變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表.doc

變更藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表申請(qǐng)單位名稱 (章)許可證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)變更事項(xiàng)內(nèi)容成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局審查意見(jiàn)經(jīng)辦人年 月 日（蓋章）備注說(shuō)明：本表填寫(xiě)一式二份；涉及變更地址、增加經(jīng)營(yíng)類別和范圍的需三份申請(qǐng)表。成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局合并審批申請(qǐng)表申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日申請(qǐng)人（蓋章）聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)GSP認(rèn)證證書(shū)編號(hào)食品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)申 請(qǐng) 事 項(xiàng)（在具體事項(xiàng)前打）藥品經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā) 換發(fā) 遺失補(bǔ)辦 注銷變更企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 法定代表人 企業(yè)負(fù)責(zé)人 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)范圍 倉(cāng)庫(kù)地址GSP認(rèn)證首次認(rèn)證 重新認(rèn)證 專項(xiàng)檢查食品流通許可證核發(fā) 換發(fā) 遺失補(bǔ)辦 注銷變更企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 法定代表人 企業(yè)負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)范圍 填表說(shuō)明：1、申請(qǐng)人提出合并申請(qǐng)時(shí)，根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容在具體事項(xiàng)前打；2、申請(qǐng)人提出核發(fā)申請(qǐng)時(shí)，可不填寫(xiě)相關(guān)許可證編號(hào)；3、申請(qǐng)表一式二份。 申辦藥品經(jīng)營(yíng)許可證審查表成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局審核意見(jiàn) 年 月 日（蓋章）成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局審批意見(jiàn)年 月 日（蓋章）核準(zhǔn)的項(xiàng)目及內(nèi)容企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)類別經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)許可證有效期自 年 月 日至 年 月 日注：此表一式二份，適用于零售企業(yè)，企業(yè)名稱、注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)方式、經(jīng)營(yíng)類別、經(jīng)營(yíng)范圍由申請(qǐng)人按照申請(qǐng)籌建審批時(shí)的相關(guān)內(nèi)容填寫(xiě)。換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表原許可證許可的項(xiàng)目及內(nèi)容企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)類別經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)許可證有效期成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局審批意見(jiàn)年 月 日（蓋章）換發(fā)核準(zhǔn)的項(xiàng)目及內(nèi)容企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)類別經(jīng)營(yíng)范圍許可證編號(hào)許可證有效期此表一式二份，適用于零售企業(yè)，原許可證許可的項(xiàng)目及內(nèi)容由申請(qǐng)人填寫(xiě)。受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位： (公章)填報(bào)日期 年 月 日受理日期： 年 月 日企業(yè)名稱地 址郵 編經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)濟(jì)性質(zhì)開(kāi)辦時(shí)間職工人數(shù)上年銷售額（萬(wàn)元）法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián) 系 人電話傳 真企業(yè)基本情況主要包括：人員、藥品陳列與分類、設(shè)施設(shè)備、建立質(zhì)管制度等情況（須含有“本企業(yè)對(duì)所提交材料的實(shí)質(zhì)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)”的內(nèi)容）。人員情況表序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年 月 日注：1、人員情況包括：企業(yè)負(fù)責(zé)人員、質(zhì)量管理人員（質(zhì)量負(fù)責(zé)人）、藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員，請(qǐng)分別填報(bào)，并在備注欄中注明。2、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書(shū)（學(xué)歷證書(shū)）的復(fù)印件附后。 企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年月日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積特殊管理藥品專庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場(chǎng)所面積運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫(xiě)說(shuō)明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫(xiě)。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性或勞保用房；4、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)（含委托配送倉(cāng)庫(kù)）的平面布局圖（無(wú)倉(cāng)庫(kù)地址的，可不提交倉(cāng)庫(kù)平面布局圖）復(fù)印件附后。藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表申請(qǐng)人申請(qǐng)人性質(zhì)聯(lián)系電話擬申辦企業(yè)名稱擬申辦企業(yè)類型擬經(jīng)營(yíng)類別擬經(jīng)營(yíng)方式擬籌建詳細(xì)地址注冊(cè)地址區(qū)（市、縣）使用面積經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 庫(kù)房地址區(qū)（市、縣）庫(kù)房 擬任法定代表人情況姓名身份證號(hào)學(xué)歷證件號(hào)碼技術(shù)職稱證件號(hào)碼擬任企業(yè)負(fù)責(zé)人情況姓名身份證號(hào)學(xué)歷證件號(hào)碼技術(shù)職稱證件號(hào)碼擬任質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況姓名身份證號(hào)學(xué)歷證件號(hào)碼技術(shù)職稱證件號(hào)碼擬任處方審核員情況姓名身份證號(hào)學(xué)歷證件號(hào)碼技術(shù)職稱證件號(hào)碼擬經(jīng)營(yíng)范圍承諾內(nèi)容現(xiàn)我（公司）向成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局遞交擬辦藥品零售（連鎖）企業(yè)籌建申請(qǐng)，我（公司）將按照藥品管理法、藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及以上申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行籌建，并鄭重承諾申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。如完成籌建后在驗(yàn)收過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有未按承諾內(nèi)容進(jìn)行籌建的，我（公司）將承擔(dān)由此帶來(lái)的一切法律、經(jīng)濟(jì)等方面的后果及責(zé)任。 申請(qǐng)人簽名（簽章）： 年 月 日審批結(jié)果年 月 日辦理流水號(hào)備注遺失補(bǔ)辦藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表申請(qǐng)單位名稱 (章)許可證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話遺失補(bǔ)辦原因及登載遺失申明情況申請(qǐng)人承諾：對(duì)所提交材料的實(shí)質(zhì)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，自愿承