心臟介入術(shù)前術(shù)后處理.ppt

心臟介入術(shù)前術(shù)后處理 玉林市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 心內(nèi)科介入手術(shù) 1 冠狀動(dòng)脈造影 CAG 冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 導(dǎo)管射頻消融術(shù) 起搏器植入術(shù) 經(jīng)皮球囊擴(kuò)張 二尖瓣 肺動(dòng)脈瓣狹窄 先天性心臟病介入治療6 右心導(dǎo)管術(shù) 肺動(dòng)脈造影 肢體動(dòng)脈造影7 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)8 肥厚梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)9 心臟干細(xì)胞移植 胸肋面 冠狀動(dòng)脈造影示意圖 左冠狀動(dòng)脈 正位 頭 左冠狀動(dòng)脈 左前斜 頭 右冠狀動(dòng)脈 左前斜 右冠狀動(dòng)脈 右前斜 冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 導(dǎo)絲 支架 冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI PTCA 支架 CAG適應(yīng)癥 用于診斷目的 用于治療目的 用于評(píng)價(jià)目的 發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛 擬行急診PCI手術(shù) 冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證 以確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的1 不典型胸痛如胸痛綜合征 上腹部癥狀包括胃 食道及膽囊等所致癥狀 臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別 為明確診斷者 2 有典型的缺血性心絞痛癥狀 無(wú)創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者 3 無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變 而無(wú)臨床癥狀者 4 不明原因的心律失常 如惡性室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯 5 不明原因的左心功能不全 主要見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病 進(jìn)行鑒別 6 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) 激光 旋切 旋磨或PCI等 或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛 7 無(wú)癥狀但疑有冠心病 在高危職業(yè)如 飛行員 汽車司機(jī) 警察 運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要 8 非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前 其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化 可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù) 1 風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前 且年齡 40歲或有胸痛癥狀者 2 老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前 3 心室壁瘤手術(shù)前 4 特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前 5 先天性心臟病行矯正手術(shù)前 尤其法洛氏四聯(lián)癥 大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者 6 其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變 了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評(píng)價(jià)左心室功能 禁忌癥 沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥 只有相對(duì)禁忌癥 不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭 嚴(yán)重肝 腎功能障礙 發(fā)熱及感染性疾病 4 碘制劑過(guò)敏者 5 急性心肌炎 6 凝血功能障礙者 7 低鉀血癥 8 預(yù)后不好的心理或軀體疾病 病理 