胰島素用量的計(jì)算.doc

如何計(jì)算胰島素用量胰島素分類(lèi)隨著生物科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，作為治療糖尿病最有效、副作用最小的基本藥物胰島素，在歷經(jīng)了3次具有革命性意義的里程碑后，在21世紀(jì)初的今天進(jìn)入了新的時(shí)代：從上個(gè)世紀(jì)末全球僅有的動(dòng)物胰島素和基因重組胰島素發(fā)展到了今天包括胰島素類(lèi)似物及其衍生物在內(nèi)的數(shù)個(gè)品牌的十幾種產(chǎn)品。胰島素是由胰島細(xì)胞受內(nèi)源性或外源性物質(zhì)如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質(zhì)激素。胰島素半衰期為515分鐘。在肝臟，先將胰島素分子中的二硫鍵還原，產(chǎn)生游離的AB鏈，再在胰島素酶作用下水解成為氨基酸而滅活。胰島細(xì)胞中儲(chǔ)備胰島素約200U，每天分泌約40U?？崭箷r(shí)，血漿胰島素濃度是515U/mL。進(jìn)餐后血漿胰島素水平可增加510倍。胰島素有幾個(gè)品種(一)按來(lái)源不同分類(lèi)：動(dòng)物胰島素（動(dòng)物胰島素雖然價(jià)格低廉，但是療效較差、副作用也較多，已經(jīng)退出了國(guó)際胰島素市場(chǎng)）、半合成人胰島素、生物合成人胰島素；(二)按藥效時(shí)間長(zhǎng)短分類(lèi)：1、超短效：注射后15分鐘起作用，高峰濃度12小時(shí)。2、短效(速效)：注射后30分鐘起作用，高峰濃度24小時(shí)，持續(xù)58小時(shí)。3、中效(低魚(yú)精蛋白鋅胰島素)：注射后24小時(shí)起效，高峰濃度612小時(shí)，持續(xù)2428小時(shí)。4、長(zhǎng)效(魚(yú)精蛋白鋅胰島素)：注射后46小時(shí)起效，高峰濃度420小時(shí)，持續(xù)2436小時(shí)。5、預(yù)混：即將短效與中效預(yù)先混合，可一次注射，且起效快(30分鐘)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1620小時(shí)。市場(chǎng)有30%短效和70%中效預(yù)混，和短、中效各占50%的預(yù)混兩種。市場(chǎng)上常用的集中胰島素 一、常用的短效、速效胰島素：諾和靈R（丹麥）、優(yōu)泌林R（美國(guó)）、甘舒霖R（國(guó)產(chǎn)）、單峰胰島素、普通胰島素、諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)、速秀霖等。其中諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R為重組人胰島素；單峰胰島素、普通胰島素既有動(dòng)物（豬）胰島素也有重組人胰島素；諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)、速秀霖（國(guó)產(chǎn)）為餐時(shí)胰島素類(lèi)似物，諾和銳是門(mén)冬胰島素，優(yōu)泌林和速秀霖為賴(lài)脯胰島素。二、常見(jiàn)中效胰島素：諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N、中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（有動(dòng)物也有重組人胰島素）；三、常見(jiàn)長(zhǎng)效胰島素：長(zhǎng)秀霖、來(lái)得時(shí)（法國(guó)）、單峰魚(yú)精蛋白胰島素、魚(yú)精蛋白鋅胰島素。前兩者為基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物，后兩者既有動(dòng)物胰島素也有重組人胰島素。四、常見(jiàn)預(yù)混制劑：諾和靈30R、諾和靈50R、Humulin70/30、優(yōu)泌樂(lè)25、諾和銳30。前三者是短效和中效預(yù)混，優(yōu)泌樂(lè)25含25%的賴(lài)脯胰島素加75%精蛋白鋅賴(lài)脯胰島素。諾和銳30含30%速效和70%精蛋白結(jié)合結(jié)晶門(mén)冬胰島素。胰島素用量計(jì)算方法正常人的空腹血糖維持在3.36.1mmol/L（60110mg/dl），餐后半小時(shí)到1小時(shí)之間一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不超過(guò)11.1mmol/L（200 mg/dl），餐后2小時(shí)又回到7.8mmol/L（140 mg/dl）。胰島素怎樣計(jì)算用量（一）怎樣估算其初始用量：糖尿病患者在開(kāi)始使用胰島素治療時(shí)，一律采用短效胰島素。而且，一定在飲食與運(yùn)動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。1、按空腹血糖估算：每日胰島素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100x10x體重(公斤)x0.610002100為血糖正常值；x 10換算每升體液中高于正常血糖量；x 0.6是全身體液量為60%；1000是將血糖mg換算為克；2是2克血糖使用1胰島素。為避免低血糖，實(shí)際用其1/2-1/3量。2、按24小時(shí)尿糖估算：病情輕，無(wú)糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1胰島素。3、按體重計(jì)算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg；病情輕，0.4-0.5/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過(guò)1.0/kg。4、按4次尿糖估算：無(wú)糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一個(gè)+需4胰島素。5、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個(gè)體差異較大，上述計(jì)算未必符合實(shí)際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。（二）怎樣分配胰島素用量按上述估算的情況，每日三餐前15-30分鐘注射，以早餐前晚餐前午餐前的用量來(lái)分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時(shí)間2-4小時(shí)，因此午餐前用量最?。