產(chǎn)后出血處理原則.doc

.一 產(chǎn)后出血的定義胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦的出血量超過(guò)500ml者為產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。早期診斷和及時(shí)治療是成功控制產(chǎn)后出血、降低其發(fā)病率和死亡的關(guān)鍵?，F(xiàn)將產(chǎn)后出血的診斷和處理分別敘述如下。1產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷包括出血量的估計(jì)和病因的診斷兩部分。11產(chǎn)后出血量的估計(jì):分娩過(guò)程中由于陰道出血的同時(shí)伴隨著宮腔內(nèi)羊水的流出,往往很難判斷出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手術(shù)巾、床單以及紗布上,因此出血量很難準(zhǔn)確估計(jì),有時(shí)估計(jì)的失血量為實(shí)際失血量的一半。正確測(cè)量產(chǎn)后出血量是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。111目測(cè)法:根據(jù)分娩過(guò)程中的失血量、鋪巾上的血液浸潤(rùn)程度以及消耗紗布的量等估計(jì)出血量。目測(cè)法與估計(jì)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),有很強(qiáng)的主觀性。估計(jì)的出血量往往比實(shí)際出血量少。112容積法:用彎盤或產(chǎn)婦專用的接血容器收集陰道出血,并用量杯定期測(cè)量后統(tǒng)計(jì)出血量的方法。113面積法:按事先測(cè)量過(guò)的血液浸濕面積10cm10cm為10ml, 15cm15cm為15ml。114稱重法:將分娩后所用的敷料的重量減去分娩前所用的敷料重量為失血量,按血液比重105g換算為1ml。除了以上直接測(cè)量外,如果出血量較多,已經(jīng)發(fā)生失血性休克,根據(jù)孕婦的生命體征可以判斷失血量。通常妊娠期孕婦的血容量會(huì)較妊娠前增加30%60%,如果產(chǎn)后出血量接近妊娠期增加的血容量,產(chǎn)婦仍可耐受而不發(fā)生明顯的產(chǎn)后血容量下降。(1)如果收縮壓80mmHg,脈壓25mmHg或心率140次/min,表示血容量不足,失血量800ml。(2)根據(jù)產(chǎn)后血紅蛋白下降的幅度也可以判斷產(chǎn)后出血量。如果孕期的血紅蛋白正常,紅細(xì)胞比容和血紅蛋白下降30%,表示失血量1000ml。(3)如果孕婦的尿量2500ml。(4)如果有條件監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,補(bǔ)充液體和血液后,孕婦的中心靜脈壓不升高,表示血容量不足。根據(jù)補(bǔ)充的液體量也可推算出失血量。12病因診斷:產(chǎn)后出血多為胎盤剝離面的大量出血和/或軟產(chǎn)道及鄰近結(jié)構(gòu)的損傷所致。宮縮乏力、不同程度的胎盤滯留,包括胎盤粘連及軟產(chǎn)道裂傷是產(chǎn)后出血的主要原因。其中宮縮乏力約占產(chǎn)后出血的50%,軟產(chǎn)道裂傷占20%,胎盤因素占5%10%,子宮內(nèi)翻是極罕見的原因。近年來(lái), Zelop等1認(rèn)為胎盤粘連現(xiàn)已超過(guò)宮縮乏力成為導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血而必須切除子宮的最常見原因。121宮縮乏力:宮縮乏力所致的出血多發(fā)生在胎盤娩出之后,表現(xiàn)為間歇性出血,可混有血塊。觸診子宮柔軟,輪廓不清,按摩子宮或注射宮縮劑后出血減少或停止。宮縮乏力常常發(fā)生在大量應(yīng)用鹵化物類麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑;催產(chǎn)素引產(chǎn)或加用其他增強(qiáng)宮縮的藥物等;巨大兒、多胎及羊水過(guò)多等引起的子宮過(guò)度擴(kuò)張;多次宮腔操作史及多次妊娠分娩、疤痕子宮等造成的子宮肌層損傷;子宮先天異常;有急、慢性病史或體虛者;前置胎盤附著部位縮復(fù)不良及子宮胎盤卒中等。122軟產(chǎn)道裂傷:妊娠時(shí)軟產(chǎn)道血管豐富而充血,分娩時(shí)若發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷,失血量可以很大,特別是當(dāng)裂傷累及陰道上部、宮頸及子宮時(shí),止血往往較為困難。其原因多為急產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)科手術(shù)及會(huì)陰組織本身彈性差。包括會(huì)陰、陰道、肛提肌的損傷、宮頸裂傷及子宮下段裂傷。