精神障礙 嚴(yán)重臆癥 術(shù)前檢查 ECG 超聲心動(dòng)圖 胸片 三大常規(guī) 出凝血時(shí)間 肝腎功能 血糖血脂 心肌酶 輸血全套 檢查雙側(cè)股動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 橈動(dòng)脈經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn) 術(shù)前用藥 單純冠造無(wú)需特殊用藥 如有可能做PCI 應(yīng)給予阿司匹林0 3gqd 波利維三天前開(kāi)始75mgqdpo 或術(shù)前 小時(shí)一次300mg 同時(shí)予保護(hù)胃粘膜藥物 洛賽克或奧米拉唑膠囊 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前討論術(shù)前談話簽手術(shù)同意書 病人術(shù)前訓(xùn)練 臥床大小便 備皮 碘過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前適當(dāng)禁食 備皮 1 冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈介入治療 經(jīng)皮球囊導(dǎo)管先心臟介入治療 右心導(dǎo)管術(shù) 肺動(dòng)脈造影 肢體動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù) 肥厚梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù) 心臟干細(xì)胞移植 會(huì)陰部及腹股溝區(qū) 如果經(jīng)撓動(dòng)脈途徑則備皮右手腕部 導(dǎo)管射頻消融術(shù)備皮會(huì)陰部及腹股溝區(qū) 腋窩3 起搏器植入術(shù)備皮腋窩 更衣 1 務(wù)必不穿內(nèi)褲2 上衣里面必為手術(shù)衣 女性病人去除文胸 術(shù)后處理 吸氧 心電血壓監(jiān)護(hù) 床旁心電圖 急查心肌酶 尿常規(guī) 必要性不是太強(qiáng) 腎功能 電解質(zhì) 凝血四項(xiàng) 多飲水 適當(dāng)補(bǔ)液 促進(jìn)造影劑排泄 小時(shí)800ml尿 抗生素應(yīng)用問(wèn)題 低分子肝素PCI應(yīng)用 天 冠造后阿司匹林 波利維可不用PCI后阿司匹林片0 3qdpo 一月后改為100mgqdpo 波利維 泰嘉 75mgqdpo 普通金屬裸支架三個(gè)月 藥物洗脫支架cypher 雷帕霉素 Firebird支架半年 TAXSIS 紫杉醇 九個(gè)月 有條件者可以延長(zhǎng)至一年甚至更長(zhǎng) 注意穿刺滲血 血腫 冠造后立即壓迫20 30分鐘加壓包扎 PCI后4 6小時(shí)后拔管 拔管前測(cè)ACT200S以下 壓迫30分鐘加壓包扎 術(shù)后沙袋壓迫六小時(shí) 下肢制動(dòng)12小時(shí) 平臥24小時(shí) 橈動(dòng)脈靜臥 小時(shí)以上 右側(cè)抬高撓動(dòng)脈壓迫器 6小時(shí)后放氣5 8毫升 24小時(shí)解除 彈力繃帶加壓包扎6 8小時(shí)后解除 相當(dāng)于沙袋 CAG PCI并發(fā)癥及處理 一 冠脈并發(fā)癥及處理 急性心肌梗塞原因 血栓栓塞 冠狀內(nèi)膜脫落或撕裂 持續(xù)冠脈痙攣 空氣栓塞 異物梗塞 處理 溶栓 解痙等 2 持續(xù)心絞痛及處理明確病因 行心電圖檢查硝酸甘油 合貝爽 異搏定 嗎啡等 3 冠脈氣體栓塞及處理回收氣體 用力注入鹽水或血4 心率失常及處理室速 室顫 電除顫 復(fù)律 心臟停搏 竇性停搏 AVB 心肺復(fù)蘇 臨時(shí)起器 二 非冠脈并發(fā)癥及處理 穿刺局部動(dòng)脈血栓形成 栓塞及處理 穿刺血管遠(yuǎn)端血栓 溶栓 外科取栓 重要臟器栓塞及處理 腦A 腎A 腸系膜動(dòng)脈栓塞 溶栓 動(dòng)脈夾層及處理多發(fā)生在髂動(dòng)脈及降主動(dòng)脈 股動(dòng)脈總是與血流方向相反 對(duì)癥處理冠脈夾層 按急性心梗處理 可行急診PTCA 支架 急診CABG 局部出血及處理 1 小包快或少量出血如不壓迫神經(jīng)或造成血流障礙 無(wú)癥狀者可不予處理 小包腫可自然吸收 大包腫或失血過(guò)多 引起血壓下降者 可重新壓迫 包扎 2 補(bǔ)液 輸血 3 外科手術(shù) 凝血酶注射穿刺口 4 穿刺過(guò)高引起腹膜后包腫 病人血壓降低 酸疼 應(yīng)作檢查腹穿 稍后輸血或外科處理 假性動(dòng)脈瘤 穿刺后 天發(fā)熱 包塊 有搏動(dòng)和雜音 小的可局部包扎壓迫 大的外科手術(shù) 動(dòng)靜脈瘺 搏動(dòng)性包快 早期壓迫自然關(guān)閉瘺道 個(gè)月后外科手術(shù) 行走時(shí)感側(cè)肢體無(wú)力 血管迷走反應(yīng)及處理最早表現(xiàn)為打阿欠 面色蒼白 大汗淋離 頭暈 氣促 心悸 心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 休克 阿托品 mgiv 多巴胺3 5mgiv 快速補(bǔ)液 低分子右旋糖酐 急性冠脈閉塞原因 分支血管閉塞 冠脈血管夾層 導(dǎo)管損傷冠脈口 支架內(nèi)血栓形成等 處理 引起AMI 硝甘 嗎啡等對(duì)癥處理 溶栓 再PCI CABG等 應(yīng)用替羅非班 心包填塞 球囊壓力過(guò)高致冠脈破裂或鋼絲穿破小冠脈 表現(xiàn)為血壓低 心律快 可立即床邊心臟B超檢查 處理 心包穿刺引流 必要時(shí)豬尾巴導(dǎo)管引流 導(dǎo)管射頻消融術(shù) PSVT AVNRT AVRT AT 2 房撲3 特發(fā)性室速 室性早搏 室速 半折返性室速 房顫 心梗后室速 方法及步驟 放置電極 電生理檢查 標(biāo)測(cè)放電 術(shù)前準(zhǔn)備 ?？