產(chǎn)科手術(shù)麻醉ppt課件.ppt

產(chǎn)科手術(shù)麻醉 一概述 因產(chǎn)科麻醉關(guān)系到產(chǎn)婦及新生兒的安全 故學(xué)習(xí)本章前了解產(chǎn)婦的生理變化及胎兒的血液循環(huán)情況 一 產(chǎn)婦主要生理變化血容量變化 血容量增加 血粘度降低 血細(xì)胞比積減低 血流動力學(xué)變化 心排量增加 外周血管阻力下降 故血壓不一定升高 易出現(xiàn)下肢浮腫 增大的子宮壓迫下腔靜脈 出現(xiàn)仰臥位綜合癥及硬膜外間隙 蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴(kuò)張而容積縮小 血液系統(tǒng)變化 凝血因子含量升高 而溶纖維活力下降 致產(chǎn)婦血液凝固性增加 易形成血栓栓塞 體內(nèi)孕激素含量升高 平滑肌張力下降 同時因腹內(nèi)壓升高易出現(xiàn)嘔吐 二 胎兒血液循環(huán)特點(diǎn) 胎兒與母體之間有胎盤屏障 胎兒肺循環(huán)是高阻低流量型 二麻醉藥對母體與胎兒的影響 麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同的中樞抑制作用 且均有一定數(shù)量通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán) 一 藥物進(jìn)入胎盤的影響因素 絕大部分麻醉藥均通過單純擴(kuò)散方式通過胎盤 其擴(kuò)散速度附合Fick公式 Q f KA Cm Cf DQ f 擴(kuò)散速度K 擴(kuò)散常數(shù)A 擴(kuò)散面積Cm 母體血中濃Cf 胎兒血中濃度從公式中以看出 對一產(chǎn)婦來說 主要與麻醉藥的K決定的 K主要與下列因素有關(guān) 藥物的脂溶性 油 水分配系數(shù)決定 PKa值 離子化率 分子量 分子量越大 越不易通過胎盤 二 主要麻醉藥進(jìn)入胎盤及胎兒的影響 1 主要麻醉鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 哌替啶 芬太尼都極易透過胎盤 對胎兒產(chǎn)生一定的抑制 但對哌替啶來說 可在胎兒娩出前1h內(nèi)肌注或4h以上使用為宜 因?yàn)? 肌注哌替啶 臍靜脈濃度出現(xiàn)延遲 2 其抑制新生兒呼吸中樞是通過其分解產(chǎn)物引起 而哌替啶生物降解需2 3h 2 非巴比妥鎮(zhèn)靜藥 安定 氯丙嗪 異丙嗪 氟哌啶 對胎兒均有一定的抑制作用 盡可能少用 3 巴比妥類藥硫噴妥鈉 能迅速透過胎盤 但靜脈注射后很少出現(xiàn)新生兒睡眠 因?yàn)镾P二次分布的特點(diǎn) 大部分與脂肪組織結(jié)合 故腦內(nèi)的濃度較低 但不能大量應(yīng)用 一般限制在總量 7mg kg 一次劑量 3 4mg kg 4 局部麻醉藥 根據(jù)局麻藥的分子量 溶解度 油 水分配系數(shù)與蛋白的結(jié)合度 可得知布比卡因進(jìn)入胎兒體內(nèi)較小 根據(jù)降解途徑 酯類 大部分經(jīng)血漿 肝內(nèi)假性膽堿酯酶水解 少部分在胎盤內(nèi)水解 移行到胎體內(nèi)量少 較安全 酰胺類 在肝臟降解 胎盤不分解 進(jìn)入胎內(nèi)較多 