重癥感染：CRRT策略.ppt

重癥感染的CRRT策略 目錄 重癥感染與AKI重癥感染實施CRRT理論基礎(chǔ)重癥感染時CRRT策略起始時間模式選擇治療劑量膜材選擇小結(jié) 重癥感染與AKI 4 6 的ICU患者因AKI需要實施RRT ICU中 AKI的首要病因是sepsis TheBestKidney BeginningandEndingSupportiveTherapy 23國家 53家單位 入選29629例患者 需要實施RRT的AKI發(fā)病率4 ICU中47 5 AKI因sepsis所致 AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70 2 和51 8 UchinoS JAMA2005 294 813 818 抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn) 病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài) 血液凈化通過消除峰濃度 回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況 SIRS臨床發(fā)病過程 峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說 RoncoC提出 免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍 免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍 抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn) 病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài) 血液凈化通過消除峰濃度 回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況 峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說 不同區(qū)間介質(zhì)主動轉(zhuǎn)運假說 ThomasRimmele Anesthesiology 2012 6 116 1377 1387 HonorePMetal BloodPurif2009 28 135 147 不僅去除介質(zhì)還可促進(jìn)介質(zhì)轉(zhuǎn)運 主動轉(zhuǎn)運證據(jù) 肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng) 在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì) 其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì) RRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運 重癥感染時CRRT策略 起始時間模式選擇治療劑量膜材選擇 何時開始 早晚如何界定根據(jù)肌酐水平根據(jù)BUN水平根據(jù)入院后時間根據(jù)AKI分期 以需要使用血管活性藥物為0點 距開始RRT時間 2天為早期 2天為晚期組 兩組28天生存率比較 P 0 038 JournalofCriticalCare 2012 27 743 e9 e18 A 以出現(xiàn)SIRS為0點 24h為早期 24h為晚期 對28天病死率的影響P 0 048B 按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分類 28天病死率沒有差異 P 0 822 SHOCK 2012 38 1 30 36 13 TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure AMeta analysis SeabraVFetal AmJKidneyDis2008 52 272 84 Effectonrenalrecovery 14 TimingofRenalReplacementTherapyInitiationinAcuteRenalFailure AMeta analysis SeabraVFetal AmJKidneyDis2008 52 272 84 Effectonmortality 合并AKI的sepsis 對于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度 無尿和液體過負(fù)荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度 其他臟器損傷類型和數(shù)量 而不是基于血肌酐或尿素氮 嚴(yán)重感染何時開始RRT 對于發(fā)生AKI且進(jìn)展迅速的sepsis 建議盡早開始RRT比較一致的意見 KDIGO2級開始RRT對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRT CritCare 2010 14 6 R221 CritCareMed 2009Mar 37 3 803 10 治療模式 間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過 血液凈化的三種模式 ThomasRimmele Anesthesiology 2012 6 116 1377 1387 SoluteClassesbyMolecularWeight Daltons InflammatoryMediators 1 200 50 000 small middle large ManuelE H TraumaAcuteCareSurg 2012 73 855 860 15只內(nèi)毒素模型狗 分為三組 一組不干預(yù)作為對照組 一組實施透析6h 100ml kg h 一組實施血液濾過6h 100ml kg h 比較三組生存時間和炎癥介質(zhì)水平結(jié)果 6小時對照組均死亡 透析組和血濾組均存活 血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組 RRT 選擇透析還是濾過 大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性 可以通過對流清除大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量 對流可以清除 即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用 Todate nosuperiorityofonemethodovertheotherhasbeendemonstratedintermsofimprovedoutcome exceptforsomesmallstudiesthathavereportedbetterperformanceoflargeporemembranes 盡管濾過可能清除炎癥介質(zhì) 但目前尚沒有確切證據(jù)支持濾過優(yōu)于透析 RRT ContinuousorIntermittent 大樣本的BESTkidney和DO RE MI研究 兩者對預(yù)后并沒有差別但超過80 的患者選擇的CRRTBESTkidney研究 CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過IRRT 0 2 4 6 8 1 0 20 40 60 80 100 days Recoveryfromdialysisdependence 在KDIGO指南上兩者證據(jù)級別相同在2012膿毒癥診治指南上級別相同 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者 持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復(fù) SHARFinvestigatorsNephrolDialTransplant 2009Feb 