剐穆墒СＫ幬鍌€(gè)半衰期 病人進(jìn)院有PSVT發(fā)作要先問(wèn)病人是否同意行射頻消融術(shù) 同意則用西地蘭 或食道調(diào)博轉(zhuǎn)復(fù) 如不同意則予抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù) 其它基本同冠造 術(shù)后處理 吸氧 心電血壓監(jiān)護(hù) 床旁心電圖 抗生素應(yīng)用問(wèn)題 阿司匹林片100mgqdpo三個(gè)月注意穿刺滲血 血腫 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 穿刺部位出血 包快局部壓迫 包扎 假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺 血?dú)庑?氣胸 肺組織壓迫小于30 無(wú)須特殊處理 大于30 穿刺抽氣 4 縱隔血腫 5 心包填塞6 靜脈血栓形成致肺栓塞 早活動(dòng) 低分子肝素 7 AVB 嚴(yán)重者 度AVB 起搏器治療 AVB可觀察 有的可以恢復(fù) 有的可以轉(zhuǎn)為 AVB 無(wú)需處理 起搏器 大小 如男式手表重量 20 80克外殼 鈦金屬壽命 10年左右控制 程控儀遙控 起搏器置入過(guò)程 局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線和測(cè)試3 制作囊代 置入起搏器 起搏器植入術(shù) 適應(yīng)癥 1 單純性心動(dòng)過(guò)緩 40次 分 2 出現(xiàn)心臟停搏 3秒以上者 3 因心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)癥狀 心動(dòng)過(guò)緩伴有心力衰竭和心臟擴(kuò)大者 4 需應(yīng)用對(duì)心臟自律性有抑制作用的藥物而加重心動(dòng)過(guò)緩 5 對(duì)慢 快綜合征患者 藥物治療快速心律失常會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩 有癥狀者應(yīng)予起搏治療后再聯(lián)合使用抗心律失常藥物 6 有心動(dòng)過(guò)緩癥狀的 度和 度房室傳導(dǎo)阻滯 7 停搏時(shí)間 3秒或逸搏心率 40次 分的無(wú)癥狀 度房室傳導(dǎo)阻滯 AVB 患者 8 原有的雙束支和三束支阻滯發(fā)展為高度AVB 間隙性 度或 度 型 9 急性心肌梗死后阻滯水平在HIS水平的持續(xù)性 度AVB 伴隨雙束支阻滯或在HIS以內(nèi) 以下的 度AVB 10 急性心肌梗死后短暫的高度 度 AVB 在HIS以下的AVB以及相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯經(jīng)電生理檢查明確阻滯部位的 11 急性心肌梗死后持續(xù)有癥狀的 度或 度AVB 12 對(duì)單純的心臟抑制型頸動(dòng)脈過(guò)敏患者 對(duì)頸動(dòng)脈竇受刺激而出現(xiàn)竇性停搏 房室阻滯 長(zhǎng)間歇 3S時(shí) 應(yīng)考慮頸動(dòng)脈過(guò)敏綜合征 起搏有顯著的預(yù)防作用 肥厚梗阻型心肌病心力衰竭長(zhǎng)Q T綜合征 常見(jiàn)起搏器類型 單腔VOOAAIVVIAATVVT雙腔VATDVIVDDDDD頻率應(yīng)答VVIRDDDR三腔ICD 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查術(shù)前談話簽手術(shù)同意書 病人術(shù)前訓(xùn)練 術(shù)后處理 加壓包扎或沙袋壓迫吸氧 心電血壓監(jiān)護(hù) 床旁心電圖 抗生素應(yīng)用問(wèn)題 3天 絕對(duì)平臥24小時(shí) 1 3月后 大體上運(yùn)動(dòng)量無(wú)妨礙 但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)體位問(wèn)題 無(wú)須特別強(qiáng)調(diào)3個(gè)月后才可回醫(yī)院領(lǐng)起搏器保證卡 并發(fā)癥 出血 血腫 感染 囊袋感染 皮膚破潰 導(dǎo)線移位 常見(jiàn)于術(shù)后 個(gè)月 天內(nèi)最常見(jiàn) 致起搏及感知功能障礙 