欢鄶?shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。（三）怎樣調(diào)整胰島素劑量在初始估算用量觀察2-3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來(lái)進(jìn)一步調(diào)節(jié)用量。1、據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無(wú)條件測(cè)血糖且腎糖閾正常的病人。依據(jù)前3-4天的4次尿糖定性進(jìn)行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當(dāng)天晨尿）。2、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來(lái)調(diào)整胰島素用量，詳見(jiàn)下表：血糖值(mmol/l) mg/dl餐前胰島素增量 其它處理 2.8 50 減少2-3 立即進(jìn)餐2.8-3.950-70 減少1-23.9-7.270-130原劑量 7.2-8.3130-150 加18.3-11.1 150-200加211.1-13.9200-250 加313.9-16.6250-300 加4-616.6-19.4300-350 加8-10 餐前活動(dòng)量增加減1-2或加餐加餐前活動(dòng)量減少 加1-2胰島素劑量設(shè)置的基本方法首先確定血糖控制目標(biāo)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ADA糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)，凡符合下列任何一條即可診斷為糖尿病。1.空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重減輕等)。2.隨機(jī)血糖11.1mmol/L (200mg/dl)。3.糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。為每個(gè)病人確定個(gè)人的血糖控制目標(biāo)。成年病人的一般控制目標(biāo)： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小時(shí)： 180mg/dl (90mg/dl (5mmol/l)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當(dāng)減低目標(biāo)血糖值： 餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l準(zhǔn)備工作（一）醫(yī)生或醫(yī)療小組提供咨詢(xún)服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育多次的血糖自我監(jiān)測(cè)（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時(shí)）固定的飲食計(jì)劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過(guò)多的食物，不要在睡前吃零食）毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖的對(duì)比準(zhǔn)備工作（二）中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期：中效：1820小時(shí)長(zhǎng)效：至少24小時(shí)選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測(cè)性，受活動(dòng)的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個(gè)部位35cm初始每日劑量計(jì)算每日胰島素總量根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）一日總量體重0.44根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量用泵前胰島素用量(75%-80%)起始基礎(chǔ)量根據(jù)胰島素總量計(jì)算起始基礎(chǔ)量一日總量50根據(jù)體重計(jì)算 起始基礎(chǔ)量體重X0.22注意： 1）一般個(gè)人用戶(hù)從單一基礎(chǔ)率開(kāi)始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am； 4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大劑量總餐前大劑量一日總量50分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配， 早餐前大劑量一日總量20 中餐前大劑量一日總量15 晚餐前大劑量一日總量15方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算 由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。補(bǔ)充劑量的使用 餐前測(cè)得高血糖，可將該補(bǔ)充劑量100%加入加餐前量 餐后測(cè)得高血糖，可80%給予（防止低血糖） 睡前測(cè)得高血糖，可50%80%給予（防止低血糖）調(diào)整基礎(chǔ)量的原則 基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前23小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素） 每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點(diǎn)開(kāi)始下降，這時(shí)應(yīng)該在10點(diǎn)和11點(diǎn)開(kāi)始設(shè)置一個(gè)較低的基礎(chǔ)率，這個(gè)基礎(chǔ)率按照每小時(shí)降低0.1U逐步達(dá)到目標(biāo)。 