脈壓增大 心臟病4 消化系統(tǒng) 胃腸蠕動(dòng)增快 肝功能異常5 肌肉骨骼系統(tǒng) 周期性麻痹 急慢性甲亢肌病 骨質(zhì)疏松6 其他 生殖 血液 二 甲狀腺腫 彌漫性 質(zhì)軟 無(wú)壓痛 動(dòng)脈雜音 彌漫性甲狀腺腫 甲狀腺左葉 右葉和峽部彌漫性腫大 三 突眼 25 50 包括 1 非浸潤(rùn)性 單純性 良性突眼 1 上瞼攣縮 2 上瞼遲滯 vonGraefer征 3 瞬目減少 Stellwag征 4 雙眼向上看時(shí) 前額皮膚不能皺起 Joffroy征 5 輻輳不良 Mobius征 6 一般突眼度 18mm 單純性突眼 1 甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出 上瞼攣縮 甲亢患者單純性突眼 同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大 單純性突眼 2 2 浸潤(rùn)性 惡性突眼 是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) 可單側(cè)突眼 和甲亢的發(fā)生不同步 也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病 眼局部癥狀和體征明顯 需要免疫抑制治療 浸潤(rùn)性突眼 1 眼球突出 球結(jié)膜充血水腫 眼瞼腫脹 球結(jié)膜充血水腫 角膜潰瘍 浸潤(rùn)性突眼 2 四 其他表現(xiàn)1 局限性黏液性水腫 脛前黏液性水腫 見(jiàn)于Graves病 病因不明好發(fā)于脛前區(qū) 亦可見(jiàn)于足背 趾 踝局部皮膚增厚 突出表面無(wú)壓痛 淡紅色或淡紫色毛孔粗 內(nèi)陷明顯 壓之無(wú)凹陷切跡2 指端粗厚 脛前黏液性水腫 1 脛前黏液性水腫 2 脛前黏液性水腫 3 杵狀指 Graves病有指端皮下組織增厚 還可有手指骨膜增生 特殊的臨床表現(xiàn)和類(lèi)型 1 甲狀腺危象 thyroidcrisis 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征 機(jī)制 1 血液中甲狀腺激素 FT3 FT4 急劇增高 2 應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高 誘因 感染 手術(shù) 創(chuàng)傷 放射性碘治療等 臨床表現(xiàn) 1 高熱 體溫超過(guò)39 大汗 2 心動(dòng)過(guò)速 心率超過(guò)160次 分 房顫 房撲 3 神志障礙 躁動(dòng) 昏迷 4 惡心 嘔吐 腹瀉 偶有黃疸 5 循環(huán)衰竭休克 6 心衰 肺水腫 2 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病由于甲亢長(zhǎng)時(shí)間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥 特點(diǎn)為 1 心律失常 房顫最常見(jiàn) 10 甲亢發(fā)生房顫 2 心臟擴(kuò)大 心房和心室均可擴(kuò)大 3 心力衰竭 右心衰或者全心衰 4 甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn) 我科49例臨床診斷為甲亢性心臟病患者的資料 1 年齡44 9 13 2歲 16 71歲 男女比例為1 1 25 24 2 病程中位數(shù)6年 0 5 30年 約一半患者甲亢治療未超過(guò)6月3 心臟方面表現(xiàn)有 房性心律失常 以房顫最多 占67 4 33 49 心臟擴(kuò)大77 6 38 49 多瓣膜返流46 9 33 49 心衰59 2 29 49 且心衰隨年齡和甲亢病程的增加而增加 3 淡漠型甲亢 1 多見(jiàn)于老年患者 2 高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯 3 消瘦 腹瀉 4 房顫 易患甲亢心臟病 5 表情淡漠 4 T3和T4型甲亢T3型甲亢 T3升高 T4正常 TSH降低 見(jiàn)于缺碘地區(qū)和老年患者 病因可為GD 毒性結(jié)節(jié)和腺瘤 T4型甲亢 T4升高 T3正常 TSH降低 見(jiàn)于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者5 亞臨床型甲亢多見(jiàn)于疾病的早期和恢復(fù)期間 T4正常 T3正常 TSH降低 6 脛前黏液性水腫 pretibialmyxedema 1 為GD相關(guān)自身免疫性病變?cè)谄つw部位的表現(xiàn) 2 皮膚增厚 粗 結(jié)節(jié) 汗毛增生 皮損融合 似橡皮腿 參見(jiàn)臨床表現(xiàn) 四 其他表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一 基礎(chǔ)代謝率二 實(shí)驗(yàn)室檢查三 影像學(xué) 一 基礎(chǔ)代謝率 BMR 方法 禁食12小時(shí) 睡眠8小時(shí)后清晨空腹靜臥測(cè)脈率 血壓BMR 脈率 脈壓 111BMR 0 75 脈率 0 74 脈壓 72正常范圍 10 15 輕型 15 30 中型 31 60 重型 61 注意事項(xiàng) 除外其他高代謝因素 一 血清總甲狀腺素 TT4 總?cè)饧谞钕僭彼?TT3 TT4TT3FT4FT3rT3二 TRH興奮試驗(yàn) TSH無(wú)升高三 血清TSH TSAb測(cè)定 TSH降低 TSAb升高四 其他檢查 二 實(shí)驗(yàn)室檢查 直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1 TT4 FT42 TT3 FT3綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1 131I攝取率2 甲狀腺SPECT 反映垂體 甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo) 1 TSH測(cè)定2 TRH興奮試驗(yàn)3 T3抑制試驗(yàn) 下丘腦 垂體 甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖 TRH thyrotropinreleasinghormone促甲狀腺素釋放激素TSH thyroidstimulatinghormone 促甲狀腺素 刺激 抑制 下丘腦 垂體 甲狀腺 甲狀腺激素 TRH興奮實(shí)驗(yàn) 鑒別甲亢 TSH mU L 時(shí)間 30 60 90 120min 正常 甲亢 靜脈推注人工合成的TRH500 g前 后15 30 60 90和120分鐘分別測(cè)定TSH 血中TSH在30min可達(dá)高峰 常比基礎(chǔ)值升高2倍 較注射前約增加29 5 12 2mU L 注射TRH2 4小時(shí)后 血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平 