縣中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)二甲總結(jié)材料課稿.doc

某某縣中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)“二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院”自查總結(jié)匯報(bào)省中醫(yī)藥管理局： 某某縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1980年，經(jīng)過(guò)30年的建設(shè)和幾代人的努力，醫(yī)院得以長(zhǎng)足發(fā)展，于1995年評(píng)為國(guó)家二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院。目前醫(yī)院規(guī)模、管理及診療水平、服務(wù)能力均有顯著的提高，中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)突出。根據(jù)四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審辦法（試行）和四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行），對(duì)照“醫(yī)院申報(bào)等級(jí)評(píng)審中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”、“醫(yī)院管理運(yùn)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”和“單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行了自查?，F(xiàn)將自查結(jié)果總結(jié)匯報(bào)如下。一、醫(yī)院概況及中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)截止2011年12月31日統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院現(xiàn)有職工263人，分設(shè)金城和新政兩個(gè)院區(qū)，占地面積60畝，建筑面積2.4萬(wàn)平方米；編制290張，開(kāi)放床位320張，臨床一級(jí)科室20個(gè)，臨床二級(jí)專科5個(gè)，專病門(mén)診16個(gè)，開(kāi)設(shè)門(mén)診診室35個(gè)，2011年門(mén)診人次9.5萬(wàn)人次，2011年住院人次6500人次，2011年業(yè)務(wù)收入2900萬(wàn)元，2011年平均每床日費(fèi)用306元，2011年平均門(mén)診（急）診人次費(fèi)用65元。醫(yī)院及各科室名稱使用規(guī)范，堅(jiān)持中醫(yī)醫(yī)院辦院方向，制定中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)建設(shè)規(guī)劃并按年度實(shí)施，中醫(yī)師比例為63.2%，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員比例為65%，臨床科室設(shè)置中醫(yī)科室比例為66%，市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？?個(gè)，省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？?個(gè)，省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)專病1個(gè)，市級(jí)名中醫(yī)1個(gè)，制定并實(shí)施重點(diǎn)中醫(yī)?？苾?yōu)勢(shì)單病種診療、護(hù)理常規(guī)5個(gè)，開(kāi)設(shè)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）?？疲▽２。╅T(mén)診15個(gè)，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，醫(yī)院中藥（飲片）、中成藥、院內(nèi)中藥制劑）的使用金額占醫(yī)院藥品使用金額的比例46.46%,門(mén)診中醫(yī)治療率為89.8%，病房中醫(yī)治療率為65.3%，中醫(yī)藥技術(shù)運(yùn)用率為93.7%；建有中藥制劑并室有院內(nèi)中藥特色制劑達(dá)16種（審批制劑13種）。二、醫(yī)院管理1.依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法有效并按期校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化及時(shí)變更。無(wú)擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，認(rèn)真學(xué)習(xí)并實(shí)施有關(guān)法律、法規(guī)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理：（1）職能管理機(jī)構(gòu)設(shè)置：醫(yī)院設(shè)有院辦公室、人事科、總務(wù)科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科、院感辦、信息統(tǒng)計(jì)科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保農(nóng)合辦、保衛(wèi)科、藥劑科、醫(yī)療質(zhì)控辦。設(shè)有黨總支和支部、工會(huì)、團(tuán)支部、女工委等黨群組織機(jī)構(gòu)。（2）管理：組織機(jī)構(gòu)設(shè)置能夠滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作的需要。行政、工勤技能崗位人員占職工人數(shù)的比例為17.1%。我院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進(jìn)程。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)率達(dá)100%，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。實(shí)行院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。制定了醫(yī)院及科室年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。建立健全各級(jí)各類人員的工作制度、職責(zé)并認(rèn)真落實(shí)，醫(yī)院經(jīng)過(guò)兩年時(shí)間精心編寫(xiě)、出版了醫(yī)院管理手冊(cè)（精裝版），內(nèi)容包含醫(yī)院文化、工作制度、職責(zé)、質(zhì)量管理、相關(guān)文件等。3、人事管理（1）各級(jí)各類人員配備結(jié)構(gòu)比較合理，全院在崗職工263人，其中專業(yè)技術(shù)人員218人，占85.7%；醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員109人，占48.7%；中醫(yī)藥人員82人，占醫(yī)藥人員75.2%。