醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)章程.doc

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)章程第1章 總 則第一條 根據(jù)醫(yī)政法規(guī)和管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱委員會(huì)）。為規(guī)范委員會(huì)的各項(xiàng)管理制度，特制定本章程。 第二條 委員會(huì)是醫(yī)院管理的核心機(jī)構(gòu)之一。負(fù)責(zé)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理和全程質(zhì)量監(jiān)控，制定全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，監(jiān)督質(zhì)控措施的落實(shí)。 第三條 委員會(huì)主要職責(zé)包括：規(guī)范醫(yī)療行為，保證規(guī)章制定和崗位職責(zé)的全面落實(shí)；對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)行專門調(diào)研，制定全面干預(yù)措施。 第四條 委員會(huì)工作主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。第二章 組織架構(gòu)第五條 委員會(huì)設(shè)主任委員1人，由院長(zhǎng)擔(dān)任；副主任委員2人，由分管副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任；委員若干人，由質(zhì)控、護(hù)理、院感等職能部門及各業(yè)務(wù)科室代表?yè)?dān)任；秘書一人。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。 第六條 委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由質(zhì)控科負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，組員由質(zhì)控科成員及各業(yè)務(wù)科室代表組成。負(fù)責(zé)具體落實(shí)委員會(huì)各項(xiàng)工作及決議。第三章 工作制度第七條 委員會(huì)在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。第八條 委員會(huì)每季度開(kāi)會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。每年年終召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。 第九條 委員會(huì)的全體成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。第十條 委員會(huì)達(dá)成的決議、決定需提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論核準(zhǔn)后，方可生效。第四章 部門職責(zé) 第十一條 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) 1、負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。 2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。 3、負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。 4、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。 5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。 6、負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的院內(nèi)處理意見(jiàn)。 7、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。 8、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。 9、定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。 第十二條 醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。定期抽查各科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，以書面的形式上報(bào)質(zhì)量管理委員會(huì)或分管院長(zhǎng)。 2、組織疑難病例、重大或罕見(jiàn)疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。 3、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。 4、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。 5、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。第五章 檢查與獎(jiǎng)懲第十三條 診療環(huán)節(jié)檢查內(nèi)容1、急診搶救病人到院后開(kāi)始處置時(shí)間5分鐘。2、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。3、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告結(jié)果時(shí)間2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間24小時(shí)。4、新入院病人，2小時(shí)內(nèi)醫(yī)師應(yīng)完成檢診、開(kāi)醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。實(shí)行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級(jí)檢診。5、住院危重病人搶救必須爭(zhēng)分奪秒。6、落實(shí)查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時(shí)查房，專家或科主任每周查房最少1次，對(duì)診斷、治療方案要逐一審查把關(guān)。7、落實(shí)會(huì)診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度。8、落實(shí)疑難病人、搶救病人逐級(jí)上報(bào)制度。 9、落實(shí)知情告知制度。10、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。 11、實(shí)行病歷書寫實(shí)時(shí)控制。 12、處方書寫規(guī)范完整。13、調(diào)劑不出差錯(cuò)。 14、“三基考試”要合格。第十四條 檢查辦法1、各科每月進(jìn)行自查，并提供自查報(bào)告至質(zhì)量管理小組。2、質(zhì)量管理小組定期抽查，并以書面的形式上報(bào)質(zhì)量管