骨科優(yōu)勢(shì)病種診療方案(一).doc

.單純性胸腰椎骨折診療方案一、診斷 （一）疾病診斷 l.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001. 9-94)及全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學(xué)第二版（董?；?、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。 (1)有明顯外傷史。 (2)腰背部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，壓痛、后凸畸形。 (3)X線片顯示：椎體呈楔形改變。 (4)雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照外科學(xué)第5版（吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，1984年）和臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年） (1)有明顯外傷史。 (2)局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。 (3)X線片顯示：椎體呈楔形改變。 (4)雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。 （二）病期診斷 1早期：傷后2周內(nèi)。 2中期：傷后2周4周。 3后期：傷后4周以上。 （三）證候診斷 血瘀氣滯證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。 營(yíng)血不調(diào)證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，腫痛雖消而未盡，局部疼痛程度已有減輕，但活動(dòng)仍受限，舌暗紅，苔薄白，脈弦緩。 氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅(jiān)，可見腰部酸軟、四肢無(wú)力、活動(dòng)后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。 二、治療方案 （一）分期治療l.早期(1)手法整復(fù)，腰椎牽引，腰背部墊枕和腰背肌功能鍛煉。 病人入院后臥硬板床，腰背部墊枕。 同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（五點(diǎn)式功能鍛煉，患者用頭部、雙肘及雙足作為承重點(diǎn)，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在傷后一周內(nèi)達(dá)到此練功要求）。 亦可采用過(guò)伸復(fù)位外固定等技術(shù)進(jìn)行治療，但要熟練掌握技術(shù)操作，保證使用安全。 (2)辨證選擇口服中藥湯劑 治法：理氣化瘀、消腫止痛。 推薦方藥：復(fù)原活血湯加減，柴胡、滅花粉、當(dāng)歸尾、紅花、穿山甲、酒浸大黃、酒浸桃仁等加味。 (3)對(duì)于椎管內(nèi)梗阻明顯的指征明確的，亦可考慮切開復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺絲釘內(nèi)同定及其植骨融合等手術(shù)治療方法。 2中期 (1)骨盆牽引、墊氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器、腰背肌功能鍛煉。 三周后病人佩戴充氣式彈性脊柱同定牽引器魯威食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第1640004號(hào)下床活動(dòng)。充氣式彈性脊柱固定牽引器由五部分組成。腰圍：用特制皮革制成背托和左右側(cè)翼各一塊使用時(shí)由三條皮帶扎緊同定軀干的中下部。腰背氣囊：粘貼于腰圍背托腹面，使用時(shí)病人根據(jù)需要自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓，氣囊最凸點(diǎn)指向傷椎。彈簧撐桿：位于腰圍和軀干兩側(cè)，與身體縱軸成20角，下接腰圍側(cè)翼插座，卜接腋托。胸托：由兩塊彈性鋼板組成，位于撐桿的頂端，連接兩側(cè)撐桿起穩(wěn)定作用。腋托：位于彈性撐桿的頂端，托柄下裝有微動(dòng)關(guān)節(jié)，只能在橫軸上活動(dòng)10。（充氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見附圖） 病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部，調(diào)好撐桿長(zhǎng)度，向氣囊內(nèi)充氣，氣壓達(dá)到16-24kPa，病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下，上肢向背側(cè)抵住床面撐起上半身則可坐起，繼而下床活動(dòng)?；顒?dòng)后按下床的逆方向回到床上臥下，打開氣囊閥門放出氣體，松開腰帶及胸托，解除牽引器。在床上可繼續(xù)臥于氣囊托板上，持續(xù)骨盆牽引，并且進(jìn)行腰背肌鍛練。（四點(diǎn)式功能鍛煉，患者用雙手及雙足承重，全身弓形挺起如拱橋。此練功方法難度較大，青壯年患者經(jīng)過(guò)努力，在傷后56周內(nèi)達(dá)到此練功要求。） (2)辨證選擇口服中藥湯劑治法：和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋推薦方藥：接骨紫金丹，續(xù)斷、燙骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、煅自然銅等。3后期(1)充氣式彈性脊柱牽引器外固定和腰背肌功能鍛煉繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定，逐漸增加活動(dòng)量。牽引器的佩戴時(shí)間為90120天。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（三點(diǎn)式功能鍛煉，用頭和雙足承重，全身呈弓形挺起，腰背盡力后伸。一般要求在傷后23周達(dá)到此練功要求。） (2)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥治法：補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨推薦方藥：獨(dú)活寄牛湯加減，獨(dú)活、細(xì)辛、秦艽、肉桂心、防風(fēng)、桑寄牛、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍、黨參、茯苓、甘草等。中成藥：六味地黃丸等。(3)亦可選用電腦骨傷愈合儀等治療。（二）護(hù)理1情志護(hù)理單純性胸腰椎骨折多屬突發(fā)性損傷，傷及筋骨，以致氣血瘀滯，導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對(duì)疾病預(yù)后驚恐的心理。因此護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭(zhēng)取合理治療措施的同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損傷修復(fù)過(guò)程和治療措施，以配合治療。2生命體征的觀察椎體骨質(zhì)疏松，血運(yùn)豐富，骨折后易斂出血，病情易發(fā)生變化，故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及耐測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細(xì)記錄，以防止氣血虛脫的發(fā)生。