市名中醫(yī)1名，縣級(jí)名醫(yī)5人，縣級(jí)拔尖人才4人，主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師13人、主治醫(yī)師21人，醫(yī)師及以下專業(yè)技術(shù)人員126人，副高以上職稱、中級(jí)、初級(jí)比例為1:10:22:63。（2）各科室人力資源配備合理并滿足業(yè)務(wù)工作需要，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人按規(guī)定參加相應(yīng)的管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)率達(dá)100%。建立了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)比較合理，護(hù)理人員占衛(wèi)技人員36%。醫(yī)療技術(shù)人員本科以上學(xué)歷占46%以上；有臨床重點(diǎn)專科建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施方案。臨床各專業(yè)學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。嚴(yán)格實(shí)行崗位職務(wù)聘用制。對(duì)技術(shù)人員實(shí)行職稱和職務(wù)評(píng)聘分離制。4、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全了醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職能，履行職責(zé)。建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。5、應(yīng)急管理：建立健全了重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染及公共衛(wèi)生事件等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。能承各級(jí)各類擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，妥善處理院醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。6、信息管理：能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。信息系統(tǒng)能滿足醫(yī)療管理和臨床工作需要。7、財(cái)務(wù)管理：只設(shè)置了1個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)療的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作均納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。按照有關(guān)規(guī)定設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表。建立了醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽查、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。建立了規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實(shí)到人。建立了醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。8、建筑、設(shè)備和后勤管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)程序需要。醫(yī)院建筑、裝修、布局突出中醫(yī)藥文化特色。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障滿足了臨床工作需要。9、醫(yī)療儀器設(shè)備管理設(shè)立了相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備管理機(jī)構(gòu)，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作；有設(shè)備采購(gòu)、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)等管理制度；設(shè)備管理和維護(hù)技術(shù)人員數(shù)達(dá)到床位數(shù)的23%，有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，其人員有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能；普通設(shè)備好完率90%，急診設(shè)備完好率100%；設(shè)備使用率90%；貫徹計(jì)量法，計(jì)量器具強(qiáng)檢率100%，計(jì)量器檢合格率95%；設(shè)備的檔案資料和建卡率100%；萬(wàn)元以上的設(shè)備檔案資料完整（申請(qǐng)、論證、審批、合同、驗(yàn)收、發(fā)票復(fù)印件、操作規(guī)程、使用維修技術(shù)資料、專用檔案袋）；設(shè)備管理有登記，有效益分析等。10、實(shí)施院務(wù)公開(kāi)，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度99.4、對(duì)院務(wù)公開(kāi)的滿意度98.5,職工對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子滿意度99.6、對(duì)院務(wù)公開(kāi)的滿意度98.8。11、醫(yī)療糾分（事故）處理：醫(yī)院及相關(guān)職能部門(mén)能及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2009年1月至今我院共發(fā)生醫(yī)療糾紛5起。全部通過(guò)院患雙方協(xié)商達(dá)到最終解決協(xié)議，醫(yī)院賠付各種費(fèi)用共計(jì)人民幣16.3萬(wàn)元。無(wú)一例醫(yī)療事故，無(wú)因醫(yī)療糾紛（事故）處理不當(dāng)而影響醫(yī)院正常工作。12、科室建設(shè)：（1）科室設(shè)置：臨床一級(jí)科室20個(gè)（中醫(yī)15個(gè)：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、肛腸科、骨傷科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、急診科、治未病科。西醫(yī)5個(gè)：外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科、ICU、CCU），臨床二級(jí)科室5個(gè)（心腦血管病科、燒傷科、脾胃病科、腎病科、椎間盤(pán)專病科），中醫(yī)特色的?？疲▽２。╅T(mén)診16個(gè)（乳腺病診斷室、眩暈病診斷室、脾胃病診斷室、便秘病診斷室、腰椎間盤(pán)專病診斷室、石淋病診斷室、肝病診斷室、股骨頭壞死病診斷室、痛經(jīng)病診斷室、燒燙傷診斷室、胸痹病診斷室、咳嗽病診斷室、圓翳內(nèi)障病診斷室、帶下病診斷室、頑癬病診斷室、肺炎喘嗽病診斷室）。（2）重點(diǎn)?？瓢l(fā)展迅速。心腦血管病科建筑面積1200平方米，日均住院病人由2008年前的15人增加至45人，專業(yè)技術(shù)人員增加30%，人員結(jié)構(gòu)基本合理，中醫(yī)治療率達(dá)70%以上。