室性早搏再評(píng)價(jià)課件.ppt

室性早搏再評(píng)價(jià) 解讀EHRA HRS APHRS 室性心律失常專家共識(shí) 北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻解讀 背景 2006年 歐美三大權(quán)威心血管病學(xué)會(huì) 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) 美國(guó)心臟學(xué)會(huì) 歐洲心臟病學(xué)會(huì) ACC AHA ESC 聯(lián)合發(fā)布了 室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南 簡(jiǎn)稱 2006版指南 時(shí)隔8年這一領(lǐng)域進(jìn)展迅速 理念不斷更新 室性心律失常專家共識(shí) 于2014年9月正式發(fā)表 該共識(shí)由歐洲 美國(guó) 亞太地區(qū)3個(gè)權(quán)威心律學(xué)會(huì) 歐洲心律學(xué)會(huì) 美國(guó)心律學(xué)會(huì) 亞太心律學(xué)會(huì) EHRA HRS APHRS 共同制定 室早的再認(rèn)識(shí) 診斷室早的診斷包括 室早的形態(tài) 是單形還是多形 數(shù)量 是多還是少 起源部位 心室游離壁還是流出道 與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 增多還是減少 伴有還是不伴有器質(zhì)性心臟病等 尤其是最后一點(diǎn) 因患者的預(yù)后往往不取決于室早 而取決于心臟病本身 室早的再認(rèn)識(shí) 心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖心電圖有助于發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死的瘢痕 Q波或碎裂QRS波 心室肥厚或其他心臟病證據(jù) 有利于發(fā)現(xiàn)遺傳性心律失常伴有的心電圖異常 例如異常J波 QT間期延長(zhǎng) Brugada波 epsilon波等 還能對(duì)室早起源部位進(jìn)行定位 動(dòng)態(tài)心電圖能計(jì)算室早負(fù)荷 利于多源性 多形性室早的檢出 有時(shí)還能捕捉到室早誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速 室速 和心室顫動(dòng) 室顫 的心電圖 為日后射頻消融做準(zhǔn)備 其還有助于判定患者的癥狀是否與室早有關(guān) 共識(shí)強(qiáng)調(diào) 對(duì)短聯(lián)律間期 300ms的室早要格外小心 其提示患者可能存在短QT間期 容易發(fā)生惡性室性心律失常 還須觀察室早是否伴短長(zhǎng)短現(xiàn)象 是否存在室早代償間期后的間歇依賴性QT間期延長(zhǎng) J波幅度增高等 室早的再認(rèn)識(shí) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者癥狀與運(yùn)動(dòng)相關(guān)時(shí) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)凸顯其重要性 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還對(duì)兒茶酚胺敏感性多形性室速 CPVT 的診斷有特殊價(jià)值 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性時(shí)幾乎可以否CPVT 對(duì)CPVT患者 當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)誘發(fā)室早 并可從單向性室早變?yōu)殡p向性室早 進(jìn)而達(dá)到閾值心率 誘發(fā)雙向性室速 由于該現(xiàn)象重復(fù)性強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還用于CPVT患者藥物治療療效的評(píng)估與隨訪 室早的再認(rèn)識(shí) 影像學(xué)檢查共識(shí)力推超聲心動(dòng)圖和磁共振成像 MRI 兩項(xiàng)檢查 尤其是磁共振延遲增強(qiáng)掃描 用以評(píng)估心臟形態(tài) 結(jié)構(gòu)與功能 瓣膜情況 肺動(dòng)脈壓等 檢查結(jié)果對(duì)判斷患者是否伴有器質(zhì)性心臟病與預(yù)后十分重要 并對(duì)心肌病 擴(kuò)張型心肌病 肥厚型心肌病 ARVC 心室致密化不全心肌病 結(jié)節(jié)病 心肌淀粉樣變性等均有重要的診斷作用 磁共振延遲增強(qiáng)掃描還能發(fā)現(xiàn)心肌瘢痕組織和室壁運(yùn)動(dòng)異常 室早的再認(rèn)識(shí) 治療治療原則對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者 是否伴有嚴(yán)重癥狀是決定治療與否的重要指標(biāo) 當(dāng)醫(yī)生已向患者解釋并保證室早屬良性而無(wú)害 卻無(wú)法減輕患者癥狀時(shí) 則應(yīng)進(jìn)行治療 此外 室早已引發(fā)左室收縮功能障礙或左室容積增加時(shí)也須治療 對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者 是否伴有嚴(yán)重癥狀也決定其是否應(yīng)進(jìn)行治療 當(dāng)MRI檢出患者有明顯心肌瘢痕且室早負(fù)荷 10 時(shí) 根除室早能改善患者的左室功能 室早的再認(rèn)識(shí) 治療藥物治療對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病患者 共識(shí)認(rèn)為其室早屬于良性 無(wú)須治療 癥狀嚴(yán)重而無(wú)法耐受時(shí) 