131I攝取率 24小時(shí) 3小時(shí) 吸碘率 正常 甲亢 測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率 試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I Nal74 185kBq 2 5uCi 后3 24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù) 與標(biāo)準(zhǔn)源比較 求出相對(duì)百分比 吸碘率 甲狀腺吸131I率 正常值為3小時(shí)5 25 24小時(shí)為15 45 高峰在24小時(shí)出現(xiàn)甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限 攝131 速度加快 部分患者高峰可前移至3小時(shí) 此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90 但沒(méi)有觀察療效的意義 T3抑制試驗(yàn) 口服甲狀腺素片60mg tid 14d或T320 g tid 6d 前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘率 計(jì)算抑制率抑制率 第一次24h攝131I率 第二次24h攝131I率 第一次24h攝131I率 100 三 影像學(xué) 核素掃描 SPECT 甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT MRI 二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺 甲狀腺超聲 1 甲狀腺超聲 2 CDFI顯示甲狀腺內(nèi) 火焰樣 血流 甲狀腺CT 氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺 診斷標(biāo)準(zhǔn) 一 功能診斷1 確定甲狀腺毒癥 thyrotoxicosis 1 高代謝臨床表現(xiàn) 2 甲狀腺激素水平增高的依據(jù)TT4 FT4 或TT3 FT3 增高及TSH降低 必須測(cè)定 2 反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常 多用于病因鑒別診斷 TRH興奮試驗(yàn) 已經(jīng)被高敏感的TSH測(cè)定所替代 T3抑制試驗(yàn) 二 病因診斷GD的診斷 甲狀腺?gòu)浡阅[大 浸潤(rùn)性突眼 脛前黏液性水腫 指端粗厚 TRAb TSAb 診斷和鑒別診斷 其他甲亢非甲亢 單純甲狀腺腫 更年期 單側(cè)凸眼 糖尿病 抑郁癥 心血管疾病 結(jié)核 慢性結(jié)腸炎 癌癥 家族性周期性麻痹及重癥肌無(wú)力等 一 一般治療 飲食 營(yíng)養(yǎng) 休息 禁用高碘食物或藥物 二 甲亢的治療 藥物 放射性碘和手術(shù)治療1 抗甲狀腺藥物治療 1 硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)藥理 通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶抑制甲狀腺素合成用途 主要治療 輔助治療主要藥物 甲硫咪唑 methimazole MM 丙基硫氧嘧啶 PTU 療程 1 2年 治療 適應(yīng)證 病情輕 甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下 孕婦 年邁體弱或合并嚴(yán)重心 肝 腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備 或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療 評(píng)價(jià) 應(yīng)用最廣 療效肯定 一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退 但僅能獲得40 60 治愈率 且療程較長(zhǎng) 需1 2年或更長(zhǎng) 停藥后復(fù)發(fā)率較高 藥物的副作用時(shí)有發(fā)生 給藥方式 逐漸減量方式 back titrationregimen 控制期 減量期 維持期不良反應(yīng) 前3月多見(jiàn) 嚴(yán)重的 必須停藥 粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎 黃疸 一般的 對(duì)癥處理 皮疹白細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解 停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者 主要在第1年 3年后則明顯減少停藥前除臨床表現(xiàn)及T3 T4 rT3和TSH正常外 如T3抑制試驗(yàn)和TRH興奮試驗(yàn)正常 血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者復(fù)發(fā)的可能性較小 2 碘作用機(jī)制抑制T4的釋放抑制T4的合成 Wolff Chaikoffeffect 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化適應(yīng)證甲狀腺危象手術(shù)前準(zhǔn)備甲亢患者應(yīng)低碘飲食 否則甲亢不易控制 3 受體阻滯劑改善交感神經(jīng)興奮性增高的癥狀與碘劑等合用于術(shù)前準(zhǔn)備131I治療前后及甲狀腺危象哮喘 喘息型支氣管炎患者禁用心衰患者慎用 2 放射性131I治療原理適應(yīng)證 1 中度甲亢 年齡在25歲以上的患者 2 對(duì)抗甲狀腺藥有過(guò)敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用 或長(zhǎng)期治療無(wú)效 或治療后復(fù)發(fā)者 3 不宜手術(shù) 或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者 禁忌證 1 妊娠 哺乳期婦女 131I可進(jìn)入胎盤(pán)和乳汁 2 年齡在25歲以下者 3 有嚴(yán)重心 肝 腎等功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者 4 白細(xì)胞在3 109 L以下或中性粒細(xì)胞低于1 5 109 L者 5 重癥浸潤(rùn)性突眼癥 6 甲狀腺危象 劑量及療效劑量根據(jù)甲狀腺估計(jì)重量及最高攝131I率推算病情較重者特別是合并甲亢性心臟病伴心衰者先用抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月 待癥狀減輕后 停藥3 5d 然后服131I治療后2 4周癥狀減輕 甲狀腺縮小 體重增加 3 4個(gè)月后60 以上可治愈 如半年后仍末緩解可進(jìn)行第2次治療 并發(fā)癥 1 放射性甲