3體位護(hù)理單純性胸腰椎骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險(xiǎn)，做好體位護(hù)理非常重要?；颊咂脚P硬板床，骨突部位墊海綿墊，在骨折部墊一薄枕，使脊柱背伸。為防止患者因臥床時(shí)問(wèn)過(guò)長(zhǎng)而發(fā)牛壓傷和褥瘡，需定時(shí)為患者翻身，并按摩骶尾部或用酒精擦拭，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。翻身時(shí)囑患者挺直腰，繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)同定，護(hù)十或親屬托住患者肩部，髖部及雙下肢同時(shí)翻動(dòng)，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉(zhuǎn)扭曲，以免加重?fù)p傷。4飲食護(hù)理早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時(shí)飲食宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時(shí)以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護(hù)理：患者食欲增加，骨折修復(fù)，機(jī)體消耗較大，飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為豐，按照健牌和胃，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨之原則來(lái)調(diào)理飲食。 5并發(fā)癥的護(hù)理腹脹便秘：按摩腹部，每曰在右下腹順著結(jié)腸向E、向芹、向下按摩，時(shí)問(wèn)為20-30分鐘，每門3次，可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可針剌足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹，促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。尿閉：由于部分患者不習(xí)慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留。在排除神經(jīng)功能損害性尿潴留的情況下，可川流水誘導(dǎo)排尿，同時(shí)做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩期門穴1000 下左右，耳穴取膀胱、腎、皮質(zhì)下壓迫3-7滅，針灸療法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無(wú)效者予以導(dǎo)尿，但尿管留置時(shí)問(wèn)不宣趕過(guò)3天，以免發(fā)牛泌尿系感染。6功能鍛煉功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點(diǎn)式功能鍛煉、四點(diǎn)式功能鍛煉、三點(diǎn)式功能鍛煉、飛燕點(diǎn)水法）是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。因此要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者，開始時(shí)需要在護(hù)理人員的幫助下，使臀、腰背部離開床面每日做3-4次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，動(dòng)作要協(xié)調(diào)，循序漸進(jìn)，由少到多，逐漸加大。60歲以下的患者，般能較好地完成四點(diǎn)式功能鍛煉，要求每次完成200下以上。護(hù)理人員每日觀察患者練功，并做好記錄。囑患者勿過(guò)早下床活動(dòng)，鍛煉時(shí)勿急躁，循序漸進(jìn)、持之以恒，才有利于早日康復(fù)。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家中醫(yī)藥管坪局，南京大學(xué)出版社，1999年）中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復(fù)3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角2/33/4，后凸畸形部分糾正或Cobb氏角15，偶有疼痛，勞動(dòng)誘發(fā)輕度疼痛，同常生活、勞動(dòng)能力部分影響。差：椎體高度恢復(fù)2/3，后凸畸形無(wú)糾正或Cobb氏角l5，靜息疼痛，活動(dòng)加劇，口常?；?、勞動(dòng)能力明顯影響。（二）評(píng)價(jià)方法1于治療前、治療3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月隨訪時(shí)行X線檢查，分別測(cè)量其上位椎體高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值，計(jì)算傷椎參考高度；分別測(cè)量治療前、治療3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月傷椎的椎體前緣高度，冉除以傷椎前緣參考高度得出各時(shí)問(wèn)段傷椎前緣的百分率，然后進(jìn)行比較。中后緣高度百分率的測(cè)量及計(jì)算方法同理。 2測(cè)量矢狀面Cobb角：在側(cè)位片上分別作治療前、治療3周、治療一個(gè)月、治療六個(gè)月傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面Cobb角。 3對(duì)患者腰背部疼痛按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)牛研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)對(duì)治療前后進(jìn)行比較。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照：0分：0 cm，無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺：2分：13 cm，輕度疼痛，不影響工作、牛活：4分：46 cm，中度疼痛，影響工作，不影響牛活：6分：710 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及牛活。病人根據(jù)自己的痛覺在一長(zhǎng)為10 cm線上畫在數(shù)字上，治療前及治療后均有病人畫明疼痛所在的位置，最后由醫(yī)生患者評(píng)分。橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T00l. 994) (l)有外傷史，多為問(wèn)接暴力所致。 (2)傷后腕關(guān)節(jié)周圍腫脹，疼痛，前臂下端畸形，壓痛明顯，腕臂活動(dòng)功能障礙。 (3)X線攝片檢查可明確診斷。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南一骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年） (l)有跌倒用手掌撐地的病史：或有腕關(guān)節(jié)掌屈著地而受傷病史。 (2)傷后有腕部腫脹，并出現(xiàn)“餐叉”畸形；也可由于骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)畸形不顯著。 (3)伸直型X線片上具有三大特征：骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位；橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜的角度也消失：橈骨長(zhǎng)度短縮，橈骨莖突與尺骨莖突處于同一平面。屈曲型橈骨骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。 （二）骨折分型與分期 1分型 (1)無(wú)移位型：骨折無(wú)移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度腫脹，無(wú)明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。 (2)伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。 (3)屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。 (4)半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，可合并腕關(guān)節(jié)半脫位，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。 2分期 根據(jù)病程，可分為早期、中期、晚期三期。 早期：傷后2周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療，佃初期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。 中期：傷后24周，腫脹逐步消退，有明顯骨痂牛長(zhǎng)，骨折斷端相對(duì)穩(wěn)定，此時(shí)手法復(fù)位困難，如需要冉次復(fù)位，應(yīng)在麻醉下行折骨復(fù)位。 晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相當(dāng)穩(wěn)定。此時(shí)尢法手法復(fù)位、調(diào)整，如有影響功能的嚴(yán)重畸形，需手術(shù)治療。 二、治療方案 (一)手法整復(fù)、夾板外固定治療 一般首先拔伸牽引，解除短縮畸形，恢復(fù)骨端長(zhǎng)度。再行端提按壓手法整復(fù)成角或側(cè)方移位。折頂時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折端移位及成角的大小，適度靈活運(yùn)用。根據(jù)外同定材料、整復(fù)手法差異，參考治療方法簡(jiǎn)述如下： 1杉樹皮夾板外固定法 采用非麻醉下或血腫內(nèi)麻醉下徒手整復(fù)。 (1)伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折 整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，助手立于患者背后，同定患者軀干及患肢肘部，患肢前伸，前臂置中立位，術(shù)者左手反握患部近端，拇指按壓骨折近端掌側(cè)，右手虎口區(qū)按壓骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，拇指壓住骨折遠(yuǎn)端背側(cè)。雙手對(duì)抗?fàn)恳紊旌?，右手虎口區(qū)向尺側(cè)施壓以糾正骨折端橈側(cè)移位近端，右手同時(shí)屈曲患腕，糾正背側(cè)移位包扎固定。再右拇指按壓骨折遠(yuǎn)端，左拇指推頂骨折最后在牽引下，徐徐旋后患肢前臂，進(jìn)行包扎固定。 固定方法：骨折復(fù)位后，腕部外敷金黃敞，前臂襯桃花紙，然后在患肢背、掌、橈、尺側(cè)放置杉樹皮夾板，夾板近端在肘橫紋下二指，遠(yuǎn)端橈、背側(cè)塊達(dá)掌指關(guān)節(jié)，尺、掌側(cè)塊平腕橫紋。夾板問(wèn)均留有約lcm間隙，用橡皮膏膠帶螺旋粘貼吲定，再外用中號(hào)繃帶包扎固定。使腕關(guān)節(jié)處掌屈尺偏位，患肢屈肘90，前臂旋后掌心朝上，用三角巾懸掛于胸前。3周內(nèi)每周攝片、換繃調(diào)整外固定，注意觀察骨位，防止骨折再次移位，固定4-6周。杉樹皮夾板制作與放置示意見圖1-6所示。 (2)屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折 整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。術(shù)者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行對(duì)抗拔伸充分牽引。然后術(shù)者左手握住患肢前臂，右手食指頂住骨折近端，拇指將骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)向尺側(cè)按壓盤，糾正橈側(cè)移位。最后術(shù)者雙手食指頂住骨折近端，雙拇指將橈骨遠(yuǎn)端大力向背側(cè)按壓，以糾正掌側(cè)移位。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同點(diǎn)在背、掌側(cè)夾板位置互換，遠(yuǎn)端掌側(cè)、橈側(cè)塊達(dá)掌指關(guān)節(jié)，尺側(cè)、背側(cè)塊平腕橫紋，手掌部放置棉墊后包扎固定，使腕背伸1530。前臂固定體位、時(shí)問(wèn)，攝片、換繃等均同伸直型骨折固定法。 (3)半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折 整復(fù)方法 背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸充分牽引后，術(shù)者手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠(yuǎn)端骨折塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱緊張，防止復(fù)位的骨折片移位。 掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。 固定方法 背側(cè)半脫位同伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)半脫位同屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折。吲定時(shí)問(wèn)均為46周。 (4)無(wú)移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折 無(wú)需手法復(fù)位，只需將前臂進(jìn)行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘90前臂旋后位同定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時(shí)問(wèn)34周。 2小夾板外固定法： 采用“郭氏正骨手法”整復(fù)，整復(fù)后小夾板旋后尺偏位固定46周。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，采用局麻或臂叢麻醉。 整復(fù)方法 牽抖復(fù)位法：適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié)，不是粉碎者?；颊咦换蚺P位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。 提按復(fù)位法：適用于老年患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。見圖79。 固定方法：用四塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定。