第八章 支氣管肺癌教案.doc

山西醫(yī)科大學(xué)教 案（理論教學(xué)用）單位：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院教研室：內(nèi)科學(xué)任課教師姓名：武晉榮課程名稱：內(nèi)科學(xué)授課時(shí)間：2017年4月25日授課章節(jié)第八章 原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)本科授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課時(shí)間2017年4月25日17:40授課地點(diǎn)紅樓教學(xué)目的1 熟悉本病的早期癥狀，掌握早期診斷和治療原則。2熟悉本病的病因及病理特點(diǎn)。重點(diǎn)難點(diǎn)1. 病理和分類：講解按解剖學(xué)部位分類和按組織學(xué)分類的方法。2. 臨床表現(xiàn)：講解由原發(fā)腫瘤、腫瘤局部擴(kuò)展及由癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀，癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)。3. 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：重點(diǎn)講解胸部X線表現(xiàn)，痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡檢查的意義，胸部CT，開胸肺活檢等檢查。4. 診斷與鑒別診斷：強(qiáng)調(diào)肺癌早期診斷的重要性。與肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫，結(jié)核性滲出性胸膜炎的鑒別診斷。5治療：強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性。掌握不同類型肺癌的治療原則以及手術(shù)切除、化療、放射治療的指征、禁忌癥。一般了解化療藥物的作用及副作用。教學(xué)方法采用多媒體形式講課，示教典型X線胸片和纖支鏡，通過典型病例示教和討論，啟發(fā)學(xué)生臨床思維方法，培養(yǎng)診斷和鑒別診斷的能力，提高獨(dú)立做出防治方案的能力。教學(xué)儀器板書、多媒體授課提綱概述（3分鐘）一、病因和發(fā)病機(jī)制（7分鐘） （一）吸煙 （二）職業(yè)致癌因子 （三）空氣污染 （四）電離輻射 （五）飲食與營養(yǎng) （六）其他誘發(fā)因素（七）遺傳和基因改變 多媒體演示氣管樹二、病理和分類（15分鐘）（一）按解剖學(xué)部位分類 1中央型肺癌 2周圍型肺癌 （二）按組織病理學(xué)分類 現(xiàn)分為兩大類:1非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)（1）鱗狀上皮細(xì)胞癌 (簡稱鱗癌)（2）腺癌 細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌 腺癌的一個(gè)亞型，可分為單個(gè)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫型，均分布于肺的周邊。（3）大細(xì)胞癌 （4）其他 腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌）等。2小細(xì)胞肺癌 (small cell lung cancer，SCLC)名詞解釋類癌綜合征 ( carcinoid syndrome)三、肺癌臨床分期（2分鐘）舉例國際肺癌研究學(xué)會(huì)的TNM分期如表2-12-1、2（118-119頁）。TNM各表示什么。四、臨床表現(xiàn)（23分鐘）（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征1咳嗽 2咯血 3氣短、喘鳴 4發(fā)熱 5體重下降 （二）肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1胸痛 2聲音嘶啞 3咽下困難 4胸水 5上腔靜脈阻塞綜合征 6Horner綜合征 （三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng) 可發(fā)生頭痛、眩暈、復(fù)視、精神狀態(tài)異常等。2轉(zhuǎn)移至骨酪 骨痛和病理性骨折。3轉(zhuǎn)移至腹部 胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸等。4轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可無癥狀。（四）胸外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征(paraneoplastic syndrome)。有下列幾種表現(xiàn):1肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病2異位促性腺激素 大細(xì)胞癌3分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物 可引起Cushing綜合征。4分泌抗利尿激素 引起稀釋性低鈉血癥。 5神經(jīng)肌肉綜合征 6高鈣血癥 多媒體示教7 類癌綜合征 典型特征：皮膚、心血管、胃腸道、呼吸功能異常。5-羥色胺、緩激肽、血管舒緩素、兒茶酚胺。五、影像學(xué)及其他檢查（15分鐘）（一）胸部普通X線檢查 1、中央型肺癌 直接征象 間接征象 肺不張伴肺門淋巴結(jié)腫大，可形成所謂倒“S”形的典型X線征象。 2、周圍型肺癌 3、肺泡細(xì)胞癌 有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)，注意鑒別診斷（）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像 (CT)CT能夠顯示普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，包（二）磁共振顯像 (magnetic resonance imaging，MRI)在發(fā)現(xiàn)小病灶 (5mm)方面則不如CT敏感。（三）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像 (SPECT)（四）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像 (PET)（五）痰脫落細(xì)胞檢查 （六）纖維支氣管鏡檢查 (簡稱纖支鏡檢) 可獲取組織供組織學(xué)診斷。（七）針吸細(xì)胞學(xué)檢查 常見的并發(fā)癥是氣胸。（八）縱隔鏡檢查 （九）胸腔鏡檢查 主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì)。（十）其他細(xì)胞或病理檢查 如胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。（十一）開胸肺活檢提示應(yīng)警惕的情況（十二）腫瘤標(biāo)識(shí)物檢查 六、診斷（10分鐘）肺癌的治療效果與肺癌的早期診斷密切相關(guān)。一般依靠詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和有關(guān)輔助檢查進(jìn)行綜合判斷，約80%-90%的患者可以得到確診。思路七、鑒別診斷（10分鐘）（一）肺結(jié)核 1肺結(jié)核球 與周圍型肺癌鑒別2肺門淋巴結(jié)結(jié)核 與中央型肺癌鑒別。3急性粟粒性肺結(jié)核 與彌漫性肺泡細(xì)胞癌相鑒別。（二）肺炎 與癌性阻塞性肺炎鑒別。（三）肺膿腫 與癌性空洞鑒別。（四）縱隔腫瘤（五）肺部良性腫瘤（六）結(jié)核性滲出性胸膜炎 與癌性胸水相鑒別。八、治療（10分鐘）（一）非小細(xì)胞肺癌 1、局限性病變 2、播散性病變（二）小細(xì)胞肺癌（三）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（BRM）（四）中醫(yī)藥治療 注意：非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌的治療原則不同。 九、預(yù)后（2分鐘）預(yù)后取決于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。隱性肺癌早期治療可獲痊愈。一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌最差。小結(jié)（2分鐘）思考題（1分鐘）1肺癌的臨床表