骨盆骨折SOPPPT參考課件.ppt

1 2018 骨盆骨折及病例匯報 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 核工業(yè)總醫(yī)院 骨盆為環(huán)形結構 是由兩側的髂 恥 坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨 無名骨 和一塊骶尾骨 經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關節(jié)構成的堅固骨環(huán)骨盆上方通過腰骶關節(jié)與脊柱相連 下方兩側通過髖關節(jié)與股骨相連 起承上啟下作用 骨盆解剖概要 2 按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分型 Tile骨盆環(huán)損傷分型 骨折分型 3 A型 穩(wěn)定型 后弓完整 A1 撕脫損傷A2 直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3 骶尾骨橫形骨折 4 5 B型 部分穩(wěn)定型 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 但垂直穩(wěn)定 后弓不完全性損傷 B1 翻書樣損傷 外旋 B2 側方壓縮損傷 內(nèi)旋 B2 1 同側前或后方損傷B2 2 對側 桶柄狀 損傷B3 雙側損傷 6 7 C型 旋轉(zhuǎn) 垂直均不穩(wěn)定 后弓完全損傷 C1 單側損傷C1 1 髂骨骨折C1 2 骶髂關節(jié)骨折 脫位C1 3 骶骨骨折C2 雙側 一側為B型 一側為C型C3 雙側 8 9 1 局部表現(xiàn)受傷部位疼痛 翻身及下肢活動困難 檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹 壓痛 恥骨聯(lián)合增寬 髂前上棘因骨折移位而左右不對稱 髖關節(jié)活動受限 骨盆擠壓 分離試驗陽性 即兩手置雙側髂前上棘處 用力向兩側分離 或向中間擠壓 引起劇痛 亦可于側臥位擠壓 有腹膜后出血者 腹痛 腹脹 腸鳴音減弱或消失 膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛 血尿或排尿困難 直腸損傷時 肛門出血 肛門指診有血跡 神經(jīng)損傷時 下肢及會陰部相應部位神經(jīng)麻痹 臨床表現(xiàn) 10 2 全身情況表現(xiàn)神志淡漠 皮膚蒼白 四肢厥冷 尿少 脈快 血壓下降等失血性休克征象 多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致 11 1 體征a 骨盆分離實驗與擠壓實驗陽性b 肢體長度不對稱 診斷 12 2 影像學檢查a X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況 但骶髂關節(jié)情況以CT檢查更為清晰b CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向 13 a 腹膜后血腫與大出血出血和腹膜后巨大血腫 失血量可達500 5000ml b 盆腔內(nèi)臟器損傷膀胱 后尿道 直腸損傷 直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎 如在反折以下 則可導致直腸周圍感染 并發(fā)癥 14 c 神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷d 脂肪栓塞與靜脈栓塞盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞 15 髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹 向前 下 外傾斜 占球面的170 175 由髖骨的前柱 髂恥柱 前壁和后柱 髂坐柱 后壁組成 髖臼解剖概要 16 17 Letournel Judet分型主要是從解剖結構的改變來分 骨折分型 18 a 單一骨折 涉及一個柱或一個壁的骨折b 復合骨折 至少由兩個單一骨折組合起來的骨折 19 20 21 姓名 患者職業(yè) 