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衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修登記表選送單位_進(jìn)修人姓名 進(jìn)修專業(yè)_進(jìn)修單位_起止時(shí)間_ 填表時(shí)間_ 年_月_日連云港市衛(wèi)生局姓 名性別民族一寸照片出生年月籍 貫 省 市（縣）政治面貌 健康狀況學(xué) 歷技術(shù)職稱身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間 年 月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間 年 月從事專業(yè)進(jìn)修專業(yè)及時(shí)間家庭住址手 機(jī)選送單位聯(lián)系人及電話學(xué) 習(xí) 經(jīng) 歷起止年月就讀學(xué)校及專業(yè)學(xué)歷、學(xué)位工 作 經(jīng) 歷起止年月工作單位及科室職務(wù)、職稱申請(qǐng)人承諾本人保證服從進(jìn)修單位安排和管理，按時(shí)完成進(jìn)修計(jì)劃。申請(qǐng)人（簽名）：政治思想表現(xiàn)業(yè)務(wù)能力水平獎(jiǎng)懲情況進(jìn)修目的要求選送單位意見(jiàn) （公章）年 月 日選送單位主管部門意見(jiàn)（公章）年 月 日進(jìn)修接收單位意見(jiàn)（公章） 年 月 日個(gè)人進(jìn)修總結(jié)（可另附）進(jìn)修人員（簽名）： 年月日帶教老師評(píng)語(yǔ) 帶教老師（簽名）：年 月 日科室考核評(píng)定意見(jiàn) 考核成績(jī)（100分）：工作紀(jì)律（10分）： 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（10分）：病歷書(shū)寫（20分）： 專業(yè)理論（20分）：技能操作（20分）： 診治能力（20分）：評(píng)定等次：優(yōu)（90100分） 良（8089分） 中（7079分）及格（6069分） 不及格（60分以下） 科室負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日進(jìn)修單位鑒定意見(jiàn) 鑒定等次：優(yōu) 良 中 合格 不合格是否準(zhǔn)予結(jié)業(yè)：是 否結(jié)業(yè)證書(shū)編號(hào)： 職能科室負(fù)責(zé)人（簽名）： （公章）年月日備注注：本表一

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