必要時(shí)重新定位 5 心肌穿孔 6 導(dǎo)線斷裂 上肢經(jīng)常作規(guī)則活動(dòng)在鎖骨下及第一肋處可引起 致局部肌肉抽動(dòng) 起搏失效 常需再手術(shù) 7 靜脈血栓形成 8 血 氣胸 心包填塞 起搏器障礙 起搏功能不良感知不良護(hù)士要觀察心律情況 每分鐘小于60次要立即報(bào)告醫(yī)生可體外程控 必要時(shí)更換 起搏閾值升高 術(shù)后7 10天 起搏閾值最高 達(dá)3 5倍 后逐漸降低 現(xiàn)激素電極有改善 極高者影響起搏 可重新放置 起搏器綜合征 安裝起搏器后出現(xiàn)心悸 氣短 胸痛 眩暈 頭脹 面紅 冷汗 嚴(yán)重者血壓和心排出量驟低 除外神經(jīng)系統(tǒng)及其它原因稱為起搏器綜合征 主要原因 1房室收縮是非生理性的不同步 房室傳導(dǎo)不適時(shí) 多見(jiàn)于VVI 雙腔起搏器可引起起搏器綜和征 房室間期不適時(shí) 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速 PMT 處理 若為VVI 可更換于DDD 若為DDD可調(diào)整A V間期 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速 PMT 起搏器必需有心房感知和觸發(fā)功能 如VATDATDDD 室房逆?zhèn)鲿r(shí)間必需大于心房肌不應(yīng)期 心動(dòng)過(guò)速頻率是起搏器上限頻率 常由室早誘發(fā) 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)查體 ECG 胸片 超聲心動(dòng)圖 術(shù)前 小時(shí)禁食水 不是很必須 3備皮4碘過(guò)敏試驗(yàn)5術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg 不是很必須 術(shù)后處理 常規(guī)體位 沙袋壓迫 小時(shí) 平臥 小時(shí) 常規(guī)體位不能彎曲 不宜抬頭 坐起 注意下肢動(dòng)脈的搏動(dòng) 皮膚疼 注意血腫 下肢靜脈血栓等 監(jiān)測(cè)心率 心律 血壓 尿量及肺部情況 術(shù)后復(fù)查心臟B超了解二尖瓣口情況 術(shù)后抗生素 天 阿司匹林100mg 日 三個(gè)月 注意心功能變化5 40歲以下病人肌注長(zhǎng)效青霉素1支 每月一次 5年以上 先心病介入治療 Amplatzer房間隔缺損堵閉器 先心病介入治療 釋放ASD堵閉器 Amplatzer 房間隔缺損 適應(yīng)癥 1 年齡 通常 3歲 2 直徑4 35mm的 孔型左向右分流性ASD 病理分型為中央性 3 缺損邊緣至冠狀靜脈竇 上 下腔靜脈的距離 5mm 至房室瓣 7mm 4 房間隔的直徑大于所選用的封堵傘左房側(cè)的直徑 5 外科手術(shù)后殘余分流的ASD病人 左向右分流 6 二尖瓣成形術(shù)后遺留的明顯左向右分流者 7 不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形 8 伴有一定肺動(dòng)脈高壓 但經(jīng)封堵試驗(yàn)肺動(dòng)脈壓力下降大于原壓力20 以上者 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)生化 ECG 術(shù)前當(dāng)日禁食水10 12小時(shí) 備皮 術(shù)前一天服抗凝劑 阿司匹林50 100mg kg 日 5 術(shù)前一天用抗生素6 兒童請(qǐng)麻醉科配合 7 術(shù)前患者簽字 術(shù)后注意事項(xiàng) 臥床24小時(shí) 穿刺部位加壓包扎12小時(shí) 注意有心悸 氣短 胸悶 注意有無(wú)心率不齊 心包積液 注意體溫4口服抗凝藥 阿司匹林5 10mg kg 日 3 6個(gè)月 肝素鈣1 3mg kg 日 1 2天密切觀察心律情況 主要是觀察有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯 室間隔缺損的封堵術(shù) 適應(yīng)癥 1膜部室缺 年齡 通常 3歲 對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)有影響的單純性室缺 室缺上緣距主動(dòng)脈右冠瓣 2mm 無(wú)主動(dòng)脈右冠瓣脫垂及返流 缺損直徑3 15mm 2肌部室缺 通常缺損直徑 5mm 3外科手術(shù)后殘余分流 4心肌梗死或外傷后室缺 禁忌癥 1 活動(dòng)性心內(nèi)膜炎 2 膜部缺損直徑 15mm 解剖位置不良 放置后易影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能 3 重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流者 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后處理基本同房缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封