大腦功能定位診斷.doc

大腦功能定位及診斷人類的大腦高度發(fā)展，覆蓋著間腦、中腦和小腦。分為左右兩半球，與語言等功能密切相關(guān)的一側(cè)叫優(yōu)勢半球。右利手者其優(yōu)勢半球在左側(cè)；左利手者可能在右側(cè)；“左右開工”者可能在兩側(cè)。分葉：以中央溝、外側(cè)溝和頂枕溝為標(biāo)記分為額、頂、枕和顳葉； 額葉：額葉皮質(zhì)以人類最發(fā)達(dá)，占全部大腦皮質(zhì)的1/3。其細(xì)胞構(gòu)筑復(fù)雜、纖維聯(lián)系廣泛。特別與運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)、判斷、情緒、心境等有關(guān)。故病損后主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)、言語表達(dá)及精神活動(dòng)三方面障礙。一，中央前回：支的配對(duì)側(cè)軀肢骨骼肌隨意運(yùn)動(dòng)，其功能分布特點(diǎn)為倒置的人形，但頭面部正立，代表區(qū)大小與肢體動(dòng)作精細(xì)程度有關(guān)；如面、舌、拇指代表區(qū)很大，軀干很小。1， 破壞性病灶產(chǎn)生對(duì)側(cè)相應(yīng)肌肉癱瘓。單純此區(qū)病損時(shí)為低張力型，合并運(yùn)動(dòng)前區(qū)病損時(shí)為高張力（痙攣型）癱。2， 刺激性病灶產(chǎn)生對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)性癲癇，1）局限性不進(jìn)展：局部抽動(dòng)，以口角、手指、眼瞼多見（代表區(qū)大，易受累）。Todd癱瘓（數(shù)分-數(shù)日，有認(rèn)為持續(xù)久者腫瘤的可能性大）。2）局限性進(jìn)展：沿皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)分布順序移動(dòng)，jackson癲癇。二， 運(yùn)動(dòng)前區(qū)：病損后產(chǎn)生對(duì)側(cè)上肢的動(dòng)作障礙、痙攣性肌張力增高、強(qiáng)握摸索反射、噘嘴或吸允反射和運(yùn)動(dòng)性失用。刺激性病灶可表現(xiàn)為頭或軀干向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)（旋轉(zhuǎn)性癲癇），一側(cè)上肢外展伴雙眼注視外展的上肢，有時(shí)表現(xiàn)為突然失音或不自主發(fā)音。三， 額眼（運(yùn)動(dòng)）區(qū)：主要與雙眼協(xié)調(diào)動(dòng)作有關(guān)；1， 破壞性病灶產(chǎn)生眼球向病灶側(cè)凝視；2，刺激性病灶則為雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，有時(shí)發(fā)生額葉旋轉(zhuǎn)性癲癇。應(yīng)注意刺激性和破壞性病灶有時(shí)是相互轉(zhuǎn)變的。而且橋腦凝視中樞也分為刺激性和破壞性病灶兩種表現(xiàn)。四，運(yùn)動(dòng)性語言區(qū)（broca）額下回后部，與舌代表區(qū)相鄰，該區(qū)損害后易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性(broca)失語。五，旁中央小葉：為小腿和足的運(yùn)動(dòng)區(qū)，也有管理尿、便的功能。該區(qū)病損時(shí)對(duì)側(cè)下肢癱，特別是足部，膝關(guān)節(jié)以上多正常，臨床上表現(xiàn)“馬蹄足內(nèi)翻”，類似腓總神經(jīng)麻痹（假性腓總神經(jīng)麻痹），但無小腿外側(cè)感覺障礙。