骨盆骨折SOPPPT參考課件.ppt

1 2018 骨盆骨折及病例匯報(bào) 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 核工業(yè)總醫(yī)院 骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu) 是由兩側(cè)的髂 恥 坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨 無(wú)名骨 和一塊骶尾骨 經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)骨盆上方通過(guò)腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連 下方兩側(cè)通過(guò)髖關(guān)節(jié)與股骨相連 起承上啟下作用 骨盆解剖概要 2 按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分型 Tile骨盆環(huán)損傷分型 骨折分型 3 A型 穩(wěn)定型 后弓完整 A1 撕脫損傷A2 直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折A3 骶尾骨橫形骨折 4 5 B型 部分穩(wěn)定型 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 但垂直穩(wěn)定 后弓不完全性損傷 B1 翻書(shū)樣損傷 外旋 B2 側(cè)方壓縮損傷 內(nèi)旋 B2 1 同側(cè)前或后方損傷B2 2 對(duì)側(cè) 桶柄狀 損傷B3 雙側(cè)損傷 6 7 C型 旋轉(zhuǎn) 垂直均不穩(wěn)定 后弓完全損傷 C1 單側(cè)損傷C1 1 髂骨骨折C1 2 骶髂關(guān)節(jié)骨折 脫位C1 3 骶骨骨折C2 雙側(cè) 一側(cè)為B型 一側(cè)為C型C3 雙側(cè) 8 9 1 局部表現(xiàn)受傷部位疼痛 翻身及下肢活動(dòng)困難 檢查可見(jiàn)恥骨聯(lián)合處腫脹 壓痛 恥骨聯(lián)合增寬 髂前上棘因骨折移位而左右不對(duì)稱(chēng) 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 骨盆擠壓 分離試驗(yàn)陽(yáng)性 即兩手置雙側(cè)髂前上棘處 用力向兩側(cè)分離 或向中間擠壓 引起劇痛 亦可于側(cè)臥位擠壓 有腹膜后出血者 腹痛 腹脹 腸鳴音減弱或消失 膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛 血尿或排尿困難 直腸損傷時(shí) 肛門(mén)出血 肛門(mén)指診有血跡 神經(jīng)損傷時(shí) 下肢及會(huì)陰部相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹 臨床表現(xiàn) 10 2 全身情況表現(xiàn)神志淡漠 皮膚蒼白 四肢厥冷 尿少 脈快 血壓下降等失血性休克征象 多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致 11 1 體征a 骨盆分離實(shí)驗(yàn)與擠壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性b 肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng) 診斷 12 2 影像學(xué)檢查a X線(xiàn)檢查可顯示骨折類(lèi)型及骨折塊移位情況 但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰b CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類(lèi)型和移位的方向 13 a 腹膜后血腫與大出血出血和腹膜后巨大血腫 失血量可達(dá)500 5000ml b 盆腔內(nèi)臟器損傷膀胱 后尿道 直腸損傷 直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎 如在反折以下 則可導(dǎo)致直腸周?chē)腥?并發(fā)癥 14 c 神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷d 脂肪栓塞與靜脈栓塞盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞 15 髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹 向前 下 外傾斜 占球面的170 175 由髖骨的前柱 髂恥柱 前壁和后柱 髂坐柱 后壁組成 髖臼解剖概要 16 17 Letournel Judet分型主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來(lái)分 骨折分型 18 a 單一骨折 涉及一個(gè)柱或一個(gè)壁的骨折b 復(fù)合骨折 至少由兩個(gè)單一骨折組合起來(lái)的骨折 19 20 21 姓名 患者職業(yè) 貨車(chē)司機(jī)性別 男工作單位 年齡 52住址 紅則鎮(zhèn)端市村婚姻 已婚供史者 患者家屬出生地 中國(guó)入院日期 2017 07 19民族 漢族記錄日期 2017 07 19 病例分析 22 23 主訴 車(chē)禍致雙側(cè)下肢疼痛伴活動(dòng)受限8小時(shí) 現(xiàn)病史 24 患者8小時(shí)前因駕駛廂式貨車(chē)追尾擠壓軀干及下肢 當(dāng)時(shí)即感雙側(cè)下肢疼痛 活動(dòng)受限 傷后神志清晰 無(wú)惡心 嘔吐 肢體抽搐 無(wú)心悸 乏力癥狀 被送往吳江人民醫(yī)院 醫(yī)生診治后建議轉(zhuǎn)至我院治療 