登革熱調(diào)查表格.doc

附件1 登革熱病例個(gè)案調(diào)查表一、基本情況1.患者姓名： 聯(lián)系電話(huà)： 如患者年齡14歲，則家長(zhǎng)姓名： 聯(lián)系電話(huà)： 2. 性別：（1）男 （2）女 3. 年齡： 歲 4. 民族：1漢族，2壯族，3傣族，4其他少數(shù)民族 5. 職業(yè)： （1）幼托兒童 （2）散居兒童 （3）學(xué)生 （4）教師 （5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員 （7）商業(yè)服務(wù) （8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人 （10）民工（11）農(nóng)民 （12）牧民 （13）漁（船）民 （14）干部職員（15）離退人員 （16）家務(wù)待業(yè) （17）其他 6工作單位： 7家庭住址： ?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 市 縣（市/區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（居委會(huì)） 二、發(fā)病就診情況1.發(fā)病日期： 年 月 日 2.是否為重癥病例：（1）是 （2）否 3.就診情況就診日期就診醫(yī)院有無(wú)住院住院日期出院日期出院診斷備注4. 轉(zhuǎn)歸：（1）痊愈 （2） 死亡（死亡日期： 年 月 日）三、臨床表現(xiàn)及一般實(shí)驗(yàn)室檢查1、起病急：（1）是， （2）否 2、乏力：（1）有，（2）無(wú)3、發(fā)熱：（1）有，（2）無(wú) 如有，則熱型為：（1）雙峰熱，（2）稽留熱， （3）馳張熱， （4）其他 最高溫度為： 4、頭痛：（1）有，（2）無(wú)5、顏面潮紅：（1）有，（2）無(wú)6、眶后痛：（1）有，（2）無(wú)7、肌痛：（1）有，（2）無(wú)8、關(guān)節(jié)痛：（1）有，（2）無(wú)9、胸紅：（1）有，（2）無(wú)10、結(jié)膜出血：（1）有，（2）無(wú)11、鼻衄：（1）有，（2）無(wú)12、牙齦出血：（1）有，（2）無(wú)13、嘔血：（1）有，（2）無(wú)14、便血：（1）有，（2）無(wú)15、血尿：（1）有，（2）無(wú)16、嘔吐：（1）有，（2）無(wú)17、結(jié)膜充血：（1）有，（2）無(wú)18、眼瞼浮腫：（1）有，（2）無(wú)19、黃疸：（1）有，（2）無(wú)20、皮膚出血點(diǎn)：（1）有，（2）無(wú) 如有，則出血點(diǎn)為：（1）散在，（2）條/線(xiàn)狀， （3）簇狀，（4）其他 21、皮疹：（1）有，（2）無(wú) 如有，則皮疹為：（1）斑丘疹， （2）麻疹樣皮疹條/線(xiàn)狀， （3）猩紅熱樣皮疹簇狀， （4）紅斑疹， （5）其他 皮疹位置：（1）全身，（2）四肢， （3）軀干， （4）面部22、煩躁：（1）有，（2）無(wú)23、昏迷：（1）有，（2）無(wú)24、休克：（1）有，（2）無(wú)25、肝大：（1）有，（2）無(wú)26、脾大：（1）有，（2）無(wú)27、淋巴結(jié)腫大：（1）有，（2）無(wú)28、束臂試驗(yàn)：（1）陽(yáng)性， （2）陰性， （3）未開(kāi)展， （4）不詳29、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：（1）正常， （2）增多， （3）減少， （4）未開(kāi)展30、中性粒細(xì)胞（%）： 31、淋巴細(xì)胞（%）： 32、血小板減少：（1）有， （2）無(wú)， （3）未開(kāi)展33、紅細(xì)胞壓積： 34、出血時(shí)間：（1）正常，（2）延長(zhǎng)， （3）縮短， （4）未開(kāi)展， （5）不詳35、凝血時(shí)間：（1）正常，（2）延長(zhǎng)， （3）縮短， （4）未開(kāi)展， （5）不詳36、腦脊液：（1）正常， （2）異常， （3）未開(kāi)展37、尿常規(guī)：（1）正常， （2）異常， （3）未開(kāi)展38、肝功能：（1）正常， （2）異常， （3）未開(kāi)展四、血清學(xué)及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果項(xiàng)目是否檢測(cè)（未做請(qǐng)注明否）標(biāo)本采集時(shí)間檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果（陰性/陽(yáng)性）登革抗體IgG IgM 登革病毒分離登革病毒核酸登革病毒抗原NS1病毒分型檢測(cè)：（1）DENV-1 （2）DENV-2 （3）DENV-3（4）DENV-4（5）未檢測(cè)五、發(fā)病前后活動(dòng)情況（一）發(fā)病前外出史：1. 發(fā)病前14天內(nèi)是否有外出（離開(kāi)本市縣及出境旅游）史：（1）是（2）否如果否，跳至“（二）發(fā)病前后外出活動(dòng)情況”如是 ，地點(diǎn)1： 國(guó)/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期： 年 月 日至 年 月 日地點(diǎn)2： 國(guó)/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期： 年 月 日至 年 月 日地點(diǎn)3： 國(guó)/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)），日期： 年 月 日至 年 月 日返回時(shí)間(或入境時(shí)間)：_年_月_日2. 外出期間是否明確有蚊蟲(chóng)叮咬史： （1）是 （2）否如是，則叮咬地點(diǎn)為： 地點(diǎn)1： 國(guó)/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）地點(diǎn)2： 國(guó)/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）地點(diǎn)3： 國(guó)/地區(qū)（適用境外） 或 省 市（州） 縣（區(qū)）（適用境內(nèi)）3. 