一側(cè)病損時(shí)尿便障礙常很短暫，但有部分人的大腦前動(dòng)脈屬優(yōu)勢支配（一側(cè)大腦前動(dòng)脈支配兩側(cè)旁中央小葉），此時(shí)尿便障礙嚴(yán)重而持久。表現(xiàn)為“旁中央小葉性截癱”（病因還常見于上矢狀竇旁和大腦鐮腦膜瘤）。與脊髓性截癱的鑒別有以下幾點(diǎn)：1）前者以足、踝為主，后者為整個(gè)下肢；2）前者癱瘓前常有足、踝或小腿的抽搐發(fā)作；3）前者有腦部一些癥狀如頭痛、精神癥狀等，后者有脊神經(jīng)根癥狀如“束帶感”、根性痛或下肢自發(fā)性疼痛；4）前者感覺障礙在會(huì)陰和足、踝部，后者為傳導(dǎo)束型（有感覺平面）；5）前者無明顯自主神經(jīng)障礙如無汗、皮膚干燥或脫肖等，后者明顯；如兩側(cè)旁中央小葉并一側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)受累則出現(xiàn)旁中央小葉性三肢癱六，額極區(qū)（前額葉）：p495圖俗稱“啞區(qū)（silent zone）”，如為慢性病變且發(fā)生在非優(yōu)勢半球臨床上可無任何癥狀，但大病灶特別是雙測損害時(shí)可出現(xiàn)1）精神障礙（如pick?。?；表現(xiàn)為情感淡漠、儀表不整、記憶減退、智力減退、行動(dòng)遲緩。2）發(fā)作性癥狀；如發(fā)作性強(qiáng)迫癥狀（強(qiáng)迫性思維等）；癲癇發(fā)作（多有意識(shí)喪失、頭眼轉(zhuǎn)動(dòng)而無先兆）；精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（與顳葉海馬、溝回發(fā)作相似，但氣味不同，多為好聞的如芳香、美酒佳肴等味）。3）運(yùn)動(dòng)障礙：主要表現(xiàn)為復(fù)雜的精巧的高級(jí)運(yùn)動(dòng)障礙（如繡花、穿針等）；可出現(xiàn)額葉性共濟(jì)失調(diào)（額-橋-小腦通路受損），如同小腦性共濟(jì)失調(diào)（如平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、傾倒等）。但表現(xiàn)在對(duì)側(cè)、無眼震、常伴有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理征陽性及強(qiáng)握反射等可資鑒別。4）強(qiáng)握反射、噘嘴或吸允反射（額葉釋放征）。頂葉主要有中央后回（皮層感覺中樞）、頂上小葉（實(shí)體感覺分析區(qū)）、角回（優(yōu)勢半球?yàn)殚喿x中樞）、緣上回（運(yùn)用中樞）、旁中央小葉。一， 中央后回：其功能排列及代表區(qū)大小與中央前回相似。破壞性病灶出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體感覺障礙（以觸覺障礙最著、肢體遠(yuǎn)端為重）；刺激性病灶可產(chǎn)生對(duì)側(cè)肢體感覺性癲癇，也可呈系jackson 氏發(fā)作。臨床上單純中央后回受損少見，常合并頂上回受累，此時(shí)因深感覺確失而共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作不準(zhǔn)而處于偽癱瘓狀態(tài)；也由于位置覺不準(zhǔn)可出現(xiàn)假性手足徐動(dòng)樣癥狀。二， 頂上回： 頂上回（頂上小葉）主要與感覺沖動(dòng)的分析綜合有關(guān)（位于體感、視覺及聽覺交界區(qū)），故病損時(shí)表現(xiàn)多樣；1）如皮膚感覺定位不準(zhǔn)（位置覺缺失）；2）不認(rèn)識(shí)劃在皮膚上的文字或圖形（皮膚書寫覺缺失）；3）手中重量辨識(shí)不準(zhǔn)（壓覺缺失）；4）只知道物體的個(gè)別性狀如大小、軟硬、凹凸等，但不認(rèn)識(shí)實(shí)物整體（觸覺失認(rèn)）；5）觸覺滯留；6）雙點(diǎn)單覺現(xiàn)象。