伸直型骨折先在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)和近端掌側(cè)各放一平墊，然后用四塊夾板同定，上端達(dá)前臂中、上1/3處，背側(cè)板下達(dá)掌指關(guān)節(jié)處，寬度側(cè)根據(jù)患肢形狀塑形：在前臂處為 1/3周徑寬，在腕部則為自撓骨莖突至尺骨莖突，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌例板下達(dá)遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。見圖10。 (2)屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折 屈曲型骨折牽引方法相似，復(fù)位方向相反。固定時(shí)則在遠(yuǎn)端掌側(cè)和近端背側(cè)各放一平墊，橈、掌側(cè)夾板下端應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，限制橈偏和掌屈。 3塑性彈力夾板外固定法 僅適用于伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折和背側(cè)緣劈裂的半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用血腫內(nèi)局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。 整復(fù)方法：牽抖復(fù)位法，此法適用于伸直型骨折線未進(jìn)入關(guān)節(jié)，骨折端完整的青壯年患者?；颊咦换蚱脚P位，患肢外展，肘關(guān)節(jié)屈曲90，前臂中立位。一助手握住患肢前臂上段，術(shù)者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)。兩手其余手指置于腕掌側(cè)，扣緊大、小魚際，先順橈骨縱軸拔伸牽引23分鐘，待重疊移位完全矯正后，將前臂遠(yuǎn)段旋前，在維持牽引力情況下，順橈骨縱軸方向驟然猛抖，同時(shí)迅速尺偏掌屈，骨折即可復(fù)位。 對(duì)背側(cè)緣劈裂的半脫位骨折，整復(fù)時(shí)術(shù)者兩手緊握患腕，將患腕前后扣緊，與助手對(duì)抗拔伸牽引，并將腕部輕度掌屈，然后兩手向中軸線相對(duì)擠壓，在腕背之手用拇指推按背側(cè)緣骨折塊，使之復(fù)位。 固定方法：骨折復(fù)位后采用塑性彈力災(zāi)板固定，掌側(cè)選用聚脂塑膠夾板一塊，背側(cè)板選用尼龍板一塊，周圍為彈力固定帶，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行環(huán)形包扎。腕關(guān)節(jié)固定于0位，前臂為旋轉(zhuǎn)中立位，固定46周。操作過(guò)程中注意以下技術(shù)要點(diǎn)：塑性彈)中立位夾板的橈背側(cè)環(huán)包板遠(yuǎn)端應(yīng)放置在橈骨莖突下。環(huán)包彈力固定帶以骨折線為中心進(jìn)行固定。固定后不影響掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。 4另外也可采用其他有效的手法整復(fù)，使用石膏等其他外固定材料進(jìn)行治療。 （二）手術(shù)治療 1適應(yīng)證：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷大于2mm，或伴有關(guān)節(jié)面壓縮塌陷無(wú)法通過(guò)手法復(fù)位者；手法整復(fù)失敗或復(fù)位后穩(wěn)定性極差，橈骨長(zhǎng)度、橈傾角、掌傾角等持續(xù)丟失者：陳舊性骨折伴有嚴(yán)重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經(jīng)損傷者可考慮手術(shù)治療。 2操作方法：臂叢麻醉，手術(shù)切口視骨折的類型，可采取掌側(cè)或背側(cè)入路及聯(lián)合入路。采用閉合手法復(fù)位結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位固定，取12根直徑為2-2.5mm克氏針從橈骨遠(yuǎn)端拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱之間或拇長(zhǎng)伸肌腱與第2指伸肌腱之問(wèn)經(jīng)皮進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)與橈骨長(zhǎng)軸成約40角，通過(guò)骨折線，進(jìn)入近折端骨髓腔或骨皮質(zhì)。經(jīng)C開型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位固定滿意，折彎針尾，埋入皮下，敷料加壓包扎。采用有限切開、有限內(nèi)同定方法治療，術(shù)后采用夾板或石膏外固定。嚴(yán)重的粉碎骨折也可采用手法整復(fù)結(jié)合外同定支架、克氏針有限內(nèi)固定治療。有適應(yīng)癥者，亦可采用切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，如骨缺損嚴(yán)重時(shí)可植骨（自體骨、可吸收人工骨等）治療。 （三）藥物治療 1外治：外敷膏劑、散劑、水劑等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消腫止痛制劑，如金黃散、梔黃止痛散、三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、續(xù)筋接骨之劑，如百草傷膏等。也可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，如用川芎行氣洗劑、海桐皮湯、舒筋活絡(luò)洗劑、四肢損傷洗方等。有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過(guò)敏者應(yīng)避免使用。 2內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。 (1)骨折初期： 治法：活血化瘀，消腫止痛 推薦方藥：姜枝活血湯加減：片姜黃，桑枝，桃仁，紅花，歸尾，赤芍、澤蘭，川芎，元胡，骨碎補(bǔ)，川續(xù)斷，地必蟲。 桃紅四物湯加減：桃仁，紅花，當(dāng)歸，川芎，白芍，車前草，大黃（后下），甘草。 紅桃消腫合劑加減：當(dāng)歸，川芎，牛地，香附，牛膝，甘草，元胡，桃仁，木瓜，枳殼，連翹，二花，桂枝，乳香，沒藥，川斷，紅花。 (2)骨折中期 治法：和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋 推薦方藥：歸芎養(yǎng)骨合劑加減：當(dāng)歸，川芎，牛地，香附，川斷，花粉，牛膝，甘草，毛姜，枳殼，木瓜，透骨草，桂枝，土元，地龍。 (3)骨折晚期： 治法：補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨 推薦方藥：熟地壯骨合劑加減：當(dāng)歸，川芎，白芍，生地，黨參，白術(shù)，川斷，十膝，甘草，木瓜，龍骨，牡蠣，茯苓。 熟地強(qiáng)筋合劑加減：熟地，山藥，牛膝，川斷，澤瀉，黃芪甘草，芋肉，丹皮，五加皮，木瓜，地龍，茯苓。 （四）康復(fù)治療 1功能鍛煉 (1)早期治療 方法：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日，開始做肱二頭肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌萎縮。進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng)，包括肩部懸掛位擺動(dòng)練習(xí)和肘關(guān)節(jié)十動(dòng)屈伸練習(xí)。