60患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5am7am 臨床上基礎(chǔ)率常從35段開(kāi)始胰島素泵治療血糖粗調(diào)（一）要求測(cè)八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小時(shí)BG 中餐前BG 中餐后2小時(shí)BG 晚餐前BG 晚餐后2小時(shí)BG 睡前BG 凌晨3點(diǎn)BG胰島素泵治療血糖粗調(diào)（二）調(diào)整餐前大劑量： 根據(jù)每餐后2小時(shí)BG與同一餐前BG相比，調(diào)整餐前量 增高：加餐前量 平衡：不調(diào)整 減低：減餐前量舉例 根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量（mg/dl) 假設(shè)某患者胰島素總量為30個(gè)單位，X=150030=50mg/dl,指一個(gè)單位胰島素在25小時(shí)可降低50/dl血糖 如餐前血糖為10mmol/L 加5個(gè)單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L 少加胰島素=（15mmol/L-10mmol/L）1850/dl=1.8 即表示該餐前大劑量可調(diào)整為（51.8）6.8個(gè)單位胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）調(diào)整基礎(chǔ)率：每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)BG相比（睡前vs晚餐后2小時(shí)、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改變超過(guò)2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開(kāi)始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1單位/小時(shí)增減。舉例 某患者晚餐后2小時(shí)BG為8mmol/L8pm，睡前為10.5mmol/L10pm ，凌晨為8.0mmol/L3am第二天空腹為5.8mol/L6Am 則8pm-10pm：增加0.1單位/小時(shí)； 10pm-0am：不變； 0am-3am：減低0.1單位/小時(shí)； 3am-6am：減低0.1單位/小時(shí)?；A(chǔ)率的精細(xì)調(diào)節(jié) 在檢測(cè)過(guò)程中，血糖要控制在目標(biāo)血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波動(dòng)范圍內(nèi)。 在檢測(cè)基礎(chǔ)率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常重要。 進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，防止脂肪食物對(duì)您的血糖有延遲影響，很難計(jì)算餐前大劑量。 檢測(cè)基礎(chǔ)率的時(shí)候，不要做激烈的運(yùn)動(dòng)，除非是每天都做的運(yùn)動(dòng)。 在生病或者感染期間，不要做基礎(chǔ)率檢測(cè)。以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量 體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上 活動(dòng)量的顯著變化 低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30% 妊娠:3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加23倍（與3am 基礎(chǔ)率比較） 生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率 月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能 減少基礎(chǔ)率 合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率餐前量的應(yīng)用時(shí)間 餐前30分鐘測(cè)血糖檢測(cè)餐前量 用餐，注射大劑量 餐后2小時(shí)測(cè)血糖,升高應(yīng)50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐后3小時(shí)再次檢測(cè),血糖應(yīng)下降。如果血糖晚餐前午餐前。當(dāng)血糖尿糖接近正常時(shí)，胰島素劑量應(yīng)偏小(按上述標(biāo)準(zhǔn)減去1/2-1/3)，這樣會(huì)安全些。若餐后血糖高，選用短效胰島素每日3次或中效胰島素每日1-2次；若空腹血糖也高，可在早或晚加用長(zhǎng)效胰島素。注射時(shí)間一般在餐前15-30分鐘，老年患者應(yīng)注意夜間低血糖癥。 (3)病情監(jiān)測(cè)及控制標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用胰島素時(shí)的病情監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要有尿酮體、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖尿病“三多”癥狀及低血糖癥。 應(yīng)用胰島素時(shí)的病情控制標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。1994年亞太地區(qū)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.1mmol/L及消除糖尿病癥狀。應(yīng)當(dāng)注意的是對(duì)老年糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)松一些為宜，我們多年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為老年糖尿病病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，以空腹血糖8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12mmol/L為宜。因?yàn)槔夏耆瞬幌衲贻p人那樣能耐受低血糖。 (4)影響胰島素作用的因素： 飲食。當(dāng)胰島素B細(xì)胞功能極差時(shí)，即基本上已無(wú)胰島素分泌，一旦飲食有了變化，血糖也隨之明顯變化。進(jìn)食多，血糖就高；進(jìn)食少，則發(fā)生低血糖。所以病人應(yīng)做到定時(shí)、定量進(jìn)餐。如發(fā)生飲食變化時(shí)，胰島