先后獲市級(jí)科研成果1項(xiàng)，在開(kāi)市級(jí)科研課題1項(xiàng)。（3）醫(yī)技科室：設(shè)有醫(yī)學(xué)影像（普放和CT）、檢驗(yàn)、超聲、輸血科（在建）、心電圖室、電子胃鏡室、體外震波碎石治療室、紅外線乳腺檢測(cè)室、經(jīng)顱多普勒室等功能檢查科室，有各類診療設(shè)備2000余萬(wàn)元，其設(shè)置能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的需要。（4）急診科：我院設(shè)有急診科，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行急診科基礎(chǔ)設(shè)施、人力、設(shè)備配備建設(shè)，實(shí)行24小時(shí)值班，診治范圍含蓋內(nèi)、外、婦、兒、骨科等，醫(yī)技科室能提供24小時(shí)的服務(wù)。13、科教工作：（1）繼續(xù)教育有規(guī)劃、計(jì)劃、實(shí)施細(xì)則，專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育每年學(xué)分達(dá)率大于90%。（2）院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)有規(guī)劃、計(jì)劃、實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格按要求實(shí)施。對(duì)未學(xué)習(xí)中醫(yī)理論的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行中醫(yī)培訓(xùn)，醫(yī)師、護(hù)士達(dá)到規(guī)定學(xué)時(shí)，醫(yī)師受訓(xùn)人員80%，護(hù)士受訓(xùn)人員70%。（3）承擔(dān)并完成大專院校醫(yī)、護(hù)、藥學(xué)生臨床實(shí)習(xí)（中、西）、教學(xué)和基層醫(yī)生的進(jìn)修、培訓(xùn)任務(wù)。對(duì)基層醫(yī)院講課、技術(shù)指導(dǎo)、查房、會(huì)診，接受轉(zhuǎn)診。（4）院內(nèi)學(xué)術(shù)交流：每年1次，中醫(yī)論文達(dá)70%。重點(diǎn)?？圃趪?guó)家級(jí)刊物或?qū)W術(shù)會(huì)議交流發(fā)表論文達(dá)標(biāo)。三、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1、建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。2、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”人人達(dá)標(biāo)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。3、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程跟蹤管理和評(píng)價(jià)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。無(wú)未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。4、主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理：（1）臨床綜合科：所有住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。（2）臨床手術(shù)科：住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。診斷及時(shí)、準(zhǔn)確、檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，圍手術(shù)期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無(wú)合并癥的技期手術(shù)患者術(shù)前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評(píng)價(jià)住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容。（3）門(mén)診管理：根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量，三次無(wú)效病例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)師診治率100%。（4）急診管理：急診專業(yè)設(shè)備合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作，力所能及地運(yùn)用中醫(yī)藥療法于急診工作中。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時(shí)、安全、便捷、有效。急危重患者搶救成功率為81%。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備。（5）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室設(shè)置集中，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一控制，保證質(zhì)量。認(rèn)真貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)施室生物安全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。（6）輸血科認(rèn)真落實(shí)輸血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，無(wú)非法擅自采血事件發(fā)生。滿足臨床24小時(shí)用血需要。制定并實(shí)施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。（7）醫(yī)院感染管理：認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，全院醫(yī)務(wù)人員均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，醫(yī)療廢物按國(guó)家規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送。有污水管理制度、處理設(shè)施及專業(yè)負(fù)責(zé)，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格控制的消毒或滅菌。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用、存放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株檢測(cè)。醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預(yù)案、措施及登記制度。有職來(lái)暴露防護(hù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。