首程格式模板.doc

潛 山 縣 中 醫(yī) 院 病 程 記 錄 （第 頁）姓名 汪玉波 病區(qū) 三 科別 五官科 床號 10 住院號 1004982010-5-16 10：30 首次病程記錄一病例特點：1.患者，汪玉波，79歲，男性。潛山縣梅城鎮(zhèn)建設(shè)路132號，因“突發(fā)左耳聽力障礙1周伴頭昏”入院。 2.患者于1周前無明顯誘因下突發(fā)左耳聽力障礙，伴頭昏。無畏寒、發(fā)熱，無鼻塞、耳痛、，未經(jīng)治療，今來我院就診，門診擬診“左耳突發(fā)性聾”收住。病程中無耳痛及眩暈，無惡心嘔吐，無明顯畏寒發(fā)熱。3.既往有 “肺氣腫” 病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，有青霉素過敏史。 4.查體：T:36.2 P72次分 R20次分 BP:10070mmHg神志清楚，精神一般，面色白，舌暗紅、脈細(xì)澀，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。耳部情況詳見?？茩z查，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清。心率72次/分，律齊 未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音不亢。雙腎區(qū)無叩擊痛，肛門生殖器未檢。四肢各關(guān)節(jié)活動無受限，生理反射存在，病理反射未引出。5.?？茩z查：耳廓無明顯畸形，雙側(cè)鼓膜內(nèi)陷，左側(cè)明顯，無明顯充血，光錐可見，兩側(cè)乳突區(qū)及耳屏無明顯壓痛，雙側(cè)鼻甲略肥大、鼻腔無明顯膿性分泌物，各鼻竇區(qū)無明顯壓痛，鼻咽部未見明顯異常。音叉檢查：左側(cè)骨氣導(dǎo)均明顯下降。6.輔助檢查：暫缺。二中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：1.辨病辯證依據(jù)：耳為清空之竅，若因情志郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，或爆震之后，致瘀血停滯，耳竅經(jīng)脈痞塞，則耳鳴耳聾；舌暗紅、脈細(xì)澀為內(nèi)有瘀血之象，故診斷為暴聾，氣滯血瘀型。2.中醫(yī)鑒別診斷：1）風(fēng)聾：多有近期感冒病史，以耳內(nèi)脹悶堵塞感、耳鳴、聽力下降為主要癥狀。早期可見鼓膜輕度充血、內(nèi)陷，若中耳有積液，則可在鼓膜上見到液平面，或見鼓膜外突。若反復(fù)發(fā)作，可見鼓膜增厚凹陷，或見灰白色斑塊，或萎縮、疤痕粘連。聽力檢查呈傳導(dǎo)性耳聾，反復(fù)發(fā)作者可呈混合性耳聾。聲導(dǎo)抗檢查呈B型或C型鼓室導(dǎo)抗圖。2）耳眩暈：突然發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈，患者感自身或周圍物體沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn)，或為搖晃浮沉感，站立不穩(wěn)，體位變動或睜眼時眩暈加重，但意識清楚。常伴有惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等癥狀，持續(xù)時間短則數(shù)分鐘至數(shù)小時，長則數(shù)天甚至數(shù)周。多數(shù)患者眩暈發(fā)作時可伴有耳鳴及聽力減退，部分患者可伴有耳內(nèi)脹滿感，在發(fā)作間歇期，耳鳴、耳聾潛 山 縣 中 醫(yī) 院 病 程 記 錄 （第 頁）姓名 汪玉波 病區(qū) 三 科別 五官科 床號 10 住院號 100498可減輕或消失，但多次發(fā)作后可遺留頑固性的耳鳴、耳聾，眩暈發(fā)作時可見自發(fā)性水平型或水平旋轉(zhuǎn)型眼球震顫，快相向病側(cè)或健側(cè)，發(fā)作過后眼震逐漸消失。前庭功能檢查：初次發(fā)作者，可顯示病側(cè)前庭功能亢進(jìn)，或有向病側(cè)的優(yōu)勢偏向；多次發(fā)作者，則病側(cè)前庭功能減退甚至消失，或有向健側(cè)的優(yōu)勢偏向。部分患者雖有多次發(fā)作，前庭功能可正常三西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.診斷依據(jù)：1）因“突發(fā)左耳聽力障礙1周伴頭昏” 入院。2）?？茩z查：耳廓無明顯畸形，雙側(cè)鼓膜內(nèi)陷，左側(cè)明顯，無明顯充血，光錐可見，兩側(cè)乳突區(qū)及耳屏無明顯壓痛，雙側(cè)鼻甲略肥大、鼻腔無明顯膿性分泌物，各鼻竇區(qū)無明顯壓痛，鼻咽部未見明顯異常。音叉檢查：左側(cè)骨氣導(dǎo)均明顯下降。2.鑒別診斷：1）1.咽鼓管狹窄：分泌性中耳炎，鼻咽部占位等，表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾，突聾使用骨導(dǎo)掩蔽，表現(xiàn)為感音性聾。2) 梅尼埃病：突聾病人常伴有眩暈，但不反復(fù)發(fā)作，僅一次發(fā)作導(dǎo)致耳聾而終結(jié)；無中低頻聽閾的動態(tài)變化；重振現(xiàn)象陽性率低。雖二者均可能有末梢前庭障礙，但突聾有時有方向交換性眼震，在發(fā)病3天內(nèi)可見迷路興奮期快相向患側(cè)的自發(fā)性眼震，其后轉(zhuǎn)向快相向健側(cè)的麻痹性眼震。梅尼埃病幾乎都有重振現(xiàn)象。3) 聽神經(jīng)瘤：部分聽神經(jīng)瘤以突聾為主要表現(xiàn)，突聾病人，即使恢復(fù)，也必須除外小腦橋腦角腫瘤的可能性。初步診斷： 中醫(yī)診斷：耳聾（氣滯血瘀）；西醫(yī)診斷：左耳突發(fā)性耳聾。四診療計劃：1.完善相關(guān)檢查；2.改善耳蝸循環(huán)；3.激素及營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用；4.中藥以活血化瘀，行氣通竅，方用通竅活血湯加減，方藥如下：赤芍3克 川芎3克 桃仁9克(研泥) 紅棗7個(去核) 紅花9克 老蔥3根(切碎) 鮮姜9克(切碎) 麝香0.15克(絹包) *5付 水煎服，一日一劑。 人的身體也是一個風(fēng)水寶地。你的心念，你的所想所思，內(nèi)在的情志，從你的外在，展現(xiàn)的淋漓盡致。你內(nèi)心是不安，還是從容，都會從你的言語和行為中展現(xiàn)出來，所以人身體的本身就是一個風(fēng)水場，它又是一個強(qiáng)大的磁場，吸引和抵御著好與壞的事物。人身體內(nèi)在的機(jī)體，在儒家思想里以仁、義、禮、智、信來表述。佛家的思想中被闡述為，地、水、火、風(fēng)。老子；以道、天、地、王來表述。你的四大平穩(wěn)和合，你身體的風(fēng)水就為上乘風(fēng)水，散發(fā)的都是好的能量，你的四大不合，就為差風(fēng)水，散發(fā)出來的就是壞的能量。真正的好風(fēng)水，好人生，其實就是我們內(nèi)心的高貴。在這個世界上，內(nèi)心的高貴比物質(zhì)的高貴更加寶貴。富是物質(zhì)的擁有，沒有精神的高貴，永遠(yuǎn)成不了貴族。富二代在中國儼然是一個貶義詞，目中無人，橫行無忌，因為中國富人大多是從改革開放之后開始富起