卒中預(yù)防中的分層策略.ppt

卒中預(yù)防中的分層策略TheStratificationStrategiesofStrokePrevention 王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心 0 5 10 腦血管病 全球第二位死因 1990 總死亡或壽命損失年 YLLs 的百分比 病因 缺血性心臟病 腦血管病 下呼吸道感染 腹瀉性疾病 新生兒期疾病 慢性阻塞性肺部疾病 結(jié)核 麻疹 交通事故 氣管 支氣管和肺部腫瘤 瘧疾 先天性疾病 壽命損失年 死亡 中國卒中再發(fā)率高 二級(jí)預(yù)防有待改進(jìn) 中國城市急診卒中登記研究 n 1091 與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史 TIA史 吸煙 地區(qū) 中國 加拿大 構(gòu)成比 高危因素 0 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 8 8 13 0 58 5 56 0 13 0 16 3 22 0 17 9 29 0 41 5 20 0 16 9 21 0 小血管疾病 顱內(nèi)出血 卒中常見病因 心源性栓子 大動(dòng)脈疾病 你的危險(xiǎn)程度有多高 中危 高危 極高危 危險(xiǎn)分層概念 Framingham研究的貢獻(xiàn) Framingham研究 始于1949年 一項(xiàng)有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人 此后人數(shù)逐漸增加每2年對(duì)隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn) 隨訪時(shí)間 年 D AgostinoRBetal Stroke 1994 25 40 43 個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn) 10年后 Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 FSP 注 1磅 0 45392公斤 1英尺 2 54厘米 ASA缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南 2006 應(yīng)該對(duì)所有患者進(jìn)行卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估 ClassI LevelofEvidenceA 應(yīng)該考慮使用諸如FSP之類的評(píng)估工具 這些工具以所有危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ) 能夠識(shí)別患者治療還是不治療的益處 ClassIIa LevelofEvidenceB Circulation 2006 113 e873 e923 近期心衰史CHF高血壓病史HP 75歲AGE糖尿病DM腦卒中 TIAStroke 房顫患者卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分 NVAF Gageetal JAMA 2001 285 2864 2870 11112 危險(xiǎn)因素記分 CHADS2計(jì)分 年卒中率 CHADS2 1華法令 AFI 卒中史 高齡 高血壓和糖尿病SPAF 卒中史 高血壓 近期心衰 75歲以上女性 房顫患者抗凝治療指南 ACCP7 年齡危險(xiǎn)因素建議75歲所有病人華法令 低危個(gè)體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥 也可選用華法令 Chest2004 126 429 456 一言以蔽之 65歲以下無危險(xiǎn)因素者不用 其余均用 房顫抗凝治療ACC AHA ESC2001版2006更新 華法令抗凝強(qiáng)度INR2 3 房撲同房顫 華法令卒中史 TIA 全身栓塞 2個(gè)以下因素 75歲 高血壓 心衰 LVEF 35 糖尿病 阿司匹林325mg或華法令以下任意一個(gè)因素 65歲 女性 高血壓 心衰 LVEF 35 糖尿病 CAG 陣發(fā)性 持續(xù)性或永久性AF 判斷卒中 血栓風(fēng)險(xiǎn) 高危缺血性卒中 TIA或血栓性事件史年齡 75歲 伴高血壓 糖尿病或血管性疾病瓣膜病 心衰或超聲心動(dòng)提示左室功能受損的臨床證據(jù) 中危年齡 65歲 無高危因素年齡 75歲 伴高血壓 糖尿病或血管性疾病 低危年齡 65歲 無中?；蚋呶Ｒ蛩?華法令抗凝治療 考慮抗凝治療或阿司匹林 如果無禁忌癥 阿司匹林75 300mg d 華法令禁忌癥 有 無 華法令治療 INR2 5 2 0 3 0 當(dāng)個(gè)體危險(xiǎn)因素變化時(shí) 重新進(jìn)行危險(xiǎn)分層 房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案 1 2 ATPIII更新 NCEP指南的發(fā)展史 FraminghamMRFITLRC CPPTCoronaryDrugProjectHelsinkiHeartStudyCLAS angio 1993 2001 HPSALLHAT LLTASCOT LLAPROSPERPROVEIT 1988 NCEPATPII JAMA 1993 269 3015 3023NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497NCEPATPIII Circulation 2004 110 227 239 2004 ATPIII 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)處理的第一步 