但酰胺類局麻作用可靠 臨床上常用Lidocaine Bupivacaine 5 全身麻醉藥 ketamine 具有催產(chǎn) 消除陣痛 增強(qiáng)子宮張力的作用 對新生兒無抑制 因此可用于急診產(chǎn)科手術(shù) 禁忌征 精神病史 先兆子癇 子宮破裂 OH 當(dāng)胎兒存在嚴(yán)重窒息時可以應(yīng)用 因 OH有改善腦代謝 降低氧耗量的作用 一般情況下不主張用 因易通過胎盤 消除半衰期較長 可影響胎兒肌張力 禁忌征 妊娠高血壓 先兆子癇 低鉀 SP 前已講過 吸入麻醉藥 1 氧化亞氮 可迅速透過胎盤 可促進(jìn)子宮收縮 2 其它 乙醚 氟烷 異氟醚 安氟醚均易透過胎盤 并抑制子宮收縮 因N2O對母嬰呼吸循環(huán)影響小 且促進(jìn)子宮收縮 防止產(chǎn)后大出血 可安全用于產(chǎn)科 肌肉松弛藥 1 琥珀膽堿 脂溶性低 迅速被膽堿酯酶分解 通過胎盤量很少 但若大量應(yīng)用 300mg時 孕婦膽堿酯酶活性異常時 胎兒體內(nèi)琥珀膽堿含量 新生兒呼吸抑制 2 哌庫溴銨 分子量較大 臨床應(yīng)用未見有異常情況 因此總結(jié)如下 1 選椎管內(nèi)麻醉時 可任意選局麻藥 連用藥量要減少 不能超過極量 2 胎兒娩出前盡可能不用麻醉性鎮(zhèn)痛藥 若用 可肌注Dolantine 3 選全麻 Ketamine1 5 2 0mg kg 特急病人 SP Scoline誘導(dǎo)插管 N2O維持 第三節(jié)產(chǎn)科手術(shù)的麻醉 一 注意事項(xiàng) 預(yù)防嘔吐 誤吸 麻醉藥對胎兒的影響 仰臥位低血壓 有無出凝血異常 二 麻醉選擇 一般首選椎管內(nèi)麻醉 1 硬膜外 選擇L1 2或L2 3 用藥量減少1 3 2 脊麻 選用低濃度局麻藥0 125 Bupivacaine6 8ml 特別注意仰臥位低血壓 處理方法 左傾30 3 全麻 適用于 出凝血異常 產(chǎn)前大出血 腦血管意外 預(yù)防誤吸 飽食病人 置胃管 盡可能清醒插管 快速插管時 助手前壓環(huán)狀軟骨 完全清醒后拔管 第四節(jié)新生兒窒息與急救一 新生兒窒息的病理生理 1 呼吸不全 原因 1 氣道內(nèi)異物 羊水 2 重度酸中毒 3 低氧血癥 4 中樞神經(jīng)障礙 5 麻醉藥 2 循環(huán)功能不全 1 常用于新生兒低氧 低體溫 酸中毒存在時可誘發(fā)卵圓孔 動脈導(dǎo)管重新開放 左 右分流 2 先心病 二 新生兒窒息的評估 P238 Apger評分法 心率 呼吸情況 肌張力 神經(jīng)反射 皮膚色澤 三 新生兒復(fù)蘇 復(fù)蘇主要內(nèi)容 窒息缺氧 呼吸停止 呼吸復(fù)蘇 心率緩慢 心搏停止 心臟按壓 1 呼吸復(fù)蘇 1 8 10分 清除呼吸道分泌物 2 5 7分 身體刺激 吸氧 3 3 4分 面罩加壓給氧及碳酸氫鈉3ml kg 4 2分 氣管插管 F 8 14號 導(dǎo)管 2 心臟復(fù)蘇 1 適應(yīng)征 心搏停止 心率 80 100次 分 2 心臟擠壓法 P239 3 藥物治療 1 碳酸氫鈉3ml kg 2 腎上腺素0 1mg kg 4 低血容量原因 胎盤早剝 產(chǎn)前及產(chǎn)時大出血 治療 靜注25 Glucose2ml kg 然后10 Glucose4ml k