三， 頂下回：又名頂下小葉，指緣上回（運(yùn)用中樞）和角回（優(yōu)勢半球?yàn)殚喿x中樞），該區(qū)位于體感、聽覺、視覺交界區(qū)，緣上回和角回與肢體運(yùn)用、信號(hào)聯(lián)絡(luò)及空間辨認(rèn)等功能有關(guān)。故該區(qū)受損時(shí)可出現(xiàn)；1） 失用癥；一般認(rèn)為左緣上回為運(yùn)用區(qū)，該區(qū)發(fā)出聯(lián)系到同測中央前回，并經(jīng)胼胝體到右側(cè)中央前回。故左頂葉病變雙測失用；左緣上回與中央前回間病變時(shí)右側(cè)失用；胼胝體或右半球病損時(shí)左側(cè)失用。2）體象障礙；即自體空間失認(rèn)或人體自身失認(rèn)（正常情況下是靠視覺、皮膚感覺、肌肉、關(guān)節(jié)和迷路的本體感覺來維持）。臨床表現(xiàn)多種多樣；如1）偏癱失認(rèn)；2）偏側(cè)忽視；3）幻肢現(xiàn)象；有正性和負(fù)性兩種；截肢手術(shù)后的幻肢和偏癱后出現(xiàn)第三幻肢屬正性，不能感知自身一半的存在屬負(fù)性。4）手指失認(rèn)；5）臉面失認(rèn)；左右失認(rèn)等。2） 命名性失語：角回受累時(shí)多見，左半球其他部位病變也可出現(xiàn)。3） 失讀、失寫、失算等。顳葉1） 顳上回中部（brodmann41區(qū)）與聽覺有關(guān)，（一側(cè)聽區(qū)接受雙耳的聽覺傳入，故一側(cè)病損不產(chǎn)生聽覺障礙）2） 左側(cè)（brodmann42、22區(qū)）為聽覺性語言中樞（wernicke）,受損時(shí)出現(xiàn)感覺性失語，其前部受損時(shí)可引起音樂感喪失。3）前庭區(qū)：準(zhǔn)確位置尚有爭議，一般認(rèn)為在顳上回，刺激性病變可致前庭性癲癇，屬單純部分性發(fā)作中的感覺性發(fā)作。l 表現(xiàn)為一種突發(fā)和短暫（數(shù)秒至數(shù)分）且很快消失的眩暈發(fā)作，頻率為一周一次或一天數(shù)次不等。l 多數(shù)伴有短暫意識(shí)喪失，無耳鳴、耳聾及眼震。l 腦電圖特征性改變；一側(cè)或雙側(cè)顳區(qū)尖波、慢波發(fā)放。l 年齡較小、突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作而不留后遺癥、伴或不伴有全身和部分性發(fā)作、發(fā)作無誘因且與體位無關(guān)、EEG異常等有助診斷。3） 鉤回及海馬回，與嗅覺有關(guān)，受損時(shí)可出現(xiàn)“鉤回發(fā)作”。4） 顳極或顳葉廣泛病損時(shí)出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為錯(cuò)覺、幻覺、夢樣狀態(tài)、記憶障礙、情緒改變等。臨床上以顳葉癲癇多見。枕葉主要與視覺有關(guān)，破壞性病灶產(chǎn)生相應(yīng)的視野缺損；有同向偏盲或象限盲。皮質(zhì)性偏盲不累及中央黃斑區(qū)（黃斑回避），對(duì)光反射不消失。刺激性病灶可出現(xiàn)幻視或視物變形癥，但與顳葉和頂葉病變的視物變形癥不同；枕葉視區(qū)病變多為簡單的如閃光、白點(diǎn)、顏色等，頂葉者較復(fù)雜如門窗變形、熟人臉面等；顳葉者最復(fù)雜，以幻視、妄想性的居多如環(huán)境失真、似曾相識(shí)感、虛幻夢境等。內(nèi)囊為傳入和傳出大腦皮質(zhì)的投射纖維最集中的地方。內(nèi)囊分為前支，漆部和后支。1）前肢損害時(shí)主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體公濟(jì)失調(diào)（額葉性，無眼震），系由