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 危險(xiǎn)因素 吸煙高血壓 BP 140 90mmHg或正在使用抗高血壓藥物 低HDL C 40mg dL 早發(fā)冠心病家族史 男性首發(fā) 55歲 女性 65歲 年齡 男性 45歲 女性 55歲 危險(xiǎn)因素10年冠心病危險(xiǎn)評(píng)估冠心病及 或冠心病等危癥 20 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素10 20 0 1個(gè)危險(xiǎn)因素 10 不同風(fēng)險(xiǎn)分層 給與不同強(qiáng)度干預(yù) 危險(xiǎn)性分層LDL C目標(biāo) mg dL 冠心病和冠心病等危癥 100多重 2 危險(xiǎn)因素 1300 1個(gè)危險(xiǎn)因素 160 NCEPATPIII JAMA 2001 285 2486 2497 NCEPATPIII后的5個(gè)研究 HPS 辛伐他汀 HeartProtectionStudyPROSPER 普伐他汀 ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRiskALLHAT LLT 普伐他汀 AntihypertensiveandLipid LoweringtreatmenttoPreventHeartAttackTrial Lipid LoweringTrialASCOT LLA 阿托伐他汀 Angio ScandinavianCardiacOutcomesTrial Lipid LowingArmPROVEIT TIMI 22 普伐他汀 阿托伐他汀 PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapy ThrombolysisinMyocardialInfarction22 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 ALLHAT LLT JAMA2002 288 2998 3007 ASCOTInvestigators Lancet 2003 361 1149 58 PROSPERStudyGroup Lancet2002 360 1623 30 PROVE ITStudyGroup NEnglJMed2004 350 ATPIII 5進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分層 極高危病人 心血管疾病 1 多重危險(xiǎn)因素 特別是糖尿病 2 嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素 特別是長(zhǎng)期吸煙 3 代謝綜合征的多重危險(xiǎn)因素 特別是高甘油三酯 200mg dL 非 HDL C 130mg dL 伴有HDL C 40mg dL 4 急性冠脈綜合征病人 ATPIII 5 不同危險(xiǎn)層的干預(yù)強(qiáng)度 中國血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層 極高危病人 缺血性心血管疾病 CHD 1 急性冠脈綜合征2 糖尿病 全人群動(dòng)脈粥樣硬化篩查 50 000 000美國人 男性年齡45 75歲 存在風(fēng)險(xiǎn)且無臨床癥狀 女性年齡55 75歲 低危 中危 中等高危 高危 極高危 每年有500 000例首發(fā)心臟事件 接受篩查的易損人群 有危險(xiǎn)因素的健康人群 動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)分 Step1確定疾病 陰性 陽性 無危險(xiǎn)因素 有危險(xiǎn)因素 75th百分位 75th 90th百分位 90th百分位 Step2根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層 低危 中危 中等高危 高危 極高危 Step3根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行治療 第一個(gè)S H A P E指南TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation SHAPE Program 危險(xiǎn)分層流程圖 多種危險(xiǎn)因素LDL升高低HDL高血壓糖尿病吸煙CRP代謝綜合征Lp a 同型半胱氨酸小而密LDLLP PLA2ApoB ApoA家族史缺乏運(yùn)動(dòng)肥胖壓力 已報(bào)道200余項(xiàng)危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈粥樣硬化篩查危險(xiǎn)因素vs疾病 動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢查舉例 動(dòng)脈功能檢查舉例 頸動(dòng)脈超聲檢查IMT和斑塊 MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊 CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分 踝臂指數(shù) 超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性 指端張力測(cè)量法檢測(cè)微血管反應(yīng)性 橈動(dòng)脈壓力測(cè)定儀檢測(cè)血管順應(yīng)性 第一個(gè)S H A P E指南TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation SHAPE Program 健康人群 男性 45歲 女性 55歲 低危 所有 75歲者均接受治療 冠脈鈣化評(píng)分orCIMT 