23天后做手部關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，手指屈伸，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度及用力程度。做肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，角度由小到大，逐步加大活動(dòng)范圍。 (2)中期治療方法：手指抓握鍛煉及手指的靈活性鍛煉。適度進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)，旋前40度，旋后30度左右，逐漸加大，同時(shí)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。 (3)晚期治療 拆除外固定后，以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為豐，每日12次。 橈腕關(guān)節(jié)松動(dòng) (a)牽拉與擠壓，患者坐位，肢體放松，屈肘前臂旋前置于桌面，術(shù)者面對(duì)患者，一手固定其前臂遠(yuǎn)端，另一手握住腕關(guān)節(jié)的近排腕骨處，作縱向牽拉、擠壓橈腕關(guān)節(jié)。 (b)前后位滑動(dòng)，患者前臂中立位，術(shù)者一手固定前臂遠(yuǎn)端，另手握住近排腕骨部位，輕牽引下，分別向掌背側(cè)滑動(dòng)近排腕骨。 (c)橈尺側(cè)方向滑動(dòng)，患者前臂旋前位，術(shù)者一手同定橈骨遠(yuǎn)端另一手握住近排腕骨處，輕牽引下，分別向橈尺側(cè)滑動(dòng)橈腕關(guān)節(jié)。 (d)旋前，旋后位滑動(dòng)，術(shù)者一手固定前臂遠(yuǎn)端，另一手握近排腕骨處，分別將腕關(guān)節(jié)做旋前、旋后運(yùn)動(dòng)。 橈尺關(guān)節(jié)松動(dòng) (a)患者前臂旋后位，術(shù)者雙手握住患者尺骨遠(yuǎn)端，拇指在掌側(cè)，其余4指在背側(cè)，術(shù)者尺側(cè)手固定，橈側(cè)拇指將橈骨折端向背側(cè)推動(dòng)。 (b)患者前臂旋前位，術(shù)者拇指在背側(cè)，其余4指在掌側(cè)，橈側(cè)用手固定，拇指將尺骨向掌側(cè)推動(dòng)。 腕問(wèn)關(guān)節(jié)松動(dòng) 前后位滑動(dòng)，患者前臂中立位，一手握近端，一手握遠(yuǎn)端，往返推動(dòng)。做上述運(yùn)動(dòng)后，囑患者向各方向活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，每日2次，每次3060分鐘。 注意在康復(fù)訓(xùn)練中，宜循序漸進(jìn)，忌用暴力強(qiáng)扳，以免引起新的損傷。 2作業(yè)療法 有目的地進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，日的是增強(qiáng)肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力，比如握拳運(yùn)動(dòng)、持筆寫字、釘釘操作、計(jì)算機(jī)鍵盤操作、搭積木、編織等。 3其他療法 可輔以局部紅外線、中波離子導(dǎo)入、通烙寶（外傷散）、消瘀通絡(luò)熏條以及電腦骨傷愈合儀等理療，促進(jìn)深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，為日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少日后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。 （五）并發(fā)癥及防治 1壓迫性潰瘍：多由于夾板位置移動(dòng)未及時(shí)調(diào)整、使用扎帶過(guò)緊、或者加壓墊放置位置不正確造成。骨折端手法復(fù)位后，折端出血進(jìn)一步增加，加劇了局部軟組織的腫脹，且在此過(guò)程中，由于受夾板內(nèi)容量限制，未給予及時(shí)松解，而引起局部皮膚及骨突處出現(xiàn)壓瘡。一般經(jīng)過(guò)及時(shí)更換敷料，預(yù)防性抗生素使用，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。 2腕管綜合征：主要是由于骨折復(fù)位不良、掌側(cè)壓墊放置不正確、固定過(guò)緊斂正中神經(jīng)受壓引起。 3腕關(guān)節(jié)僵硬：患者懼怕疼痛，骨折古l定后很少鍛煉手指，腕關(guān)節(jié)及肩、肘等關(guān)節(jié)。為防止關(guān)節(jié)僵硬，早期可使用消腫止痛、活血化瘀的中西藥物加以預(yù)防。中晚期配合理療并不斷練習(xí)患腕活動(dòng)可逐漸恢復(fù)。 4骨質(zhì)疏松：老年患者骨折后不僅局部需要鍛煉，更應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉，使氣血運(yùn)行，消散瘀血，消腫定痛，配合中藥補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨辨證治療，促進(jìn)骨折愈合和骨骼堅(jiān)硬。 5刨傷性關(guān)節(jié)炎：各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后冉移位未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致橈骨長(zhǎng)度短縮3.0mm以上，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上臺(tái)階，晚期可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 6Sudeck骨萎縮：為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點(diǎn)是腫痛、皮膚萎縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動(dòng)受限，可達(dá)數(shù)月之久，常常是骨折后患者未能積極豐動(dòng)活動(dòng)所致。應(yīng)加強(qiáng)早期功能鍛煉。 （六）護(hù)理 1早期護(hù)理 (1)心理護(hù)理：老年患者顧慮多，對(duì)預(yù)后缺乏信心，對(duì)治療反應(yīng)消極，護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。 (2)生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。 (3)外固定后護(hù)理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定。冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保暖，并觀察患肢手指的血液循環(huán)、疼痛、腫脹等情況。 (4)手術(shù)護(hù)理：手術(shù)治療者要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理，老年患者反應(yīng)遲鈍對(duì)病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病，針對(duì)其合并癥，術(shù)前及早給予對(duì)應(yīng)處理。術(shù)后注意觀察切口的滲出、感染情況，及時(shí)更換敷料，注意預(yù)防肺炎、心腦血管意外等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。2中期護(hù)理 (l)吃飯、穿衣、下床等活動(dòng)時(shí)，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。 (2)將前臂取相應(yīng)治療體位，三角巾懸掛于胸前，保持有效的外固定。夾板固定者應(yīng)及時(shí)調(diào)整固定帶的松緊度，以?shī)A板上下移動(dòng)范圍lcm內(nèi)為宜。 (3)觀察傷肢疼痛及腫脹情況，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時(shí)來(lái)院檢查。定期門診復(fù)查，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時(shí)機(jī)去除外固定。 (4)指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。(a)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防治內(nèi)科并發(fā)癥。3晚期護(hù)理(l)注意安全，防止跌倒冉次損傷。(2)定期門診復(fù)查，根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，選擇時(shí)機(jī)去除內(nèi)固定。(3)加強(qiáng)功能鍛煉與康復(fù)治療，預(yù)防各種并發(fā)癥。(4)注意營(yíng)養(yǎng)，多曬太陽(yáng)，逐漸日常?；钭岳?。 三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1995年）進(jìn)行評(píng)定：治愈：骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無(wú)明顯畸形，無(wú)疼痛腫脹，功能完全或基本恢復(fù)，或腕掌屈、背伸及前臂旋轉(zhuǎn)受限在15以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋轉(zhuǎn)受限在45 以內(nèi)。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，功能障礙。（二）評(píng)價(jià)方法一股根據(jù)治療前后x線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行疼痛、畸形、活動(dòng)（腕關(guān)節(jié)各方向、前臂旋轉(zhuǎn)）、并發(fā)癥等方面進(jìn)行對(duì)照評(píng)價(jià)。鎖骨骨折診療方案 一、診斷 （一）疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)( ZY/T001.9-94)及中醫(yī)正骨學(xué)第二版(董?；鄣戎骶?，人民衛(wèi)生出版社，2005年)。 (1)有外傷史。 (2)多發(fā)于鎖骨中1/3或中外1/3交界處。 (3)主要癥狀：骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異?；顒?dòng)及骨擦音。 (4)X線攝片檢查可確定骨折類型及移化情況。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。 (1)有外傷史。 (2)多發(fā)于鎖骨中1/3或中外1/3交界處。 (3)主要癥狀：骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異?；顒?dòng)及骨擦音。 (4)X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。 （二）證候診斷 I血瘀氣滯證：傷后2周以內(nèi)。外傷后經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，瘀于皮下筋膜，阻塞氣血、氣滯血瘀。局部壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。 2瘀血凝滯證：傷后24周。仍有瘀凝氣滯，腫痛尚未盡除，斷骨已正，骨折未愈，傷處疼痛拒按則加劇，功能活動(dòng)障礙。舌紅或有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。 3肝腎不足證：骨折4周以上。斷骨未堅(jiān)，筋脈疲軟，可出現(xiàn)頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗，舌紅苔溥，脈細(xì)數(shù)。 （三）骨折分型 1青枝型骨折：多見于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弧形。 2橫斷型骨折：多見于成年人，骨折端可有典型的重疊，近端向上后方移位，遠(yuǎn)端向前下力移位。 3粉碎型骨折：多為直接暴力引起，常于中1/3處有小骨片呈垂直移位。 二、治療方案 （一）手法復(fù)位適用于有移位的鎖骨骨折。患者坐位，挺胸抬頭，雙手叉腰，術(shù)右將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)向背部徐徐牽引，使之挺胸伸肩，此時(shí)骨折移位即可改善，如仍有側(cè)方移位，可用捺正手法矯正。 （二）外固定治療 1三角巾懸吊固定 適用于幼兒青枝骨折或其他不全骨折，懸吊23周。 2“8”字繃帶固定 同定用布繃帶做“8”字交叉環(huán)形固定或鎖骨帶固定4周，包扎時(shí)必須將兩肩固定，同時(shí)用棉墊保護(hù)腋窩內(nèi)神經(jīng)血管。如病人有手或前臂麻木感、撓動(dòng)脈搏動(dòng)觸不到，表明布帶包扎過(guò)緊。應(yīng)即適當(dāng)放松至解除癥狀為止。3亦可采用多功能肩鎖同定帶固定。（三）辨證選擇口服中藥湯劑1血瘀氣滯證 治法：活血祛瘀，消腫止痛 推薦方藥：桃仁，紅花，當(dāng)歸，赤芍，血竭，丹參，川斷，牛膝，補(bǔ)骨脂，延胡索，甘草。2瘀血凝滯證治法：和營(yíng)牛新，接骨續(xù)筋推薦方藥：當(dāng)歸，赤芍，丹參，川斷，牛膝，木瓜，木香，骨碎補(bǔ)，絲瓜絡(luò)，桑枝。3.肝腎不足證 治法：補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨 推薦方藥：杜仲，枸杞子，山茱萸，黃芪，骨碎補(bǔ)，斷續(xù)，當(dāng)歸，丹參，巴戟天。（四）物理治療和功能鍛煉局部無(wú)禁忌癥剛，可以選用電腦骨傷愈合儀等物理治療，以促進(jìn)骨折的愈合，同時(shí)配合功能鍛煉，初期可用手指、腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)或用力握拳活動(dòng)，中期逐漸練習(xí)肩部功能活動(dòng)，后期拆除外固定可作肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)。（五）手術(shù)療法 1手術(shù)指征 (1)鎖骨外端骨折伴喙鎖韌帶斷裂。 (2)骨折塊壓迫鄰近的血管神經(jīng)如鎖骨下動(dòng)靜脈和臂從神經(jīng)者。 (3)鎖骨開放性骨折。 (4)伴有多發(fā)性損傷的鎖骨骨折，尤其伴有同側(cè)上肢創(chuàng)傷、雙側(cè)卜肢骨折或者有移位的鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折者。 (5)不能接受可能存在畸形愈合后的隆起外觀要求手術(shù)者。 (6)閉合復(fù)位后不穩(wěn)定或復(fù)位失敗者。 2手術(shù)方法：可用采用閉合復(fù)位或開放復(fù)位骨圓針、中空釘內(nèi)固定，亦可選用鋼板、外固定支架吲定等材料固定，有骨缺損者應(yīng)同時(shí)植骨。 3術(shù)后按骨折分型中藥辨證施治。 （六）護(hù)理調(diào)攝 1.病人固定期間，站立行走時(shí)要求病人雙手叉腰，昂首挺胸，這樣骨折斷端在外固定及病人的配合下，才能穩(wěn)定。 2睡覺時(shí)頭部不能墊枕，要把枕頭墊在背上，不能患側(cè)臥位。 3同定期問(wèn)要密切觀察患側(cè)上胺血運(yùn)情況，防止神經(jīng)及血管的壓傷。 