可應(yīng)用 受體阻滯劑或鈣拮抗劑 但療效差 僅10 15 患者能得到減少90 室早的療效 兩者相比 受體阻滯劑作用更優(yōu) 而鈣拮抗劑可能引起患者不適 各類膜抑制劑藥物治療室早更加有效 但除鹽酸胺碘酮外 其他藥物都可能升高患者死亡風(fēng)險(xiǎn) 使用時(shí)須謹(jǐn)慎導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融能根除患者70 100 的室早 室早的起源部位是決定導(dǎo)管消融能否成功的關(guān)鍵 起源于冠狀竇和心外膜的室早導(dǎo)管消融療效差 多形性室早及術(shù)中不能誘發(fā)的室早療效也較差 對(duì)能觸發(fā)多形性室速或室顫的室早 當(dāng)其屬于單形性或形態(tài)很少變化的室早時(shí) 共識(shí)推薦有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可行射頻消融治療 室早的再認(rèn)識(shí) 評(píng)估室早伴發(fā)的癥狀共識(shí)認(rèn)為 對(duì)室早患者伴發(fā)癥狀的評(píng)估須慎重 高負(fù)荷室早患者可能無(wú)癥狀 而少量室早患者可能有明顯癥狀 動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖有利于解釋患者癥狀室早負(fù)荷室早負(fù)荷是室早占記錄總心搏的百分比 在評(píng)估室早血流動(dòng)力學(xué)的危害時(shí) 室早負(fù)荷更為重要室早對(duì)預(yù)后的影響過(guò)去認(rèn)為室早可升高心肌梗死患者心血管死亡率 左室肥厚患者總死亡率 在心血管現(xiàn)代診治技術(shù)用于臨床前 可能過(guò)高估計(jì)了室早的不良預(yù)后 近期一項(xiàng)薈萃分析未發(fā)現(xiàn)室早使無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病患者心臟不良事件發(fā)生率升高 而器質(zhì)性心臟病患者存在室早的獨(dú)立預(yù)后價(jià)值也不清楚 一項(xiàng)針對(duì)充血性心力衰竭患者 左室射血分?jǐn)?shù) LVEF 35 的研究顯示 室早數(shù)量不能預(yù)測(cè)患者猝死風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)不與其他變量聯(lián)合應(yīng)用時(shí) 對(duì)患者預(yù)后也無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值 室早性心肌病 近年來(lái)有關(guān)室早性心肌病的文章已有少量發(fā)表 而在正式文件中闡述尚屬首次定義出現(xiàn)大量 頻發(fā)室早后 可引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降 排除其他原因與類型心肌病后 則可診斷為室早性心肌病 室早性心肌病 發(fā)病情況共識(shí)認(rèn)為 絕大多數(shù)頻發(fā)室早 1000 24h 的患者不發(fā)生室早性心肌病 因此目前尚不能對(duì)頻發(fā)室早是否引起心肌病進(jìn)行精確預(yù)警 一項(xiàng)研究納入239例頻發(fā)室早患者 隨訪5 6年 經(jīng)超聲心動(dòng)圖及MRI檢查未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心肌病 整體LVEF也未下降 共識(shí)還指出 僅少數(shù)患者室早負(fù)荷 10 時(shí)引發(fā)心肌病 多數(shù)患者室早負(fù)荷 15 25 時(shí)更有可能發(fā)生室早性心肌病 室早負(fù)荷 25 時(shí)引發(fā)心肌病的概率明顯增加 室早性心肌病 發(fā)病機(jī)制室早性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚 可能與下列因素有關(guān)室早負(fù)荷 室早負(fù)荷越大發(fā)病概率越高室早聯(lián)律間期 室早聯(lián)律間期較短者發(fā)病率明顯高于室早聯(lián)律間期較長(zhǎng)者患者年齡 與成人相比 青少年更易發(fā)病 這與青少年活動(dòng)多 代謝率高 對(duì)心率較高更依賴 心臟代償能力較低等因素有關(guān)緩慢性心律失常引起心臟代償性擴(kuò)大 心功能下降 室早性心肌病 診斷標(biāo)準(zhǔn)與其他繼發(fā)性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同 患者存在持續(xù) 頻發(fā)室早 隨后原來(lái)正常的心臟發(fā)生了擴(kuò)大和心功能下降 室早根除后 心肌病可逆轉(zhuǎn)本共識(shí)還指出 因心肌病可引發(fā)室早 故面對(duì)一例既有心肌病又有室早的患者 很難確定兩者的因果關(guān)系 最終診斷只能依靠清晰的病史 或室早根除后心肌病被逆轉(zhuǎn)治療當(dāng)患者僅有頻發(fā)室早 超聲心動(dòng)圖及MRI證實(shí)心臟形態(tài)及心功能正常 共識(shí)不推薦對(duì)室早進(jìn)行預(yù)防性消融治療 當(dāng)室早性心肌病診斷明確時(shí) 則應(yīng)積極進(jìn)行室早的根除性治療 共識(shí)推薦射頻消融治療和抗心律失常藥物治療 室早性心肌病 分別是1位13歲 A 和1位15歲 B 中學(xué)生的動(dòng)態(tài)心電圖記錄 兩例患者均有頻發(fā)室早A患者室早為31000 24h 室早負(fù)荷31 聯(lián)律間期僅300ms 左室顯擴(kuò)大 61mm 在射頻消融根除室早5天后 左室功能恢復(fù)正常 最終診斷為室早性心肌病B患者室早更多 46000 24h 室早負(fù)荷45 8 室早聯(lián)律間期640ms 隨訪4年超聲心動(dòng)圖一直正常 室早性心肌病 上述13歲患者心電圖與跨主動(dòng)脈瓣血流圖的同步