宜賓市第二中醫(yī)院外二科腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案.doc

宜賓市第二中醫(yī)院外二科腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案腰椎間盤突出癥又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥。腰椎間盤發(fā)生退行性變，或外力作用引起腰椎椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)，均可使纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致腰椎間盤的髓核突出而引發(fā)本病。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹癥”范疇。一、中西醫(yī)病名（1）中醫(yī)病名：腰痛?。═CD編碼為：BGS000）（2）西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥（ICD10編碼為：M51.202 ）二、診斷（一）疾病診斷：中醫(yī)診斷：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）。西醫(yī)診斷：參照臨床診療指南骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣不足，四為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。2、癥狀：(1) 腰痛：腰痛是椎椎間盤突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。(2) 坐骨神經(jīng)痛：腰推問盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1間隙，故容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá)97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。(3) 腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。(4) 馬尾神經(jīng)綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲(chǔ)留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移人骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。(6) 肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發(fā)的麻木。3、體征：(1) 腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢(shì)性代償性畸形，有輔助診斷價(jià)值。(2) 腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn)。(3) 腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。(4) 間歇性跋行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺異常，70%病人出現(xiàn)肌力下降。(6) 直腿抬高試驗(yàn)陽性：令病人抬高下肢，抬高到60以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽性率約90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。(7) 仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作。使臀部和背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。(8) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度時(shí)，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽性。(9) 壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽性。4、輔助檢查：（1）X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點(diǎn)常與突出間隙相一致。（2）CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影；硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。（3）MRI：對(duì)診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。（4）腰椎間盤髓核造影：把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)，根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。準(zhǔn)確判斷椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。 （二）疾病分期：（1）急性期；（2）緩解期；（3）康復(fù)期。（三）證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行）。腰椎間盤突出癥臨床常見證型：1、血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻證：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、肝腎陰虛證：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。（四）鑒別診斷：1、急性腰扭傷：表現(xiàn)為腰肌痙攣，可出現(xiàn)保護(hù)性脊柱側(cè)彎，下肢放射性疼痛，但放射痛不過膝關(guān)節(jié)，或直腿抬高牽涉性受限，但無椎旁的壓痛放射癥狀，屈頸試驗(yàn)陰性。2、坐骨神經(jīng)炎：常有感受風(fēng)寒濕病史。下肢持續(xù)性刀割樣疼痛，夜間尤為明顯。腰椎外觀無畸形，無椎旁壓痛。下肢直腿抬高雖可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，但抬腿角度一般在50以上。3、腰臀部肌肉、筋膜炎：可出現(xiàn)腰臀部疼痛，其性質(zhì)為燒灼樣疼痛，但無腰椎側(cè)彎畸形。4、梨狀肌損傷：可出現(xiàn)腰腿痛，或下肢放射痛，或直腿抬高5070受限，大于70則疼痛緩解，梨狀肌擠壓試驗(yàn)和抗阻試驗(yàn)陽性，腰椎外觀無畸形，無椎旁壓痛與放射癥狀。5、腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：患者腰部怕受震動(dòng)，叩擊患部可有劇烈疼痛，常有低熱，紅細(xì)胞沉降率增高，可能有肺結(jié)核史。X線片顯示腰椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有骨質(zhì)破壞、寒性膿腫，也可發(fā)現(xiàn)腰椎小關(guān)節(jié)破壞。6、椎管狹窄癥：可引起神經(jīng)根壓迫癥狀，表現(xiàn)為間歇性跛行，站立行走時(shí)癥狀加重；臥床、下蹲時(shí)癥狀減輕。