三、療效評(píng)價(jià) 1治愈：骨折對(duì)線滿意，骨折已骨性愈合，斷端無(wú)壓痛，功能恢復(fù)。 2好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)線滿意或欠佳，骨折處有骨痂形成，功能未完全恢復(fù)。3未愈：骨折不愈合或明顯畸形愈合，功能障礙。膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷 （一）疾病診斷 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）。 1臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。 2影像學(xué)檢查 X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增牛和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。 3實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白( CRP)及血沉(ESR)輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。 4具體診斷標(biāo)準(zhǔn) (l)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 (2)X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 (3)關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000個(gè)/ml (4)中老年患者（40歲） (5)晨僵3分鐘 (6)活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感） 綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)條或(1)+(4)+(5)+(6)條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 5骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí) 根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)： 0級(jí)：正常。 I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。 II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。 lII級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)問(wèn)隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。 lV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)問(wèn)隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。 （二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（0I級(jí)）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IIIII級(jí)）晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級(jí)）。（三）證候診斷1風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征：可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1風(fēng)寒濕痹證治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：防己黃苠湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)，防己，黃芪，羌活，獨(dú)活，桂枝，秦艽，當(dāng)歸，川芎，木香，乳香，甘草。(2)風(fēng)濕熱痹證治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽，當(dāng)歸，甘草，羌活，防風(fēng)，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，獨(dú)活，黃芩，牛地，白術(shù)，細(xì)辛等。(3)瘀血閉阻證治則：活血化瘀，舒筋止痛。 推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁，紅花，當(dāng)歸，五靈脂，地龍，川芎，沒藥，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。(4)肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。推薦力藥：熟地，仙靈脾，骨碎補(bǔ)，土茯苓，川牛膝，炒萊菔子，秦艽，白芍,雞血藤，鹿含草，全蝎粉（沖），蜈蚣粉（沖），地鱉蟲粉（沖）。（二）手法治療1一般操作體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。(1)治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩?。?、小腿后側(cè)約2分鐘。(2)推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。體位；患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。(3)先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。(4)然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。(5)推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2-3秒，反復(fù)3次。(6)膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒（如有助手，可由助手同定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作）。(7)被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次。手法：滾法、點(diǎn)、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實(shí)施方案：其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)為基本手法：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法(7)；有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法(5)，并降低手法強(qiáng)度。實(shí)施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。2按分期操作 1)早期：重點(diǎn)施以?shī)A脛推肘牽膝法和膏摩療法，操作時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)。 第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。