是否隨旅行團(tuán)出行？（1） 是，同行團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)（或旅行社名稱(chēng)）： ，團(tuán)隊(duì)人數(shù)： 人。 （2）否（二）發(fā)病前后外出活動(dòng)情況1. 發(fā)病前1天至發(fā)病后5天是否在國(guó)內(nèi) （1）是 （2）否如是，地點(diǎn)1： 省 市（州） 縣 日期： 年 月 日至 年 月 日地點(diǎn)2： 省 市（州） 縣 日期： 年 月 日至 年 月 日地點(diǎn)3： 省 市（州） 縣 日期： 年 月 日至 年 月 日備注： 六、病例分類(lèi)1. 是否為暴發(fā)疫情指示病例：（1）是 （2）否 2. 病例類(lèi)別：（1）境外輸入病例 輸入國(guó)家或地區(qū)： （2）境內(nèi)輸入病例 輸入地區(qū)： 省 市（地區(qū)） 縣（區(qū)）（3）本地病例 3. 病例診斷分類(lèi)：（1）疑似病例 （2）臨床診斷病例 （3）實(shí)驗(yàn)室診斷病例 七、共同暴露者/接觸者健康狀況若有病例有共同暴露者或者病毒血癥期有密切接觸者，請(qǐng)對(duì)其開(kāi)展健康狀況調(diào)查。（一）有無(wú)外出同行者出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱等類(lèi)似癥狀：（1）有， 人出現(xiàn)發(fā)熱等類(lèi)似癥狀，外出同行者一共 人（2）無(wú) （3）不詳 （二）有無(wú)家庭其他成員/接觸者出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱等類(lèi)似癥狀：（1）有， 人出現(xiàn)發(fā)熱等類(lèi)似癥狀，家中一共 人 （2）無(wú) （3）不詳 （三）有無(wú)同事出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱等類(lèi)似癥狀：（1）有， 人出現(xiàn)發(fā)熱等類(lèi)似癥狀，所在部門(mén)同事一共 人（2）無(wú) （3）不詳八、住所（病家）環(huán)境相關(guān)因素：（一）使用的防蚊設(shè)備（可多選）： （1）蚊帳 （2）蚊香 （3）紗門(mén) （4）滅蚊劑 （5）其他： （二）積水容器類(lèi)型（可多選）： （1）水生植物花瓶（2）花盆托（3）瓦盆 （4）鐵罐（5）碗碟缸（6）樹(shù)洞 （7）竹樁 （8）假山（9）盆景 （10）其他 九、病例報(bào)告情況1、是否通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告？（1）是 （2）否如報(bào)告，該病例的傳染病報(bào)告卡ID為 調(diào)查日期：_年_月_日調(diào)查者： 附件2登革熱入戶(hù)調(diào)查登記表調(diào)查點(diǎn)名稱(chēng)： 調(diào)查人： 聯(lián)系電話(huà)： 調(diào)查日期：門(mén)牌號(hào)戶(hù)主姓名戶(hù)內(nèi)居住人口數(shù)家庭成員姓 名性別年齡職業(yè)是否出現(xiàn)以下癥狀發(fā)病日期最近14天外出情況是否接受采樣檢測(cè)采樣檢測(cè)結(jié)果是否納入病例管理備注發(fā)熱關(guān)節(jié)痛肌肉痛皮疹/出血點(diǎn)其他社區(qū)、村外縣外省國(guó)外填寫(xiě)說(shuō)明：1、癥狀：如有相應(yīng)癥狀，則填寫(xiě)出現(xiàn)日期；2、外出史：如有外出，則填地址；3、如有聯(lián)系方式請(qǐng)?zhí)钤趥渥?。附?共同暴露者健康狀況一覽表指示病例姓名 傳染病報(bào)告卡ID 調(diào)查日期 調(diào)查人 姓名聯(lián)系電話(huà)與病例關(guān)系（共同出行者/家人/同事）最近是否出現(xiàn)以下癥狀發(fā)病日期*就診情況是否采樣最終診斷（是否為登革熱）備注發(fā)熱關(guān)節(jié)痛肌肉痛皮疹/出血點(diǎn)是否就診診斷結(jié)果*：若無(wú)明確診斷則填癥狀出現(xiàn)日期附表4伊蚊幼蟲(chóng)監(jiān)測(cè)調(diào)查表調(diào)查時(shí)間： 年 月 日調(diào)查地點(diǎn)： 省（自治區(qū)、直轄市） 市 區(qū)（縣） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居委會(huì)）天氣情況：晴 陰 雨 氣溫： ，最高 ，最低 相對(duì)濕度： 街道或村的地理位置：經(jīng)度 緯度 編號(hào)地址、門(mén)牌調(diào)查地(室外/室內(nèi))盆景、水生植物貯水池、缸、盆閑置容器（碗、瓶、缸、罐）明渠、假山水池竹頭、樹(shù)洞、石穴廢舊輪胎綠化帶垃圾、小積水其它水體積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)調(diào)查單位： 調(diào)查者： 審核人： 附件5伊蚊幼蟲(chóng)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)報(bào)表調(diào)查日期調(diào)查地點(diǎn)調(diào)查戶(hù)數(shù)白紋伊蚊陽(yáng)性容器數(shù)埃及伊蚊陽(yáng)性容器數(shù)合計(jì)陽(yáng)性容器數(shù)盆景、水生植物貯水池、缸、盆閑置容器（碗、瓶、缸、罐）明渠、假山、水池竹頭、樹(shù)洞、石穴廢舊輪胎綠化帶小積水其它水體積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)積水?dāng)?shù)陽(yáng)性數(shù)白紋伊蚊BI 埃及伊蚊BI 合計(jì)BI 填表單位： 填表人： 審核人