軟產(chǎn)道裂傷多在胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血,呈持續(xù)性,檢查可見明確裂傷并有活動(dòng)性出血;外陰血腫:產(chǎn)后未見陰道大量流血,但可有嚴(yán)重的會(huì)陰疼痛及突然出現(xiàn)的張力大、有波動(dòng)感的腫物,表面皮膚顏色有變;陰道下段血腫:癥狀與外陰血腫相似,上段血腫可有脹痛或排便感;闊韌帶血腫:常為宮頸及陰道穹隆部的深撕裂,子宮側(cè)壁的不全裂傷等,出血多時(shí),血液可沿腹膜后間隙向上延伸到腎周圍甚至膈下,由于該處組織疏松,疼痛癥狀常不明顯,常在產(chǎn)婦出現(xiàn)貧血或休克時(shí)發(fā)現(xiàn)。123胎盤因素2:主要包括胎盤胎膜殘留、胎盤滯留、胎盤粘連及胎盤植入。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。小的胎盤殘留很少引起急性產(chǎn)后出血,但常引起晚期產(chǎn)褥出血。胎盤剝離不全或剝離后胎盤滯留宮腔可表現(xiàn)為胎盤未娩出但出血量多。凡影響胎盤正常剝離或娩出的因素均可導(dǎo)致胎盤殘留或滯留。胎盤粘連是由于底蛻膜部分或全部缺乏以及類纖維蛋白層的形成不完全,因而缺乏通過(guò)蛻膜疏松層的生理性剝離途徑而不能自行剝離。根據(jù)胎盤絨毛對(duì)肌層的侵襲程度可將病變分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。產(chǎn)后出血量取決于胎盤種植部位、肌層受累程度及累及的胎盤小葉數(shù)目。124凝血功能障礙:多見于產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、羊水栓塞、妊高征、死胎等;血液病有白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等;妊娠合并血友病、再障、重癥傳染性肝炎等。若胎盤及其附近剝離部位的子宮收縮很好,即使凝血機(jī)制受損也可避免急性產(chǎn)后出血。125子宮內(nèi)翻:是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入甚至通過(guò)宮頸翻出,極罕見,發(fā)生率為05/萬(wàn)10/萬(wàn),一旦發(fā)生可致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。胎兒娩出后發(fā)生的完全子宮翻出幾乎全部是由過(guò)度牽拉附著于子宮底部胎盤的臍帶所致,?？珊喜⒅旅缘拇蟪鲅?如果不及時(shí)處理可危及生命。13輔助檢查131一般檢查:血常規(guī),肝、腎功能,出、凝血時(shí)間等。132超聲檢查:向?qū)m腔內(nèi)注射09%氯化鈉溶液,做子宮腔聲像造影,可提高陰道B超檢查宮腔殘留物的準(zhǔn)確性;彩超對(duì)血流信號(hào)比較敏感,可以發(fā)現(xiàn)某些血管破裂的活動(dòng)性病變。133凝血功能障礙的診斷1331DIC篩選試驗(yàn):血小板150109/L,凝血酶原時(shí)間15s,纖維蛋白原16g/L。1332DIC纖溶確診試驗(yàn): Fi試驗(yàn)=116,凝血酶時(shí)間25s,優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間120min, FDP40g/ml。1333篩選試驗(yàn)3項(xiàng)均異常,可診斷為DIC;篩選試驗(yàn)2項(xiàng)異常加纖溶試驗(yàn)1項(xiàng)異?？梢栽\斷為DIC。1334數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA) :當(dāng)內(nèi)出血繼續(xù)存在,但臨床不能發(fā)現(xiàn)出血部位時(shí),可用數(shù)字減影血管造影術(shù)。主要表現(xiàn)為出血部位造影劑濃染外溢,可明確病變血管,協(xié)助診斷與治療,但目前臨床尚不常用。2產(chǎn)后出血的預(yù)防21產(chǎn)前:加強(qiáng)三級(jí)保健網(wǎng),進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查,對(duì)于具有產(chǎn)后出血高危因素的患者,應(yīng)在分娩前采取有效的預(yù)防措施。積極治療各種妊娠合并癥:首先應(yīng)該糾正孕婦貧血,常規(guī)補(bǔ)充鐵劑及葉酸,提高對(duì)失血的耐受性;其次應(yīng)積極控制妊高征的病情,積極治療肝炎及胎盤早剝、死胎等致凝血功能障礙的疾病;有產(chǎn)后出血可能者應(yīng)在分娩前查血型,以便配血備用。對(duì)于醫(yī)療條件、輸血條件差的醫(yī)院應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。22產(chǎn)時(shí):首先要正確掌握會(huì)陰切開的適應(yīng)證及時(shí)間,提高縫合技術(shù),避免產(chǎn)道撕裂及血腫發(fā)生。對(duì)于具有產(chǎn)后出血高危因素的患者,可在胎兒娩出后盡早鉗夾臍帶,并靜脈滴注催產(chǎn)素,可明顯降低產(chǎn)后出血量。