社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查問卷.doc

精品文檔編號： 被訪者所屬社區(qū)： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查問卷您好，我是濱州醫(yī)學(xué)院的大學(xué)生，為了全面了解新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況，及時反映居民日常醫(yī)療保障存在的問題，并就如何進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平，及時向有關(guān)部門提出建議，我們組織了這次對社區(qū)內(nèi)居民衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)情況的調(diào)查，希望能得到您的支持和協(xié)作。祝您身體健康，生活愉快！第一部分 個人基本情況1、您的性別： A、男 B、女2、您的年齡： A、18歲及以下 B、19-39歲 C、40-59歲 D、60歲及以上3、您的文化程度:A、初中及以下 B、高中/職高/中專 C、大專 D、本科 E、碩士及以上4、您目前的家庭月收入是：A、1500元及以下 B、1501-4000元 C、4001-7000元 D、7001-10000元 E、10001-30000元 F、30000元及以上 5、您享用的醫(yī)療費用支付方式是：A、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 B、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 C、新農(nóng)村合作醫(yī)療 D、公費醫(yī)療 E、商業(yè)醫(yī)療保險 F、全自費 G、其它（請注明） 6、您每年自付的醫(yī)療費支出占家庭收入的比例大約是多少？A、5%以下 B、5%-10% C、10%-15% D、15%-20% E、20%以上第二部分 社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)滿意度1、過去一年中，您患感冒、發(fā)燒等常見疾病常去的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是:A、醫(yī)院 B、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) C、私人診所 D、其他醫(yī)療機構(gòu)2、（接上一題）您選擇到上述地方就診的原因是（多選）：A、醫(yī)療技術(shù)好 B、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量好 C、醫(yī)療設(shè)備完善 D、價格適合 E、衛(wèi)生機構(gòu)信譽好 F、方便到達 G、其他 3、 過去的一年當中您是否接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）服務(wù)？A、是，具體次數(shù)是 B、否（致謝，終止訪問）4、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時是否接收過健康指導(dǎo)？A、是 B、否 C、不知道有這項服務(wù)5、您是否閱讀過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的宣傳欄？A、是 B、否 C、不知道有這項服務(wù)6、您是否免費獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)放的衛(wèi)生知識宣傳資料？A、是 B、否 C、不知道有這項服務(wù)7、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是否參加過健康知識講座？A、是 B、否 C、不知道有這項服務(wù)8、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是否接受過健康體檢？A、是 B、否 C、不知道有這項服務(wù)9、您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時，每次都能看到公示的藥品價格嗎？A、每次能看到 B、偶爾能看到 C、從未看到10、您到居住區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診是否萬便？A、很近，很方便 B、距離剛好、適中 C、有點遠，但還可以 D、太遠了，不方便11、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時，對醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意12、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時，對醫(yī)護人員的醫(yī)療技術(shù)水平滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意13、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時，對工作人員“保護您個人隱私方面的表現(xiàn)”是否滿意？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意14、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時，對醫(yī)生“尊重您的治療意見”方面的表現(xiàn)是否滿意？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意15、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時，對就診程序繁簡程度的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意16、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時，對基本藥品供應(yīng)的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意17、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的收費情況的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意18、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的診療服務(wù)效果的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意19、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意20、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的基本設(shè)備配置的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意21、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 對您或您的家人進行隨訪或健康檢查的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意22、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 開展的健康教育服務(wù)的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意23、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 開展的預(yù)防接種工作的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意24、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站) 開展的婦幼保健工作的滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意25、您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度如何？A、非常滿意 B、滿意 C、不滿意 D、非常不滿意26、為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的服務(wù)質(zhì)量，您認為需要加強以下哪些方面？（多A、擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的場地面積B、配置精密的醫(yī)療設(shè)備C、提高醫(yī)護人員的醫(yī)療水平D、改善醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度E、降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療服務(wù)的價格F、降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）藥品的價格G、提高在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就醫(yī)費用的