2014年新版病歷管理規(guī)定.docVIP

2014年新版醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定進行了修訂，形成了醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）。該規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）同時廢止。 第一章 總則 第一條 為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本規(guī)定。 第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。 第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 第五條 醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。 醫(yī)療機構應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理。 第六條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。 第二章 病歷的建立 第七條 醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。 門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。 第八條 醫(yī)務人員應當按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。第九條 住院病歷應當按照以下順序排序：體 溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻 醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重） 通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。 病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術 清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意 書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。 第三章 病歷的保管 第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。 住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 第十一條 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。 第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。 第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。 醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。 患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。第十四條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第四章 病歷的借閱與復制 第十五條 除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。 第十六條 其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。 第十七條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。 第十八條 醫(yī)療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 （一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書； （三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。 第十九條 醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、 病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資 料。 第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核 等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷： （一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； （二）經(jīng)辦人本人有效身份證明； （三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。 保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第二十一條 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 第二十二條 醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。 第二十三條 醫(yī)療機構復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 第五章 病歷的封存與啟封 第二十四條 依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。 第二十五條 醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。 第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。 第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。 第六章 病歷的保存 第二十八條 醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。 第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 第三十條 醫(yī)療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。 醫(yī)療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管。 第七章 附則 第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。 第三十二條 本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）同時廢止。 醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定修訂解讀一、修訂背景 （一）為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制 定發(fā)布了醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（以下簡稱規(guī)定），對規(guī)范醫(yī)療機構的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權益起到了重要作用。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī) 藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫(yī)療機構管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對 2002年下發(fā)的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定進行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關司局，以及31個?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）醫(yī)政處的 意見，匯總修改意見后形成2013版醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定。 二、修訂原則 修訂對2002版的主要內(nèi)容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關法律法規(guī)等做好銜接。 三、主要修改內(nèi)容 （一）文件整體系統(tǒng)性、條理性加強。 2002年發(fā)布的醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。 （二）內(nèi)容更加詳實、具體、完善。 修訂后的規(guī)定完善了以下內(nèi)容：增加了規(guī)定的適用范圍，明確了醫(yī)療機構內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求，明確了 化驗結果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關規(guī)定，明確了醫(yī)療機構變更名稱或撤銷后的保存要求，增加 了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。 （三）增加電子病歷管理相關內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。為貫徹落實中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見、國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知和國務院辦公廳關于印發(fā) 醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電 子病歷在醫(yī)療機構中普遍應用。因此，2013版規(guī)定明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關管理要求。 （四）與相關法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。 近年新出臺的侵權責任法和病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相