中心靜脈穿刺全ppt課件.ppt

深靜脈置管術(shù) 1 概述 概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈 插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔 利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù) 同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途 仍是重癥病房 大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段 2 歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對(duì)急救給藥意義1952年Awbaniac首次報(bào)告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測(cè)CVP1966年HermosuraColleagues首先報(bào)告IJV 3 適應(yīng)證治療a 外周靜脈穿刺困難b 長(zhǎng)期輸液治療c 大量 快速擴(kuò)容通道d 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e 藥物治療 化療 高滲 刺激性 f 血液透析 血漿置換術(shù) 4 監(jiān)測(cè)a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c心導(dǎo)管檢查明確診斷 5 急救a 放置起搏器電極b急救用藥 6 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作 燥動(dòng)不安病人 7 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 8 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 9 解剖特征 頸內(nèi)靜脈 起始于顱底頸靜脈孔 形成頸動(dòng)脈鞘 全程由SCM覆蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè) 頸內(nèi)動(dòng)脈后方中段位于SCM前緣下面 頸總動(dòng)脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi) 頸總動(dòng)脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈 10 11 12 13 14 15 選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c 右側(cè)無胸導(dǎo)管 16 穿刺法 17 1 Boulanger 1976 2 Brindman和Costley 1973 3 Mostert等 1970 4 Ciretta和Gatel 1972 5 Jernigan等 1970 6 Paily等 1970 7 Vaughan和Weygandt 1973 8 Rao等 1977 9 English等 1969 10 Prince等 1976 11 Hall等 1977 18 前路法定位 a SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈 SCM中點(diǎn) 即喉結(jié) 甲狀軟骨上緣水平 b 頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈 旁開0 5 1 0cm 進(jìn)針 針干與皮膚冠狀面呈30 45 針尖指向同側(cè)乳頭 SCM中段后面進(jìn)入IJV 19 中路法 定位 a SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2 3橫指b 頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針 針干與皮膚冠狀面呈30 角 緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針 直指同側(cè)乳頭 20 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志 IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合 穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡 在其上方1 1 5cm進(jìn)針 針干與中線平行 與皮膚呈30 45 朝尾端前進(jìn)2 3cm即可成功 若不成 針尖略偏外 21 22 后路法 定位 SCM外側(cè)緣中 下1 3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn) 鎖骨上緣2 3橫指 進(jìn)針 針干呈水平位 在SCM的深部 指向胸骨柄上窩 23 24 操作方法 物品準(zhǔn)備a 靜脈穿刺包 手套 消毒用品 注射器 生理鹽水 局麻藥b 深靜脈套管 25 體位a 去枕平臥 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b 肩背部墊一薄枕 取頭低位10 15 C 穿刺側(cè)大腿外展 外旋30 45 消毒 鋪巾局麻定位a 1 procaineor1 lidocaine3 4mlb 試穿 探明位置 方位和深度 26 穿刺置管a 穿刺路徑 保持負(fù)壓b 進(jìn)入靜脈 突破感 回血通暢 呈暗紅色 壓力不高c 置導(dǎo)絲 用力適當(dāng) 無阻力 深淺合適 不能用力外拔d 外套管 捻轉(zhuǎn)前進(jìn) 擴(kuò)管有度e 置導(dǎo)管 27 固定a 粘貼 縫線b 皮下潛行 28 注意事項(xiàng) 進(jìn)針深度a 一般1 5 3cm 肥胖者2 4cmb 進(jìn)針方向與角度不合適 靜脈張力過低 被推扁后貫穿c 有回血 外套管推進(jìn)有困難 頂于對(duì)側(cè)壁 29 掌握多種進(jìn)路a 避免一種進(jìn)路反復(fù)多次穿刺b 注意病人體位和局部解剖標(biāo)志置管長(zhǎng)度a 男13 15cm 女12 14cm 小兒5 8cmb 過深 心律失常 影響監(jiān)測(cè)結(jié)果c 回血不暢 30 避免空氣進(jìn)入a 體位不合適 CVP低 深吸氣b 重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié) 手指堵住針尾 31 并發(fā)癥 1 誤穿動(dòng)脈 常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈 4 5 23 原因 主要是由于穿刺操作不熟練 解剖結(jié)構(gòu) 吡鄰關(guān)系不清 32 處理 a 立即拔針 指壓5 10min 