輕柔手法點(diǎn)按承山、委中、委陽(yáng)、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、般二頭肌、胭肌、腓腸肌、比日魚肌為主。第二步：醫(yī)者一手扶患者踩部，一手置于胭窩處，伸屈膝關(guān)節(jié)5-10次。第三步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、膝陽(yáng)關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主。第四步：寒濕痹者，加風(fēng)市、腎俞、關(guān)元溫補(bǔ)陽(yáng)氣，驅(qū)寒外出，陰陵泉、足三里健脾除濕：風(fēng)濕熱痹者，加膈俞、血海活血祛風(fēng)，大椎、曲池清瀉熱毒：肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)肝腎，鞏固腎氣。第五步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。第六步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上。手法力度加強(qiáng)，每次牽膝10下。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外問(wèn)隙。第七步：雙手搓揉膝關(guān)節(jié)，以透熱為度。第八步：拍法、扣擊法施于膝關(guān)節(jié)。以上手法每日1次，10次為一療程。(2)中期第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，米回往返數(shù)次。人拇指循經(jīng)點(diǎn)按，著重點(diǎn)按殷門、委中、委陽(yáng)、承山等穴，以酸脹為度。第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點(diǎn)按，內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、膝陽(yáng)關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。第三步：肝腎虧虛者，點(diǎn)按伏兔、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里、雙膝眼、太溪、太沖、涌泉等穴，以酸脹為度。第四步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。第五步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上，力度加大，同時(shí)做屈伸運(yùn)動(dòng)。每次牽膝20-30次。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外問(wèn)隙。笫六步：雙手搓揉膝關(guān)節(jié)，以透熱為度。以上手法每日1次，10次為一療程。(3)晚期：手法宜柔和、深透，以軟組織手法結(jié)合遠(yuǎn)道取穴為豐，操作時(shí)問(wèn)不宜太長(zhǎng)，適當(dāng)制動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)幅度宜小。第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，豐要循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。在承山、承扶、三陰交、殷門穴施以振法，每穴1分鐘，輕手法點(diǎn)按太溪、大鐘等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌為主要目的。第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來(lái)回往返數(shù)次。點(diǎn)按膝陽(yáng)關(guān)、光明、懸鐘、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、解溪、度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、太沖、行問(wèn)等穴位1-2分鐘，以患者耐受為髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主要目的。第三步：寒濕痹者，可加風(fēng)市、腎俞、關(guān)元溫補(bǔ)陽(yáng)氣、驅(qū)寒外出；陰陵泉、足三里健脾除濕：濕熱痹者，加膈俞、血?；钛铒L(fēng)，大椎、曲池清瀉熱毒；氣滯血瘀者，加氣海、三陰交、血海通行氣血。第四步：膏摩療法，選用自制筋舒霜涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對(duì)腫脹處、壓痛點(diǎn)及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次3-0分鐘,每天2-3次。第五步：夾脛推肘牽膝法，患者仰臥位，患膝屈膝12。15。，醫(yī)者左手手掌置于患膝關(guān)節(jié)上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝關(guān)節(jié)下方穿過(guò)，置于左手肘部。右手推動(dòng)左于肘部，帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)向前運(yùn)動(dòng)，右腋部夾持患者小腿往后作相對(duì)運(yùn)動(dòng)，形成牽伸動(dòng)作。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動(dòng)作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。該期牽膝手法要輕柔，每次治療牽膝3次。以上手法每日1次，10次為一療程。（三）針灸治療1體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90。2.取穴局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。3力法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進(jìn)針?lè)?，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部疫，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分鐘，每周治療2次。4注意事項(xiàng)：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。雷火灸、電針、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。（四）針刀治療分析病情，尋找高應(yīng)力點(diǎn)、神經(jīng)卡壓點(diǎn)及引起功能障礙畸形的原因，選擇不同治療點(diǎn)，進(jìn)行松解與解鎖。高應(yīng)力點(diǎn)主要包括：韌帶（髕前韌帶止點(diǎn)，內(nèi)、外副韌帶起止點(diǎn)，髕骨斜束韌帶起點(diǎn)）；滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；關(guān)節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點(diǎn)、脂肪墊.髕尖內(nèi)血管袢）：神經(jīng)卡壓點(diǎn)（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點(diǎn)）。 松解法時(shí)注意事項(xiàng)：一問(wèn)（病史）、二查（功能）、三觸（痛點(diǎn)及結(jié)節(jié)條索）、四讀（X線、CT或MRI片