后患者至我院急診就診 行下肢CTA檢查示 1 兩側(cè)腓動(dòng)脈下段顯影欠清 2 左側(cè)髖臼 股骨 恥骨 坐骨支 右側(cè)恥骨骨折 膝關(guān)節(jié)失穩(wěn) 兩側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折 兩側(cè)脛腓骨多發(fā)骨折 3 兩側(cè)下肢多發(fā)軟組織挫傷 行X線(xiàn)檢查示 1 骨盆左側(cè)髖臼及左側(cè)股骨粗隆骨折 左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位 2 右側(cè)股骨干及雙側(cè)脛腓骨骨折 周?chē)浗M織腫脹 3 左后踝及部分跖骨骨折 行胸部CT檢查示 右側(cè)2 4肋骨骨折 左側(cè)4 8肋骨骨折 現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療請(qǐng)我科會(huì)診 后以 全身多發(fā)骨折 收住我科 病程中患者神志清 精神可 無(wú)惡心嘔吐 大小便未解 既往史 25 既往體健 否認(rèn) 高血壓病 糖尿病 冠心病 等慢性病史病史 否認(rèn) 肝炎 結(jié)核 病史 否認(rèn)藥物 食物過(guò)敏史 否認(rèn)重大外傷 手術(shù)史 否認(rèn)食物 藥物過(guò)敏史 體格檢查 26 36 8 脈搏86次 分呼吸20次 分血壓106 76mmHg脊柱無(wú)側(cè)彎畸形 各棘突無(wú)壓痛叩擊痛 雙下肢見(jiàn)多處皮膚裂傷 已縫合 骨盆擠壓分離試驗(yàn) 左下肢腫脹 左股骨近端壓痛 左側(cè)脛骨近端及中下段壓痛 左下肢縱向叩擊痛 右下肢腫脹 右大腿中段 右膝關(guān)節(jié) 右脛骨中斷壓痛 可及明顯骨擦音和骨擦感 右下肢縱軸叩擊痛 雙足腫脹 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱 末梢血運(yùn)欠佳 27 輔助檢查 下肢CTA 2017 07 19 本院 1 兩側(cè)腓動(dòng)脈下段顯影欠清 2 左側(cè)髖臼 股骨 恥骨 坐骨支 右側(cè)恥骨骨折 膝關(guān)節(jié)失穩(wěn) 兩側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折 兩側(cè)脛腓骨多發(fā)骨折 3 兩側(cè)下肢多發(fā)軟組織挫傷 X線(xiàn) 2017 07 19 本院 1 骨盆左側(cè)髖臼及左側(cè)股骨粗隆骨折 左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位 2 右側(cè)股骨干及雙側(cè)脛腓骨骨折 周?chē)浗M織腫脹 3 左后踝及部分跖骨骨折 行胸部CT檢查示 右側(cè)2 4肋骨骨折 左側(cè)4 8肋骨骨折 28 入院診斷 29 1 骨盆骨折2 左側(cè)髖臼骨折3 左股骨粗隆間骨折4 右側(cè)股骨干骨折5 雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折6 雙側(cè)脛腓骨骨折7 左側(cè)內(nèi)踝骨折8 雙側(cè)肋骨骨折9 肺挫傷 2017 07 2000 40 26血色素進(jìn)行性下降 存在失血性休克可能 予積極輸血補(bǔ)液擴(kuò)容 抗感染 抑酸 維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療 輸注MAP3 0U 血漿600ml2017 07 21輸注MAP2 5U2017 07 22輸注MAP4U2017 07 23全麻下行左側(cè)髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 診療經(jīng)過(guò) 30 31 患者術(shù)后查體左側(cè)大腿 小腿外側(cè) 足背感覺(jué)減退 痛覺(jué)存在稍有減退 左側(cè)踝背伸 踇背伸肌力0級(jí) 考慮坐骨神經(jīng)損傷所致 32 骨盆及髖臼骨折診治流程 33 詢(xún)問(wèn)病史 評(píng)估患者病情 積極處理休克 腹腔臟器損傷等并發(fā)癥 進(jìn)行影像學(xué)檢查明確診斷 X線(xiàn) 骨盆正位 左髂骨斜位 右髂骨斜位 CT 平掃 三維重建 入院常規(guī) 34 1 術(shù)前檢查 所有病人均需查空腹血糖 患者入院常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 糞常規(guī) 血凝功能 肝功能 血型 輸血前檢查 生化 電解質(zhì) 空腹血糖 心電圖 胸片 高齡患者及心電圖異常患者術(shù)前需做心超檢查 高齡患者及有呼吸功能不全者術(shù)前需做肺功能檢查 下肢骨折 需長(zhǎng)期臥床患者 疑似有深靜脈血栓等可能可預(yù)約雙下肢血管彩色多普勒超聲探查排查 術(shù)前準(zhǔn)備 35 2 患肢固定 對(duì)于無(wú)法盡早手術(shù)的患者 可予以患肢固定 包括骨牽引 皮牽引 支具 石膏等 脛腓骨骨折患者多采用根骨牽引 股骨干骨折患者多采用脛骨結(jié)節(jié)牽引 骨盆骨折 髖臼骨折 髖關(guān)節(jié)脫位患者多采用股骨髁上牽引 股骨頸骨折患者術(shù)前多采用皮牽引加丁字鞋固定 上肢骨折患者術(shù)前多采用支具或石膏固定 頸椎骨折或脫位患者可予以顱骨牽引或頸圍固定 36 3 預(yù)防深靜脈血栓形成 下肢骨折尤其是髖部骨折術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高 有文獻(xiàn)報(bào)道 即使進(jìn)行了藥物預(yù)防仍有1 34 的患者發(fā)生了深靜脈血栓形成 尤其是老年患者可發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞 我國(guó)2012年 