（8）病案管理：貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度。建立了病案管理制度。為醫(yī)療、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)制、公安、司法等部門(mén)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。（9）各種醫(yī)療指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)：甲級(jí)病歷達(dá)91.3%以上，無(wú)丙級(jí)病歷；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年，住院者平均占用床日19.7日；單病種中醫(yī)治療率達(dá)到同級(jí)醫(yī)院水平；醫(yī)療事故為0；傳染病登記報(bào)告100%，不良醫(yī)療事件報(bào)告率100%。（10）護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合院實(shí)際情況制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確的要求。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護(hù)理人員資源調(diào)配預(yù)案。有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃，院內(nèi)年培訓(xùn)率70%，院外培訓(xùn)率10%。護(hù)理部具備護(hù)理科研能力。有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件。護(hù)士按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)（醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑單、一般病人護(hù)理記錄、體溫單）危重病護(hù)理記錄合格率為90%，每月有一次質(zhì)量評(píng)審。制定落實(shí)了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率達(dá)91.7%。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)了人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意權(quán)與隱私權(quán)，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意率均在95%?；A(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。有護(hù)理安全管理制度及措施，制定并實(shí)施護(hù)理缺陷報(bào)告和管理制度，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，能夠應(yīng)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)審的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。護(hù)理部對(duì)急診科、手術(shù)室等部門(mén)重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。保證了對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。能為患者提供適宜的中醫(yī)康復(fù)和健康指導(dǎo)。保證各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。能按常規(guī)落實(shí)危重患者護(hù)理，措施具體，記錄規(guī)范完整。開(kāi)展整體護(hù)理和中醫(yī)辯證施護(hù)，整體護(hù)理病歷合格率99%；護(hù)理技術(shù)操作合格率98.97；特護(hù)病人合格率90%；一級(jí)護(hù)理病人合格率90%；醫(yī)院感染發(fā)生率8%；褥瘡發(fā)生率0；護(hù)理事故發(fā)生率0；急救物品完好率100%；急救設(shè)備完好率100%。（11）預(yù)防保?。洪_(kāi)設(shè)了治未病中心，開(kāi)展了中醫(yī)藥預(yù)防保健工作、健康體檢、體質(zhì)辨識(shí)、膳食指導(dǎo)、體療康復(fù)指導(dǎo)工作。同時(shí)還開(kāi)展了傳染病管理、免疫規(guī)劃接種、婦女保健、兒童保健、健康檔案、健康教育等工作。（12）藥事質(zhì)量管理A、藥事人員、科室、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置符合管理有關(guān)要求，有獨(dú)立的藥劑科，科負(fù)責(zé)人分工明確，各專業(yè)科室有主任分管，工作制度、職責(zé)健全，有各專業(yè)科室工作制度及操作規(guī)程；藥劑人員人員編制、總數(shù)能滿足臨床工作需要。B、藥品采購(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)有關(guān)規(guī)定。C、藥房管理基本符合達(dá)標(biāo)要求，領(lǐng)藥制度：專人，專帳及核對(duì)制度落實(shí)。D、設(shè)有中藥庫(kù)，西藥庫(kù)，制劑室，設(shè)有飲片炮制室，煎藥室，傳統(tǒng)制劑室，臨床藥學(xué)研究室。F、藥品實(shí)行微機(jī)管理，藥物調(diào)配與管理符合標(biāo)準(zhǔn)要求；處方計(jì)價(jià)率95%。（13）基層指導(dǎo)工作：我院承擔(dān)了11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的區(qū)域行政管理工作，承擔(dān)了全縣58個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。同時(shí)對(duì)口幫扶了3個(gè)中心衛(wèi)生院，幫助指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作。四、醫(yī)療安全1、醫(yī)院開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。衛(wèi)生人員培訓(xùn)率達(dá)90%以上。針對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療事故、爭(zhēng)議進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，無(wú)漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標(biāo)志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有自備發(fā)電配送電能力，保證重點(diǎn)部門(mén)的用電需要。醫(yī)院綠化總體布局合理，維護(hù)良好。五、醫(yī)院服務(wù)1、維護(hù)患者的合法權(quán)益。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，患者進(jìn)行手術(shù)、檢查、特殊治療、使用醫(yī)用材料及特殊藥品均獲得患者的書(shū)面知情同意。