貨車司機性別 男工作單位 年齡 52住址 紅則鎮(zhèn)端市村婚姻 已婚供史者 患者家屬出生地 中國入院日期 2017 07 19民族 漢族記錄日期 2017 07 19 病例分析 22 23 主訴 車禍致雙側下肢疼痛伴活動受限8小時 現(xiàn)病史 24 患者8小時前因駕駛廂式貨車追尾擠壓軀干及下肢 當時即感雙側下肢疼痛 活動受限 傷后神志清晰 無惡心 嘔吐 肢體抽搐 無心悸 乏力癥狀 被送往吳江人民醫(yī)院 醫(yī)生診治后建議轉(zhuǎn)至我院治療 后患者至我院急診就診 行下肢CTA檢查示 1 兩側腓動脈下段顯影欠清 2 左側髖臼 股骨 恥骨 坐骨支 右側恥骨骨折 膝關節(jié)失穩(wěn) 兩側脛骨平臺粉碎性骨折 兩側脛腓骨多發(fā)骨折 3 兩側下肢多發(fā)軟組織挫傷 行X線檢查示 1 骨盆左側髖臼及左側股骨粗隆骨折 左側髖關節(jié)脫位 2 右側股骨干及雙側脛腓骨骨折 周圍軟組織腫脹 3 左后踝及部分跖骨骨折 行胸部CT檢查示 右側2 4肋骨骨折 左側4 8肋骨骨折 現(xiàn)患者為求進一步治療請我科會診 后以 全身多發(fā)骨折 收住我科 病程中患者神志清 精神可 無惡心嘔吐 大小便未解 既往史 25 既往體健 否認 高血壓病 糖尿病 冠心病 等慢性病史病史 否認 肝炎 結核 病史 否認藥物 食物過敏史 否認重大外傷 手術史 否認食物 藥物過敏史 體格檢查 26 36 8 脈搏86次 分呼吸20次 分血壓106 76mmHg脊柱無側彎畸形 各棘突無壓痛叩擊痛 雙下肢見多處皮膚裂傷 已縫合 骨盆擠壓分離試驗 左下肢腫脹 左股骨近端壓痛 左側脛骨近端及中下段壓痛 左下肢縱向叩擊痛 右下肢腫脹 右大腿中段 右膝關節(jié) 右脛骨中斷壓痛 可及明顯骨擦音和骨擦感 右下肢縱軸叩擊痛 雙足腫脹 雙側足背動脈搏動弱 末梢血運欠佳 27 輔助檢查 下肢CTA 2017 07 19 本院 1 兩側腓動脈下段顯影欠清 2 左側髖臼 股骨 恥骨 坐骨支 右側恥骨骨折 膝關節(jié)失穩(wěn) 兩側脛骨平臺粉碎性骨折 兩側脛腓骨多發(fā)骨折 3 兩側下肢多發(fā)軟組織挫傷 X線 2017 07 19 本院 1 骨盆左側髖臼及左側股骨粗隆骨折 左側髖關節(jié)脫位 2 右側股骨干及雙側脛腓骨骨折 周圍軟組織腫脹 3 左后踝及部分跖骨骨折 行胸部CT檢查示 右側2 4肋骨骨折 左側4 8肋骨骨折 28 入院診斷 29 1 骨盆骨折2 左側髖臼骨折3 左股骨粗隆間骨折4 右側股骨干骨折5 雙側脛骨平臺骨折6 雙側脛腓骨骨折7 左側內(nèi)踝骨折8 雙側肋骨骨折9 肺挫傷 2017 07 2000 40 26血色素進行性下降 存在失血性休克可能 予積極輸血補液擴容 抗感染 抑酸 維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療 輸注MAP3 0U 血漿600ml2017 07 21輸注MAP2 5U2017 07 22輸注MAP4U2017 07 23全麻下行左側髖臼骨折切開復位內(nèi)固定術 診療經(jīng)過 30 31 患者術后查體左側大腿 小腿外側 足背感覺減退 痛覺存在稍有減退 左側踝背伸 踇背伸肌力0級 考慮坐骨神經(jīng)損傷所致 32 骨盆及髖臼骨折診治流程 33 詢問病史 評估患者病情 積極處理休克 腹腔臟器損傷等并發(fā)癥 進行影像學檢查明確診斷 X線 骨盆正位 左髂骨斜位 右髂骨斜位 CT 平掃 三維重建 入院常規(guī) 34 1 術前檢查 所有病人均需查空腹血糖 患者入院常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 糞常規(guī) 血凝功能 肝功能 血型 輸血前檢查 生化 電解質(zhì) 空腹血糖 心電圖 胸片 高齡患者及心電圖異常患者術前需做心超檢查 高齡患者及有呼吸功能不全者術前需做肺功能檢查 下肢骨折 需長期臥床患者 疑似有深靜脈血栓等可能可預約雙下肢血管彩色多普勒超聲探查排查 術前準備 35 2 患肢固定 對于無法盡早手術的患者 可予以患肢固定 包括骨牽引 皮牽引 支具 石膏等 脛腓骨骨折患者多采用根骨牽引 股骨干骨折患者多采用脛骨結節(jié)牽引 骨盆骨折 髖臼骨折 髖關節(jié)脫位患者多采用股骨髁上牽引 股骨頸骨折患者術前多采用皮牽引加丁字鞋固定 上肢骨折患者術前多采用支具或石膏固定 