中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí) 針對(duì)髖部骨折手術(shù)血栓的預(yù)防制定了具體方案 以下藥物選擇一種使用 1 a因子抑制劑 間接 a因子抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉 術(shù)后6 24h后 對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者 應(yīng)在拔管2 4h后 應(yīng)用 口服直接 a因子抑制劑 利伐沙班 術(shù)后6 10h后 對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者 應(yīng)在拔管6 10h后 應(yīng)用 2 低分子肝素 住院后開(kāi)始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12h停用 術(shù)后12h后 對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者 應(yīng)在拔管2 4h后 繼續(xù)應(yīng)用 3 維生素K拮抗劑 手術(shù)前不建議使用 術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 目標(biāo)為2 5 范圍控制在2 0 3 0 4 阿司匹林 應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的作用尚有爭(zhēng)議 不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防 37 4 鎮(zhèn)痛 術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)充分鎮(zhèn)痛 并將鎮(zhèn)痛納入護(hù)理工作 無(wú)禁忌證者 可服用弱阿片類(lèi)藥物 效果欠佳者可服用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物 疼痛依然不緩解者 可考慮行神經(jīng)阻滯 不推薦使用非甾體類(lèi)抗炎藥 38 5 預(yù)防性使用抗生素 國(guó)外Meta分析文獻(xiàn)指出 術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能明顯減少切口周?chē)腥?表淺及深部感染 還可減少泌尿系統(tǒng)感染 但不能降低病死率 目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)此方面共識(shí) 我們一般在術(shù)前30min靜脈應(yīng)用抗生素 術(shù)后給予1 2d 39 6 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良則會(huì)顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率 因此 所有患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 必要時(shí)給予蛋白和其他能量營(yíng)養(yǎng)液能促進(jìn)患者康復(fù) 并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 40 7 準(zhǔn)備術(shù)中用藥 術(shù)中常規(guī)使用抗生素抗感染治療 根據(jù)手術(shù)預(yù)計(jì)用時(shí)及手術(shù)切口大小合理選擇抗生素 手術(shù)出血較多者可術(shù)中帶止血藥 41 8 輸血申請(qǐng)預(yù)計(jì)出血量較大的手術(shù) 術(shù)前填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單 并請(qǐng)患者簽署輸血治療同意書(shū) 42 9 手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域備皮 標(biāo)記大型手術(shù) 術(shù)野臨近會(huì)陰區(qū)者 術(shù)前便秘者 需清潔灌腸 完善術(shù)前病程記錄 填寫(xiě)術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論 完善術(shù)前談話(huà)簽字工作 43 1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng)疾病和精神問(wèn)題等各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 也有益于患者早期康復(fù)鍛煉 早期出院 術(shù)后處理 44 2 切口處理一般情況下 引流片24小時(shí)內(nèi)拔除 引流管48小時(shí)內(nèi)或引流量小于50ml拔除 常規(guī)去除引流后申請(qǐng)手術(shù)部位復(fù)查拍片 45 3 維持水和電解質(zhì)平衡與嚴(yán)格的容量管理 要監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂 尤其對(duì)于老年患者 保證重要器官灌注的同時(shí)要避免補(bǔ)液過(guò)度引起的心力衰竭 補(bǔ)液時(shí)要注意總量控制和速度控制 46 4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 所有患者都應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 必要時(shí)給予能量補(bǔ)充 應(yīng)用蛋白和其他能量營(yíng)養(yǎng)液能改善患者一般情況 盡量應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 促