及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見(jiàn)，每月至少進(jìn)行一次全院病人滿意度調(diào)查，對(duì)病人提出的意見(jiàn)和建議，能及時(shí)得以改進(jìn)并反饋給病人。2、規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。能做到尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)。有醫(yī)德風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施。無(wú)使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，無(wú)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度工，有督察措施。無(wú)各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開(kāi)單提成等。無(wú)通過(guò)各種渠道收取回扣或提成。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制?；颊吆蜕鐣?huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較滿意。3、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和完善服務(wù)流程。門(mén)診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標(biāo)識(shí)清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時(shí)間。采取措施提高醫(yī)技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。4、嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕了不合理收費(fèi)。無(wú)自定收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。無(wú)帳外帳和“小金庫(kù)”等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。建立了價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制?；颊哔M(fèi)用結(jié)算便捷。六、醫(yī)院績(jī)效1、醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。2、完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)，完成衛(wèi)生行政部門(mén)下達(dá)的城市支援農(nóng)村和社區(qū)等指令性任務(wù)。為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，三年內(nèi)對(duì)區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)110次，培訓(xùn)基層中醫(yī)藥人員953人次，接受基層中醫(yī)藥人員在我院臨床實(shí)踐45人次，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)25項(xiàng)，培訓(xùn)420人次；中高級(jí)中醫(yī)藥人員下鄉(xiāng)支援20人次，共計(jì)120個(gè)月，贈(zèng)送X光機(jī)、病床等醫(yī)療設(shè)備價(jià)值20余萬(wàn)元。三年來(lái)未受任務(wù)行政處罰。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展了雙向轉(zhuǎn)診。3、履行公共衛(wèi)生職能，開(kāi)展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療援救任務(wù)。參與各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救援、出診、會(huì)診、中藥預(yù)防藥品發(fā)放等，僅2009年我院在防控甲型HINI流感中，發(fā)放預(yù)防中藥2多萬(wàn)人次，金額達(dá)3萬(wàn)元。4、平均住院日7.3天，術(shù)前住院日2天，平均開(kāi)放病床數(shù)275.8張、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)54750，病床使用率86.2%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)35.75次/年。七、技術(shù)水平1、醫(yī)院收治病種數(shù)125種，其中中醫(yī)病種89種，占收治病種的71.2%。2、重點(diǎn)中醫(yī)病種收治：收治重點(diǎn)病種有中風(fēng)病、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病、肝病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、高血壓病、骨退行性病變、骨折、慢性盆腔炎、胃腸炎、腰椎間盤(pán)突出癥、老年性白內(nèi)障、燒燙傷等疾病收治率是55.8%。3、中醫(yī)特色病區(qū)1個(gè)。4、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)單病種13個(gè)。5、區(qū)域外住院患者比例為7.8%。6、西醫(yī)科室、技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到同級(jí)同類綜合醫(yī)院水平。八、自查得分、存在的問(wèn)題及扣分點(diǎn)（一）醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)部分：應(yīng)得分100分，自查得分96分，扣分4分。存在的問(wèn)題及扣分點(diǎn)：無(wú)院內(nèi)中藥制劑。（二）醫(yī)院管理運(yùn)行部分1、醫(yī)院管理：應(yīng)得分200分，自查得分177.5分，扣分22.5分。存在的主要問(wèn)題及扣分點(diǎn)：個(gè)別科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格是否符合規(guī)定要求；重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┤瞬盘蓐?duì)欠合理；醫(yī)院績(jī)效考核項(xiàng)目需進(jìn)一步突出中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)；信息軟件系統(tǒng)不符合規(guī)范要求；網(wǎng)絡(luò)安全記錄有缺陷；財(cái)務(wù)管理無(wú)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算；設(shè)備維修記錄有缺陷；中醫(yī)治療需要的飲食服務(wù)有缺陷，不夠完善；設(shè)備管理工作有缺陷；設(shè)備維修記錄不全；中醫(yī)藥文化建設(shè)投入不足，建設(shè)體系有待完善。2、醫(yī)療質(zhì)量管理：應(yīng)得分380分，自查得分302.8分，扣分77.2分。存在的主要問(wèn)題及扣分點(diǎn)：目前暫無(wú)重癥監(jiān)護(hù)病房；中醫(yī)辯證