否則可發(fā)生血腫b 若伴有胸膜刺破 胸膜腔負(fù)壓作用 形成血胸 肝素化 凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎 33 2 氣胸 常見的并發(fā)癥 大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人 0 5 5 原因 a 操作技術(shù)不熟練 b 病人不配合 煩燥不安c 胸廓畸形 胸膜有粘連 34 表現(xiàn) a 一般發(fā)生局限氣胸 病人可無癥狀 自行閉合b 呼吸困難 同側(cè)呼吸音減低 胸透確診 處理 胸膜腔穿刺 既可作為診斷 也可用于治療 35 3 氣栓 少見 但可致命 原因 a 穿刺置管過程中 只要按操作常規(guī) 發(fā)生的可能極少b 導(dǎo)管接頭脫開 占?xì)馑òl(fā)生率的71 93 100ml空氣即可致命 5cmH2O14G 1 83mm 1sec 36 表現(xiàn) a 突發(fā)呼吸困難b 右室流出道阻塞 CO下降 缺血 缺氧診斷 a 應(yīng)與心律失常 大面積肺栓塞 急性心梗 心包填塞區(qū)別b 心尖部可聞及水輪樣雜音c 超聲波檢查有助于診斷 37 處理 a 左側(cè)頭低位 通過導(dǎo)管抽吸空氣b 經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c 急診行體外循環(huán) 38 4 心包填塞 不常見 國(guó)外34例中死亡率為70 好發(fā)于右房44 右室36 原因 a 置管過深b 導(dǎo)管質(zhì)地較硬 不光滑 鈍園c 心臟原有病理性改變 39 表現(xiàn) a 突發(fā)紫紺 頸靜脈怒張 惡心 胸骨后疼痛 呼吸困難b 低血壓 脈壓變窄 奇脈 心音低遠(yuǎn)急救 a 立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸b 將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c 若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少 病情又未得到改善 考慮行心包穿刺減壓 40 預(yù)防 a 選用質(zhì)軟 硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管b 置管不宜過深 12 14cm 管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c 防止導(dǎo)管移動(dòng) 固定確切d 注意觀察導(dǎo)管回血情況 當(dāng)測(cè)壓水平面不隨呼吸波動(dòng)或顯著異常 或發(fā)生房早 室早等心律失常時(shí) 應(yīng)警惕導(dǎo)管移位 41 5 感染 由于引起感染因素較多 因此其發(fā)生率差別較大0 01 27 3 最近Paffesman統(tǒng)計(jì)美國(guó)176000例醫(yī)源性感染 其中50000例與靜脈置管有關(guān) 此感染發(fā)生率2 10 42 原因 a 無菌操作技術(shù)b 病人全身狀況 機(jī)體抵抗力c 導(dǎo)管留置時(shí)間及無菌護(hù)理d 局部組織損傷 血腫 感染灶e 輸液種類 高營(yíng)養(yǎng)液 43 表現(xiàn) a 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn) 發(fā)熱b 局部壓痛和炎癥反應(yīng)c 白細(xì)胞數(shù)增高 血培養(yǎng)確診處理 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管 并作細(xì)菌培養(yǎng) 以利于治療 44 6 神經(jīng)和淋巴管損傷 原因 頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè) 損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn) 上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理 退出穿刺針 調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷 IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入 損傷致乳糜胸 45 概述 概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈 插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔 利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù) 同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途 仍是重癥病房 大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段 46 歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Forssman對(duì)急救給藥意義1952年Awbaniac首次報(bào)告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測(cè)CVP1966年HermosuraColleagues首先報(bào)告IJV 47 適應(yīng)證治療a 外周靜脈穿刺困難b 長(zhǎng)期輸液治療c 大量 快速擴(kuò)容通道d 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e 藥物治療 化療 高滲 刺激性 f 血液透析 血漿置換術(shù) 48 監(jiān)測(cè)a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)c心導(dǎo)管檢查明確診斷 49 急救a 放置起搏器電極b急救用藥 50 禁忌證 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作 燥動(dòng)不安病人 51 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 52 預(yù)防 a 嚴(yán)格無菌操作 每隔24h更換全套輸液裝置 放置細(xì)菌過濾器 濾孔0 45umb 導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng) 2 4W154dayc 穿刺點(diǎn)每日用碘酒 酒精涂敷局部 更換敷料d 保持局部周圍干凈 尤其股靜脈置管者e 增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力 53 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 