另外應(yīng)盡量避免手法剝離胎盤,Morey等3發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中,靜脈滴注催產(chǎn)素、按摩子宮并牽拉臍帶娩出胎盤,來(lái)代替手法剝離娩出胎盤,可減少1/3的失血量。其次,正確測(cè)量產(chǎn)后出血量是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。目測(cè)法測(cè)得的出血量往往是實(shí)際出血量的一半,故容積法加面積法或稱重法較為實(shí)用。23產(chǎn)后:仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道及胎盤、胎膜,確切縫扎止血,必要時(shí)清宮。提倡分娩后30min內(nèi)早期吸吮,可反射性的引起子宮收縮,國(guó)外對(duì)此觀點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議。另外祖國(guó)醫(yī)學(xué)有許多有效的預(yù)防PPH的單方,有研究報(bào)道重樓排草沖劑促進(jìn)子宮收縮的作用與麥角新堿相似。3產(chǎn)后出血的治療產(chǎn)后出血的治療原則為針對(duì)病因,迅速止血,補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。31一般處理:監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征,觀察出血量,完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。予保暖,平臥抬高下肢呈中凹位,吸氧,保持呼吸道通暢,開放2條靜脈通路,配血,補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒,運(yùn)用血管活性物質(zhì),利尿等。同時(shí)應(yīng)抽取血液行血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能測(cè)定。另外需抽兩試管血,一管用作交叉配血,另一管置于產(chǎn)房行簡(jiǎn)單的血塊收縮試驗(yàn),以觀察并快速確定凝血機(jī)制是否健全。32宮縮劑的應(yīng)用:由于50%以上的產(chǎn)后出血是因?qū)m縮乏力所致,故臨床上一旦發(fā)現(xiàn)第三產(chǎn)程后大量出血時(shí),需立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整,軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷。同時(shí)應(yīng)用宮縮劑促進(jìn)宮縮。321催產(chǎn)素:將2040U催產(chǎn)素加入到1000ml 09%氯化鈉溶液或乳酸林格液中,以250500ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無(wú)任何心血管癥狀,滴注速度可達(dá)2L/h。然而未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射,因?yàn)榭蓪?dǎo)致短暫但嚴(yán)重的低血壓和心律失常。322麥角新堿: 02mg直接肌肉注射,可引起強(qiáng)直性子宮收縮,壓迫終末血管達(dá)到很好的止血作用,根據(jù)需要,每隔24h可重復(fù)用藥。因麥角新堿可引起短暫但明顯的血壓上升,故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者。323前列腺素:目前用于產(chǎn)后出血的前列腺素包括前列腺素F2和E1。前列腺素F2一般應(yīng)用于催產(chǎn)素治療無(wú)效時(shí)?？芍苯幼⑸溆谧訉m肌層,需要時(shí)可每1590min重復(fù)用藥,總量不超過(guò)2mg。一般用藥后幾分鐘起效。根據(jù)報(bào)道,前列腺素F2單獨(dú)用藥成功率達(dá)88%,而合并其他宮縮劑應(yīng)用時(shí)成功率偶見出汗或呼吸窘迫。近期有人提出采用前列腺素E1的衍生物米索前列醇代替催產(chǎn)素及麥角新堿作為第三產(chǎn)程常規(guī)用藥或用于上述藥物治療無(wú)效的產(chǎn)后出血4。Refaey等于胎兒娩出及斷臍后,給產(chǎn)婦口服600g米索前列醇,產(chǎn)后出血發(fā)生率較常規(guī)使用催產(chǎn)素或其他宮縮劑無(wú)明顯差別。米索前列醇可以口服亦可經(jīng)陰道吸收,起效較快。其性質(zhì)穩(wěn)定、容易儲(chǔ)存、價(jià)格低、副作用小,劑量用至800g也不會(huì)引起血壓上升。對(duì)于麻醉狀態(tài)下的患者以及不能經(jīng)陰道用藥者,亦可直腸用藥,但Caliskane5等發(fā)現(xiàn)米索前列醇直腸用藥的效果小于催產(chǎn)素與麥角新堿合用。33對(duì)因治療:應(yīng)用宮縮劑后大部分患者能達(dá)到止血的效果,同時(shí)要分析產(chǎn)后出血的病因,根據(jù)不同的病因采取不同的處理方法。