呼 吸 機(jī) 的 撤 離 及 困 難 脫 機(jī) 的 對(duì) 策.doc

呼 吸 機(jī) 的 撤 離 及 困 難 脫 機(jī) 的 對(duì) 策廣州市第一人民醫(yī)院 中心ICU 陳裕勝一、呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的撤離是指行機(jī)械通氣患者在原發(fā)病得到控制，通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過(guò)程(簡(jiǎn)稱撤機(jī))。機(jī)械通氣的撤離過(guò)程是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，過(guò)早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。1 、積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件一旦病人上機(jī)，除了有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因外，還應(yīng)從保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后負(fù)荷等多個(gè)環(huán)節(jié)創(chuàng)造條件，積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件。（1）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤離機(jī)械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機(jī)問(wèn)題。（2）促進(jìn)、改善患者呼吸泵的功能。a、 保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力。撤機(jī)前應(yīng)使患者有良好的睡眠，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致腦病。b、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素。b.1 長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供應(yīng)不足，肌力下降并會(huì)導(dǎo)致呼吸肌萎縮,使呼吸肌難于適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加。在機(jī)械通氣中積極、適量地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，將對(duì)保持呼吸肌功能有極大幫助。b.2 長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者亦常合并呼吸肌的廢用性萎縮。在病情允許并注意避免呼吸肌疲勞的前提下,及早改用部分通氣支持,加一部分呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮。b.3 低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功能,需積極糾正。b.4 維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力是撤機(jī)的重要前提條件。一般認(rèn)為撤機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍并保持穩(wěn)定,無(wú)心律失常,外周灌注良好,血紅蛋白含量不宜低于100g/L。b.5 低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降,需根據(jù)患者的背景疾病情況將其維持在一個(gè)可以耐受的范圍內(nèi)。（3 ）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗。a、 減小呼吸阻力a.1 減小患者氣道阻力。a.2 減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：小口徑氣管插管會(huì)明顯增加氣流阻力，需盡可能采用大口徑導(dǎo)管；呼吸機(jī)管道過(guò)細(xì)或過(guò)長(zhǎng)及某類型的濕化器對(duì)氣道阻力有較大影響，需盡量調(diào)換；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過(guò)低將增加吸氣做功；有條件采用流量觸發(fā)型或有2功能的呼吸機(jī),有助于減少患者呼吸功耗。a.3 減小內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。PEEPi的存在會(huì)引起吸氣功耗增加。減小PEEPi主要方法是加用一個(gè)小于PEEPi水平的PEEP，可以起到降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞的作用。另一種減小PEEPi的方法為改善通氣后使呼吸頻率降低，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而起到降低PEEPi的作用。b、 減少呼吸前負(fù)荷b.1 發(fā)熱、感染中毒、代謝性酸中毒會(huì)明顯增加氧耗和二氧化碳產(chǎn)生量,使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前應(yīng)努力糾正。b.2 避免熱量攝入過(guò)多,減少營(yíng)養(yǎng)成分中碳水化合物比例,適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例，以降低二氧化碳產(chǎn)生量，減小呼吸負(fù)荷。(4) 幫助患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，取得患者的配合。2 撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握(1) 呼吸泵功能判定：下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可基本滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī):最大吸氣負(fù)壓2030cmH2O；肺活量1015ml/kg；潮氣量35ml/kg(理想體重)；靜息分鐘通氣量10L/min，呼吸頻率2535次/分鐘；呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)(f/VT)若/80，提示易于撤機(jī)；若為80105,需謹(jǐn)慎撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī)。 呼吸頻率和呼吸形式是撤機(jī)前、中、后均需密切觀察的指標(biāo)。呼吸頻率具有對(duì)撤機(jī)耐受性的綜合評(píng)價(jià)意義；淺快呼吸指數(shù)是近年來(lái)較受提倡的指標(biāo)；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠地提示發(fā)生了呼吸肌疲勞,需延緩撤機(jī)。（2）氣體交換能力的判定： 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：撤機(jī)前PO260mmHg(FiO2200；撤機(jī)前PCO2達(dá)基本正常范圍(3050mmHg)或在患者達(dá)緩解期水平，撤機(jī)PCO2增高幅度7.30，F(xiàn)iO250mmHg。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺510ugkg-1min-1)。有自主呼吸的能力。3 、撤機(jī)的技術(shù)方法(1) 自主呼吸試(SBT)：是指運(yùn)用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過(guò)短時(shí)間(30分鐘2小時(shí))的動(dòng)態(tài)觀察,評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判斷撤機(jī)成功的可能性。目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法是3minSBT，包括3minT管試驗(yàn)和CPAP、5cmH2O PSV試驗(yàn)。3min自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30120min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功。成功者多可耐受撤機(jī)，但亦有少部分患者在成功后撤機(jī)失敗，因此試驗(yàn)結(jié)果只能為預(yù)測(cè)撤機(jī)、拔管提供參考。