24 2 512 8 RRT ContinuousorIntermittent 劑量 高劑量還是低劑量 RoncoC Lancet 2000 355 26 30 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Group1 n 146 Uf 20ml h Kg Group2 n 139 Uf 35ml h Kg Group3 n 140 Uf 45ml h Kg 41 57 58 p 0 001 pn s p 0 001 Survival RoncoC Lancet 2000 355 26 30 治療量至少要達(dá)到35ml kg h對于sepsis的ARF患者 治療量越大 生存率越高 無論CRRT還是IRRT 高劑量或高強(qiáng)度并不能提高生存率 但可以減少生存者ICU時間以及機(jī)械通氣時間 CriticalCare2009 13 R57 doi 10 1186 cc7784 RENALTrial IntensityofContinuousRenal ReplacementTherapyinCriticallyIllPatients大樣本 多中心 隨機(jī) 對照研究 N Engl J Med2009 208 359 比較25ml kg h與40ml kg h的治療量對ICU中AKI患者預(yù)后的影響 KaplanMeiergraphofsurvivaltimefromrandomisationtoday90 TheRENALStudy MortalityOutcomesinRENAL N Engl J Med2009 208 359 HVHF 2002 Theacutedialysisqualityinitiativeworkgroup界定的HVHF為 35ml kg h2012 Honore等提出 將 50ml kg h 每天24小時 或采用脈沖式 即每天4 8小時 每小時100 200ml kg h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準(zhǔn)確 達(dá)到目標(biāo)劑量80 的不多 HVHF 血管通路 應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈 管徑14F血流量 250 300ml min以上置換液 碳酸鹽 前后稀釋比為1 3 2 3濾器 膜面積1 7 2 1m2 超濾系數(shù)30 40ml h mmHg 單中心 小樣本研究 大多數(shù)研究顯示 高容量RRT能改善sepsis預(yù)后 150patientswithSepticShockandAcuteKidneyInjuryRandomizationwithin24hoursofICUadmission Earlysepticshock 96hoursat96hoursat35ml kg hour70ml kg hourMortalityrateat28days60days90days Anydoseofvasopressors Noradrenaline Or 5 g kg mofDopamine Oliguria 0 5ml kg hcreatinineX2RIFLEInjury hIghVOlumeinIntensivecaRE Beginingof2009 140patientsincluded StudyTerminatedMortalityatDay28 39 MortalityatDay90 52 ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA SAPSII LOD68 TheIVOIREStudy hIghVOlumeinIntensivecaRE Sepsis和AKI 劑量不同 ThomasRimmele Anesthesiology 2012 6 116 1377 1387 著眼于AKI 超過20 25ml kg h并沒有益處 為了達(dá)到該目標(biāo)劑量 有必要將處方劑量設(shè)定為25 30ml kg h著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng) 考慮高容量血液濾過 目前沒有證據(jù)支持HVHF可降低病死率AmericanThoracicSociety EuropeanRespiratorySociety EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine SocietyofCriticalCareMedicine不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結(jié)果公布之前 sepsis仍以35ml kg h為宜 膜材選擇 高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內(nèi)毒素和細(xì)胞因子吸附柱 膜孔直徑的變化 膜內(nèi)壁表面電子顯微照片 0 01 m 0 02 m 0 09 m highflux highcut off proteinseparationmembrane plasmaseparationmembrane 0 30 m Rimmel andKellumCriticalCare2011 15 205 HCO膜增加對炎癥介質(zhì)的通透性 MolecularWeight Da StandardHighFlux HighCut Off HF UF 1L h t 2h ICM 2002 28 651 655 HICOSS HighCut OffSepsisStudy 多中心 高截留率和高通量濾器治療septicAKI的臨床研究 HonorePMetal 10thCongressofWFSICCM Florence2009 Studydesign 前瞻 隨機(jī) 雙盲 對照研究 高截留率 60KD 與高通量比較 120例合并AKI的sepsis 5天CVVHD治療 隨訪28天 主要指標(biāo) 高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類藥物需求量次要指標(biāo) 安全性以及臨床有無改善 白蛋白水平 SOFA評分 HICOSSStudyResults Day28 HCOversusstandardhighflux High Flux HCO HonorePMetal 10thCongressofWFSICCM Florence2009 去甲腎上腺素用量 10 0 9vs11 3 9 機(jī)械通氣時間 13 9 11vs16 1 11 RRT需要時間 9 1 8vs9 5 8 ICU住院時間 19 12vs19 11 天28天病死率 33 vs31 兩組蛋白水平相似 高非選擇性吸附膜 聚丙烯晴膜 PMMA AN69ST膜吸附細(xì)胞因子 還能吸附大量抗生素和乳酸吸附高遷移率族蛋白 一種30KD 在LPS刺激后由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的上游介質(zhì) 可以刺激產(chǎn)生多種細(xì)胞因子 HCO無法清除該因子 不僅吸附大分子介質(zhì) 而且吸附量大膜面積大1 5m2以上 且多重結(jié)構(gòu) 24h達(dá)飽和效應(yīng) Fig 2 ChangesinbloodlevelsofcytokineswithCHDFwithacytokine adsorbinghemofilter PMMA HiroyukiHirasawa BloodPurif2012 34 164 170 高非選擇性吸附膜可顯著降低病死率 HiroyukiHirasawa BloodPurif2012 34 164 170 這種具有強(qiáng)大非選擇性吸附性能的濾器 將CRRT從單純的腎替代技術(shù)發(fā)展成為嚴(yán)重感染的重要治療手段 代表著今后的發(fā)展方向 高選擇性吸附膜 內(nèi)毒素吸附如Toraymyxin Toray 和Oxiris 金寶 特異性免疫吸附如Prosorba 費森尤斯 僅供血液灌流使用的CytoSorb DHP Lixelle 多粘菌素等 表面積極大 8500m2 而用