頸椎骨折或脫位患者可予以顱骨牽引或頸圍固定 36 3 預防深靜脈血栓形成 下肢骨折尤其是髖部骨折術后發(fā)生血栓的風險較高 有文獻報道 即使進行了藥物預防仍有1 34 的患者發(fā)生了深靜脈血栓形成 尤其是老年患者可發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞 我國2012年 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識 針對髖部骨折手術血栓的預防制定了具體方案 以下藥物選擇一種使用 1 a因子抑制劑 間接 a因子抑制劑 磺達肝癸鈉 術后6 24h后 對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者 應在拔管2 4h后 應用 口服直接 a因子抑制劑 利伐沙班 術后6 10h后 對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者 應在拔管6 10h后 應用 2 低分子肝素 住院后開始應用常規(guī)劑量至手術前12h停用 術后12h后 對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者 應在拔管2 4h后 繼續(xù)應用 3 維生素K拮抗劑 手術前不建議使用 術后使用時應監(jiān)測國際標準化比值 目標為2 5 范圍控制在2 0 3 0 4 阿司匹林 應用阿司匹林預防血栓的作用尚有爭議 不建議單獨應用阿司匹林進行預防 37 4 鎮(zhèn)痛 術前和術后都應充分鎮(zhèn)痛 并將鎮(zhèn)痛納入護理工作 無禁忌證者 可服用弱阿片類藥物 效果欠佳者可服用強阿片類藥物 疼痛依然不緩解者 可考慮行神經(jīng)阻滯 不推薦使用非甾體類抗炎藥 38 5 預防性使用抗生素 國外Meta分析文獻指出 術前預防性應用抗生素能明顯減少切口周圍感染 表淺及深部感染 還可減少泌尿系統(tǒng)感染 但不能降低病死率 目前國內(nèi)尚無此方面共識 我們一般在術前30min靜脈應用抗生素 術后給予1 2d 39 6 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良則會顯著增加術后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率 因此 所有患者應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估 必要時給予蛋白和其他能量營養(yǎng)液能促進患者康復 并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 40 7 準備術中用藥 術中常規(guī)使用抗生素抗感染治療 根據(jù)手術預計用時及手術切口大小合理選擇抗生素 手術出血較多者可術中帶止血藥 41 8 輸血申請預計出血量較大的手術 術前填寫輸血申請單 并請患者簽署輸血治療同意書 42 9 手術準備手術區(qū)域備皮 標記大型手術 術野臨近會陰區(qū)者 術前便秘者 需清潔灌腸 完善術前病程記錄 填寫術前小結 術前討論 完善術前談話簽字工作 43 1 術后鎮(zhèn)痛 充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng)疾病和精神問題等各種并發(fā)癥的風險 也有益于患者早期康復鍛煉 早期出院 術后處理 44 2 切口處理一般情況下 引流片24小時內(nèi)拔除 引流管48小時內(nèi)或引流量小于50ml拔除 常規(guī)去除引流后申請手術部位復查拍片 45 3 維持水和電解質(zhì)平衡與嚴格的容量管理 要監(jiān)測并及時糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂 尤其對于老年患者 保證重要器官灌注的同時要避免補液過度引起的心力衰竭 補液時要注意總量控制和速度控制 46 4 營養(yǎng)狀態(tài) 所有患者都應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估 必要時給予能量補充 應用蛋白和其他能量營養(yǎng)液能改善患者一般情況 盡量應用腸內(nèi)營養(yǎng) 促