如有胎盤、胎膜殘留,可用超聲掃描觀察宮腔內(nèi)是否有殘留組織。必要時(shí),需在麻醉及掃描指導(dǎo)下行宮腔探查或刮宮術(shù)。如有軟產(chǎn)道裂傷,應(yīng)立即修補(bǔ)裂傷,以減少血液流失。如有凝血功能障礙則應(yīng)去除病因,改善微循環(huán)及糾正酸中毒,合理應(yīng)用抗凝藥物,補(bǔ)充凝血因子,必要時(shí)抗纖溶治療。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道6對(duì)治療無(wú)效的危及生命的產(chǎn)后出血用重組的激活凝血因子a (recombinant activated factora)作為止血?jiǎng)┠芷鸬胶芎玫寞熜?并保留了生育能力。34進(jìn)一步處理341子宮腔填塞紗條止血法:子宮腔填塞紗條是一種比較古老的止血方法,學(xué)術(shù)界對(duì)該法仍有爭(zhēng)議。近代文獻(xiàn)提倡應(yīng)用于因?qū)m縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者,并指出子宮腔填塞紗條止血法在產(chǎn)后出血的早期或晚期采用,是一種安全、快速、有效的止血方法?？墒?0%的嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者避免手術(shù)。填塞后持續(xù)應(yīng)用催產(chǎn)素1224h,并于24h后取出全部填塞紗條。342盆腔血管結(jié)扎止血法: AbdRabbo7提出五步盆腔血管結(jié)扎止血法,逐步將血管結(jié)扎直至子宮出血停止。特別適用于希望保留生育能力的產(chǎn)婦。方法為: (1)單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎;(2)雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎; (3)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎; (4)單側(cè)卵巢動(dòng)脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎; (5)雙側(cè)卵巢動(dòng)脈結(jié)扎。治療103例藥物治療無(wú)效的產(chǎn)后出血者,僅單側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)成功率即為83%,完成五步盆腔血管結(jié)扎者則成功率達(dá)100%,且無(wú)明顯的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道治療265例剖宮產(chǎn)后出血,成功率達(dá)95%,只有2例術(shù)后并發(fā)闊韌帶血腫。343選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù):近年來(lái)隨著血管造影導(dǎo)管及栓塞物的進(jìn)一步改善,選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重產(chǎn)科出血。選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)實(shí)際上相當(dāng)于非手術(shù)的子宮血管血流阻斷術(shù),其優(yōu)點(diǎn)包括:避免開腹手術(shù),適用于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定,麻醉有一定危險(xiǎn)性的患者,或者經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血。禁忌證:合并有其他臟器出血的DIC患者;生命體征極度不穩(wěn)定的患者。方法有2種: (1)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(internal iliac artery embolization, ILAE):操作簡(jiǎn)單,時(shí)間短,但有異位栓塞的危險(xiǎn)。(2)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterialartery embolizationUAE):為超選擇性插管,并發(fā)癥少,但費(fèi)時(shí)且技術(shù)要求高。在緊急情況下或操作不熟練時(shí)以行ILAE為好,以免延誤搶救時(shí)機(jī)。選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)成功率達(dá)85%90%8。主要并發(fā)癥為栓塞后缺血、盆腔感染及血管造影術(shù)本身的并發(fā)癥。選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)后仍可保留產(chǎn)婦的生育能力,短期再妊娠者也有報(bào)道。344子宮切除術(shù):若經(jīng)上述處理無(wú)效,為搶救產(chǎn)婦生命,子宮全切除術(shù)是最