SBT成功的客觀指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo):(FiO20.40,SpO20.850.90；PaO25060mmHg；pH7.32；PaCO2增加10mmHg)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定(HR120140次/min且HR改變20%,收縮壓90mmHg、血壓改變2h次或更長(zhǎng))。在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中,有較好的咳嗽能力時(shí)預(yù)示可以拔管。 6、 撤機(jī)失敗的原因：機(jī)械通氣大于24h嘗試撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，常見(jiàn)的原因包括：神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的(如腦干中風(fēng)或中樞性窒息)，也可以是代謝方面的(如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài))；代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮,嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物(如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等)導(dǎo)致的肌病等；呼吸負(fù)荷增加常見(jiàn)于機(jī)體對(duì)通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如嚴(yán)重感染時(shí)通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。代謝因素：營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是影響呼吸肌功能的代謝因素。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過(guò)度使CO2產(chǎn)生過(guò)多，進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持能夠增加撤機(jī)成功率；電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈壓。心血管因素：對(duì)心功能儲(chǔ)備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機(jī)制包括：自主呼吸時(shí)代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加：膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷。心理因素：恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素。二、呼吸機(jī)依賴原因及對(duì)策1、對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴原因主要原因：呼吸肌疲勞。呼吸機(jī)依賴是病人已具備脫機(jī)指征,但脫離呼吸機(jī)后不能自行調(diào)節(jié),從而干擾并延長(zhǎng)了脫機(jī)的過(guò)程。機(jī)械通氣患者由于不能說(shuō)話等原因普遍存在著一些不良心理，如緊張、恐懼、孤獨(dú)、急躁、憂慮、抑郁、依賴、絕望等情緒給脫機(jī)帶來(lái)不利影響，如引起呼吸衰竭原因長(zhǎng)期得不到解決，會(huì)使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴；如肺部嚴(yán)重病損、功能不全基礎(chǔ)上并發(fā)嚴(yán)重肺部感染時(shí),容易使患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。呼吸肌疲勞使呼吸肌做功能力減退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸機(jī)依賴產(chǎn)生的主要原因。呼吸肌疲勞是指肌肉在負(fù)荷下活動(dòng)而導(dǎo)致其產(chǎn)生力量和(或)速度的能力下降,這種能力的下降可通過(guò)休息而恢復(fù)。與呼吸肌無(wú)力的區(qū)別在于，后者在充分休息后,肌肉產(chǎn)生力量的能力不能恢復(fù)。1.1 呼吸肌疲勞的發(fā)病機(jī)理：a、中樞疲勞：原發(fā)性呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力不足、中樞驅(qū)動(dòng)下調(diào)。b、外周疲勞：可以是神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)障礙，或由于肌肉本身的興奮收縮偶聯(lián)障礙所致。慢性阻塞性肺病(COPD)患者由于缺氧、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良及肺氣腫，普遍存在膈肌萎縮,興奮收縮偶聯(lián)障礙,導(dǎo)致低頻疲勞。c、代謝因素及能量供應(yīng)不足。缺氧、酸中毒(特別是乳酸堆積)、低鎂、低磷、低鈣血癥是常見(jiàn)的代謝因素。缺氧、pH值下降、乳酸堆積、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、糖原減少、ATP及磷酸肌酸濃度下降等都可導(dǎo)致能量供應(yīng)不足。1.2 治療：a、增強(qiáng)中樞驅(qū)動(dòng)力：因中樞疲勞因素所致者, 呼吸興奮劑是重要的治療方法。b、減輕呼吸肌負(fù)荷：降低氣道阻力、增加肺順應(yīng)性；去除增加呼吸肌作功的因素,如發(fā)熱、低氧、酸中毒、運(yùn)動(dòng)等。c、改善呼吸肌的收縮性及耐力 ：包括營(yíng)養(yǎng)支持、休息,重癥患者應(yīng)注意供給足夠的熱量,特別是蛋白質(zhì)、氨基酸的補(bǔ)充。糾正代謝紊亂因素,如低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥及高碳酸血癥等。避免：使用降低呼吸肌力的藥物。如異搏定、大環(huán)內(nèi)酯類等。d、藥物治療 很多藥物具有增強(qiáng)呼吸肌收縮力的作用。如氨茶堿、參麥注射液(人參、麥冬)、2受體興奮劑、咖啡因等。臨床上,以氨茶堿、參麥注射液較常用。e、呼吸訓(xùn)練及休息 。特殊的呼吸肌訓(xùn)練能增強(qiáng)呼吸肌的張力和耐力。方法有:呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉,如腹式呼吸、深慢呼吸、縮唇呼吸等;體外膈肌起搏。2、對(duì)策：存在呼吸肌疲勞，通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)而不能撤機(jī)患者，可采取：a、間斷撤機(jī):針對(duì)原有慢性肺功能不全，因某種原發(fā)病對(duì)肺功能損害嚴(yán)重或者是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的病人撤離機(jī)械通氣的指征和具體指標(biāo)，雖然已經(jīng)基本達(dá)到，可以采用分次或間斷撤離呼吸機(jī)的方法；或逐步降低呼吸機(jī)支持力度。b、延遲撤機(jī)：繼續(xù)尋找撤機(jī)失敗原因；改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，過(guò)一段時(shí)間后重新進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)。c、有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療。時(shí)機(jī)的選擇。3、長(zhǎng)期機(jī)械通氣(PMV)的撤機(jī)：除非有明確的不可逆疾病證據(jù)(如高位脊髓損傷或晚期肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化)，撤機(jī)失敗3個(gè)月者即為PMV。部分PMV患者通過(guò)有計(jì)劃的鍛煉仍有撤機(jī)希望，不能撤機(jī)的患者應(yīng)制定終生機(jī)械通氣方案。 PMV患者很少采用每日SBT，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機(jī)條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時(shí)，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。撤機(jī)鍛煉過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留在患者身邊，給予心理支持并避免不必要的肌肉疲勞。具體方法如下：第一種叫做順式呼吸，就是在吸氣時(shí)把腹部鼓起，呼氣時(shí)把腹部縮回；第二種叫做逆式呼吸，就是反過(guò)來(lái)，吸氣時(shí)將腹部收縮，呼氣時(shí)再把腹部鼓起。 做腹式呼吸時(shí)注