54 1 與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比 成功率較低2 并發(fā)癥的發(fā)生率較高 特別是氣胸3 特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù) 4 由于置管后位置易固定 病人耐受性好 也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng) 55 鎖骨下靜脈的解剖 腋靜脈的延續(xù) 起于第一肋骨外側(cè)緣 成人長(zhǎng)度大約3 4cm 前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣 下方為第一肋骨上表面 后方為前斜角肌 鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形 然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi) 側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔 成人厚達(dá)0 5 1 0cm 56 57 鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路鎖骨上徑路 58 穿刺方法一 鎖骨下徑路 體位 上肢垂于體側(cè)并略外展 頭低足高15 肩后墊小枕 背曲 使鎖肋間隙張開 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 穿刺點(diǎn)定位 鎖骨中 外1 3交界處 鎖骨下1 0cm 皮膚消毒 按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際 下及全胸與上臂 鋪洞巾即可 59 60 穿刺 先用0 5 利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針 保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn) 針干與平面呈25 30 進(jìn)針3 5cm 要求 1 盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位2 貼近鎖骨后緣原因 胸膜壁層可超過第一肋2 5cm 61 二 鎖骨上徑路 體位 肩部墊小枕 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 挺露鎖骨上窩 穿刺點(diǎn)定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣 鎖骨上約1 0cm 消毒鋪巾 62 63 64 穿刺 針干與鎖骨或矢狀切面呈45 角在冠狀面針干呈水平或略前偏15 朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1 5 2 0cm 65 股靜脈穿刺置管術(shù) 66 解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù) 在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi) 位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè) 在腹股溝韌帶下1 5 2cm處有大隱靜脈匯入 由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及 定位標(biāo)志明確 與之伴行的股靜脈直徑較粗大 因此行股靜脈穿刺容易成功 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 表6PAWP與LVEDP差異的各種情況PAWP LVEDPPAWP LVEDP1 正壓通氣1 主動(dòng)脈瓣返流2 PEEP2 左心室順應(yīng)性降低3 胸內(nèi)壓 3 肺動(dòng)脈分支減少4 PAC不在肺III區(qū) 全肺切除術(shù) 肺栓塞 5 慢性阻塞性肺疾患6 心動(dòng)過速7 肺血管阻力 8 二尖瓣阻塞 狹窄 9 肺靜脈受壓 腫瘤 10 二尖瓣返流11 心內(nèi)左向右分流 81 PCWP LVEDPPositive pressureventilationPEEPIncreasedintrathoracicpressureNon WestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvascularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease stenosis regurgitation 82 PCWP25mmHg 83 84 85 并發(fā)癥 1 中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動(dòng)脈血腫神經(jīng)損害氣胸氣栓 86 并發(fā)癥 2 插管過程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴(yán)重心律失常 室速 室顫 右束支傳導(dǎo)阻滯完全性傳導(dǎo)阻滯 主要指原有RBBB 87 并發(fā)癥 3 導(dǎo)管留置過程中肺動(dòng)脈破裂 肺出血?dú)饽移屏迅腥狙ㄐ纬珊退ㄈ?血栓性靜脈炎 靜脈栓塞 心內(nèi)膜血栓形成 瓣膜贅生物等肺梗死 88 并發(fā)癥 4 導(dǎo)管扭曲 打結(jié) 折斷心臟機(jī)械性損傷 89 Table7PRACTICEGUIDELINESFORPULMONARYCATHETERUSE ASATASKFORCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION OpinionsPAcathetermonitoringcanreducetheincidenceofperioperativecomplications primarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateaccesstoPAcatheterdataallowsimportantpreemptivemeasuresforthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateandprecisedecisionsaboutfluidmanagementanddrugtreatment ExperienceandunderstandingarethemajordeterminantsofPAcathetereffectivenessPAcatheterizationisinappropriateasaroutinepracticeinsurgicalpatientsandshouldbelimitedtocasesinwhichtheanticipatedben