X線片顯示腰椎間隙變窄，關(guān)節(jié)突肥大而靠近中線，椎管的矢狀徑和冠狀徑縮短，必要時(shí)行椎管內(nèi)造影。腰椎骨折有明顯外傷史，X線檢查一般能確診。7、脊椎滑脫：所引起坐骨神經(jīng)痛多為雙側(cè)。晚期常有馬鞍區(qū)麻木，下肢無力，腰椎前突增加。腰椎斜位片可見椎弓崩裂或脊椎滑脫現(xiàn)象。8、與其它內(nèi)外疾病所引起的腰痛、下肢疼痛相鑒別。三、中醫(yī)治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、氣滯血瘀證：治則：行氣活血，通絡(luò)止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減。方藥： 桃仁10g 紅花15g 當(dāng)歸20g 川芎6g 枳殼10g 乳香10g 沒藥10g 丹參20g 牛膝10g 甘草6g2、寒濕痹阻證： 治則：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。代表方劑：真武湯加減。方藥： 熟附子15g 茯苓12g 白芍藥15g 生姜9g 白術(shù)l5g 桂枝20g 杜仲20g 狗脊15g 烏梢蛇20g3、濕熱痹阻證：治則：清利濕熱，通絡(luò)止痛。代表方劑：三仁湯加減。方藥： 杏仁15g 白蔻仁12g 薏苡仁18g 竹葉6g 厚樸6g 白通草6g 滑石12g 半夏10g 桃仁10g 4、肝腎陰虛證：治則：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。代表方劑：六味地黃丸加減。方藥： 熟地黃24g 山藥12g 山萸肉9g 茯苓9g 澤瀉6g 牡丹皮9g 牛膝15g 烏梢蛇20g五靈脂15g（二）中醫(yī)外治法1、推拿治療：這種方法可以減輕椎間盤的壓力，使痙攣的肌肉松弛。常用的有：牽引按壓法、俯臥扳腿法、斜扳法等2、腰椎牽引：目的是減輕椎間盤的壓力，促使髓核不同程度的回納;牽引可解除腰椎后關(guān)節(jié)的負(fù)載，同時(shí)可以解除肌肉痙攣。常用的牽引式有手法牽引，骨盆牽引等3、拔罐療法：有疏通氣血，消散疲滯，溫通經(jīng)絡(luò)，祛濕驅(qū)風(fēng)，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、閃罐、走罐、針罐等方式。4、中藥外敷：據(jù)病情在疼痛部位貼敷云南白藥膏、消痛貼膏等膏藥。同時(shí)可以用科室自制“活血散”（ 防風(fēng)、狗脊、土鱉蟲、紅花、澤蘭、木香、三棱等）、 止痛消炎軟膏等中藥膏散劑在腰部及疼痛較甚處貼敷1224小時(shí)，每日或隔日更換一次。5、理療：一般都有改善血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝和營養(yǎng)，促進(jìn)炎性水腫吸收及血腫消散，松解粘連的作用，并可緩解肌肉痙攣、改善小關(guān)節(jié)功能。常用方法有：電療法、超聲波療法、光療法、激光療法、頻譜治療儀、磁療法、蠟療法、中藥離子導(dǎo)入等。還有針灸治療等。（三）運(yùn)動(dòng)療法：“游泳療法”、“仰臥架橋”、“飛燕式”等方法。（四）心理安慰：對(duì)于患病較久或心情較焦急的患者尤應(yīng)注意其心理安慰。讓患者能安心接受治療，正確認(rèn)識(shí)該病，解除患者的心理障礙。（五）護(hù)理：1、急性期應(yīng)睡硬板床，絕對(duì)臥床3周； 2、注意腰部保暖，避免著涼； 3、避免咳嗽、打噴嚏，防止便秘； 4癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，可逐步進(jìn)背肌鍛煉，并在腰圍保護(hù)下，下地做輕微活動(dòng)，但是一定要注意不要過度負(fù)重，以免影響腰突癥狀復(fù)發(fā)。四、西醫(yī)治療方案（供參考）1、藥物治療：在急性期根據(jù)疼痛的程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療。2、激素硬膜外注射：皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕及消除神經(jīng)根周圍的炎癥。3、痛點(diǎn)封閉療法：適用于腰部有明確的局限性壓痛的腰椎間盤突出癥的病人，常用利多卡因施行痛點(diǎn)封閉。4、髓核化學(xué)溶解：將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)，或注入硬脊膜與突出的髓核之間。該酶能選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，但不損傷神經(jīng)根，使椎間盤內(nèi)壓降低，使突出的髓核縮小。以達(dá)到緩解癥狀的目的。5、手術(shù)治療：手術(shù)指征：腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效；或保守治療有效，經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀者，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈膝側(cè)臥位，甚至跪位；出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹癥狀和體征；患者中年，病史較長，影響工作或和生活；病史雖不典型，經(jīng)影像學(xué)檢查，CT或MRT或造影證實(shí)椎間盤對(duì)神經(jīng)或硬膜囊有明顯嚴(yán)重壓迫；椎間盤突出并有腰椎椎管狹窄。手術(shù)療法禁忌證：腰椎間盤突出癥不影響生活工作者；首次發(fā)作或多次發(fā)作，未經(jīng)保守冶療；腰椎間盤突出癥并有較廣泛的纖維組織炎、風(fēng)濕癥等癥狀；臨床疑診為腰椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見有特殊征象。常用的手術(shù)方法：后路髓核摘除術(shù)；內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)；人工髓核置換術(shù)；側(cè)路經(jīng)皮髓核摘除術(shù)。手術(shù)后中醫(yī)辨證治療：(1)功能鍛煉：術(shù)前應(yīng)學(xué)會(huì)臥床腰背肌功能鍛煉的幾種方式。術(shù)后第一天起，開始適度鍛煉，逐漸加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。(2)術(shù)后出現(xiàn)便秘者，予麻仁丸等中成藥口服，此時(shí)患者術(shù)后體質(zhì)虛弱，不宜使用峻下劑。(3)疼痛：術(shù)后常規(guī)給予田七膠囊化瘀通絡(luò)止痛，對(duì)于痛覺敏感者對(duì)癥使用嗎啡類止痛藥。(4)術(shù)后中藥湯劑的辨證治療：術(shù)后早期(1-7天)：由于手術(shù)、麻醉對(duì)人體的創(chuàng)傷，耗損機(jī)體之元?dú)?，影響氣血之關(guān)系，故常見的證型為氣虛夾瘀，表現(xiàn)為：神疲乏力，少氣懶言，傷口刺痛，夜間為甚，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈細(xì)澀。治宜健脾益氣、行氣活血。方用歸脾湯加減。術(shù)后中期（7-14天)：術(shù)后恢復(fù)早期，患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求較多，脾胃的攝納及運(yùn)化功能相對(duì)不足，常見的證型為脾虛夾濕證，表現(xiàn)為：口干不欲飲，納呆，大便稀塘，面色萎黃。舌質(zhì)淡胖或邊緣有齒印，脈濡。治宜健脾益氣，行氣化濕。方用三仁湯加減。術(shù)后晚期（15-30