危重患者的護理.ppt

危重患者的病情觀察和搶救護理 張海燕 什么是危重病 發(fā)病急驟病情危重預后難料 一 常見危重癥的范疇 危重癥通常指病人的臟器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的臟器數(shù)目越多 說明病情越危重 兩個以上稱 多臟器功能衰竭 而最危重的情況莫過于心跳驟停 1 腦功能衰竭 如昏迷 中風 腦水腫 腦疝形成 嚴重腦挫裂傷 腦死亡等 2 各種休克 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭 最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少 組織灌注不足 細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征 休克的常見病因 可分為創(chuàng)傷性 失血性 失液性 感染性 心源性 過敏性 神經(jīng)源性和內分泌性等類型 3 呼吸衰竭 包括急性與慢性呼吸衰竭 根據(jù)血氣分析結果又可分為 型呼衰 單純低氧血癥 型呼衰 同時伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水腫表現(xiàn) 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 5 肝功能衰竭 表現(xiàn)為肝昏迷 包括急性肝壞死和慢性肝硬化 6 腎功能衰竭 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭 后者又稱為 尿毒癥 7 有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A Asphyxia窒息及呼吸困難 常見胸部穿透傷 氣胸或上R梗阻 B Bleeding大出血與休克 短時間內急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus持續(xù)性心悸或者C2 Coma昏迷D Dying die 正在發(fā)生的死亡 心臟停搏時間不超過8 10分鐘 結合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察 二 病情觀察 1 直接法 利用感官觀察病人2 間接法 與醫(yī)生 家屬交流 閱讀病歷等借助儀器 觀察方法 觀察內容 1一般情況 表情與面容 皮膚與粘膜皮膚蒼白 四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性 溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙 提示發(fā)生了DIC 全身彌漫性血管內凝血 飲食與營養(yǎng) 姿勢 步態(tài)與體位 嘔吐物與排泄物 睡眠 體溫低于35 或突然升高達40 以上 脈搏 60次 min或 140次 min出現(xiàn)間歇脈 脈搏短絀等 出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人 40次 min或 8次 min 舒張壓持續(xù) 95mmHg以上或收縮壓持續(xù) 90mmHg以下或血壓時高時低 2生命體征 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚 正常人 凡能影響大腦功能的疾病 均會引起不同程度的意識改變 這種狀態(tài)稱為意識障礙 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安 思維混亂 語言表達能力減退等 意識障礙 一般可分為 嗜睡昏睡昏迷 意識障礙的程度 3意識 持續(xù)處于睡眠狀態(tài) 能被語言或輕度刺激喚醒 醒后能配合檢查 能正確 簡單緩慢回答問題 但反應遲鈍 刺激去除后很快又入睡 處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 經(jīng)強烈刺激可被喚醒 醒時睜眼但缺乏表情 對反復提問能簡單回答 答話含糊或答非所問 且很快入睡 各種反射活動存在 4瞳孔 正常瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側對等 在自然光線下直徑約2 5mm 對光反應靈敏 異常瞳孔散大 在自然光線下瞳孔直徑 5mm 常見于阿托品藥物反應 顱內壓增高及瀕死狀態(tài) 縮小 在自然光線下瞳孔直徑 2mm 常見于有機磷農藥 嗎啡 氯丙嗪等藥物中毒 不等大常見于腦外傷 腦腫瘤 腦疝等 兩側瞳孔不等大 對光反射減弱或消失以及神志不清 提示腦病變 5 心理狀態(tài)危重病人的心理反應常見的有焦慮 恐懼與憂郁等 6 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h稱為尿少 小于5ml h稱為尿閉 提示發(fā)生了脫水 休克或者急性腎功能衰竭 7 專科癥狀的觀察目的 對病情及時正確的評估和判斷舉例 有機磷農藥中毒的病人意識 瞳孔 皮膚 心率 尿量大咯血的病人咳嗽咳痰情況 咯血量和顏色 血壓 咯血的先兆癥狀 如胸悶 心前區(qū)灼熱感 心悸 頭暈 喉部發(fā)癢 口有腥味或痰中帶血絲 8 治療效果及反應舉例 微泵泵入降壓藥糾正高血壓 監(jiān)測血壓 根據(jù)血壓的變化調節(jié)泵藥的速度 根據(jù)病人的基礎血壓和病人的自覺癥狀 決定降壓的標準 根據(jù)血壓下降的程度決定降壓藥使用的時間及種類 最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥 1 體位 仰臥 側臥或端坐位 2 開放氣道 保持呼吸道暢通 3 有效吸氧 鼻導管或面罩 4 建立靜脈通路 應通暢可靠 5 糾正水電酸堿失衡 酌情靜脈輸液 多選平衡鹽液和糖水 患者 男 77歲 因反復咳嗽 咳痰30多年 復發(fā)加重7天 呼吸困難2天急診入院 查 T37 P130次 分 R26次 分 BP130 70mnHg SPO280 左右 口唇紫紺 呼吸急促 全身大汗 不能平臥 請判斷病人此時最主要的急救措施是什么 晚上02 30病人出現(xiàn)P60次 分 R14次 分 BP84 40mnHg SPO260 左右 呈嘆氣樣呼吸伴鼾聲 呼之不應 雙側瞳孔等大形圓 直徑約0 3cm 對光反射遲鈍 此時 你應該做什么 案例分析 保持呼吸道通暢 提高氧飽和度 1 通知醫(yī)生的同時進行胸外心臟按壓 并請他人推來搶救車 記錄時間 2 請家屬及病房內其他人員回避 3 開放氣道 口咽通氣管 簡易呼吸氣囊 4 建立靜脈通道 5 遵醫(yī)囑給藥 及時報告生命體征的變化 6 準備呼吸機 護理措施 一 保持呼吸道通暢 1 清醒病人應鼓勵并協(xié)助其作深呼吸或輕拍背 促 使分泌物咯出 預防墜積性肺炎 2 昏迷病人應頭偏向一側 用吸引器吸出呼吸道分 泌物 防止窒息 二 加強臨床護理 1 眼的保護 防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結膜炎 2 做好口腔護理 保持口腔清潔 防止感染 3 做好皮膚護理 防止褥瘡發(fā)生 4 維持肢體功能 幫助恢復功能 防靜脈血栓的 形成 三 補充營養(yǎng)和水分 危重病人分解代謝增加 機體消耗 四 排便異常的護理 尿潴留時 必要時可留置尿管 五 注意安全 使用床擋 約束帶等 防止墜床或自行拔管 七 監(jiān)測生命體征 若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時 立即派人 八 心理護理 根據(jù)危重病人復雜的心理特點 給予及時 大 應注意