頸動(dòng)脈斑塊 陰性結(jié)果CCS 0CIMT 50th百分位 陽性結(jié)果CCS 1CIMT 50th百分位or有頸動(dòng)脈斑塊 無危險(xiǎn)因素 有危險(xiǎn)因素 CCS 100 75th CIMT 1mm 75th 無頸動(dòng)脈斑塊 CCS100 399or 75th CIMT 1mm 75th 50 狹窄斑塊 CCS 100 90th orCCS 400 50 狹窄斑塊 ABI4mg 可選 LDL靶值 重新評(píng)估的間隔時(shí)間 Step1 Step2 Step3 心梗評(píng)分 是 否 冠脈造影 遵照相應(yīng)指南 退出 退出 動(dòng)脈粥樣硬化檢查 低危 中危 中等高危 高危 極高危 排除低危人群 冠脈鈣化評(píng)分CIMT 結(jié)果 結(jié)果 CCS 0未檢測(cè)到CIMT增厚 CCS 0檢測(cè)到CIMT增厚 2個(gè)RF 1RF 無需治療EHAC教育5年內(nèi)再評(píng)價(jià) 生活方式改變減少RFEHAC教育5年內(nèi)重新評(píng)價(jià) CCS 75th 100th CIMT 75th 1mm且無斑塊 CCS 75th 100th CIMT 75th 1mmor有斑塊 CRP 4mg 積極生活方式改變LDL C 130mg dL強(qiáng)化EHAC教育5年內(nèi)重新評(píng)價(jià) 積極生活方式改變LDL C 100mg dL強(qiáng)化EHAC教育5年內(nèi)重新評(píng)價(jià) CCS 400且CCS 100th 90th CIMT 1 1mmor有斑塊 缺血評(píng)分 極高危 冠脈造影 LDL C 70mg dL強(qiáng)化EHAC教育依照相應(yīng)指南 LDL C 70mg dL其余依照高危組 CVD 冠心病 心梗 卒中 外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病RF 危險(xiǎn)因素 高膽固醇 高血壓 糖尿病 吸煙 家族史 代謝綜合征 CCS 冠脈鈣化評(píng)分CIMT 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度斑塊陽性 斑塊突出 1 5mmCRP C反應(yīng)蛋白EHAC earlyheartattackcare早期心梗護(hù)理 膽固醇 200mg dl 血壓 120 80mmHg 無糖尿病 無吸煙 無家族史 無代謝綜合征 所有無癥狀 無CVD病史的人群 男性 45歲 女性 55歲 動(dòng)脈粥樣硬化檢查 低危 中危 中等高危 高危 極高危 第一個(gè)S H A P E指南TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation SHAPE Program ASA缺血性卒中 TIA二級(jí)預(yù)防指南 2006 伴冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化起源證據(jù)的缺血性卒中 TIA 膽固醇升高時(shí)應(yīng)該按照ATPIII指南治療 治療方式包括生活方式改變 飲食和藥物治療 ClassI LevelofEvidenceA 推薦使用他汀類藥物有CHD和癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病變者 LDL C 100mg dL有多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊週DL C 70mg dL對(duì)于可能是動(dòng)脈粥樣硬化起源的缺血性卒中 TIA 預(yù)先沒有使用他汀的指征 膽固醇正常 不伴冠心病 無動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù) 也應(yīng)該使用他汀治療以減少血管事件的風(fēng)險(xiǎn) ClassIIa LevelofEvidenceB 對(duì)于HDL降低的缺血性卒中 TIA可以考慮使用煙酸或吉非羅齊治療 ClassIIb LevelofEvidenceB Stroke2006 37 577 617 腦卒中 TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥 其它缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危險(xiǎn)因素 糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙 缺血性卒中或TIA 屬于以下任一種情況 有動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù) 臨床描述 強(qiáng)化降脂 2 1mmol L 80mg dl 極高危 II 強(qiáng)化降脂 立即啟動(dòng) 標(biāo)準(zhǔn)降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C目標(biāo)值 他汀治療方案 啟動(dòng)他汀的LDL C 危險(xiǎn)分層 極高危 I 極高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 40 他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中 短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議 中華內(nèi)科雜志 2007 46 1 81 82 發(fā)生嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) 每年 有癥狀患者 二級(jí) 預(yù)防 無癥狀患者 一級(jí) 預(yù)防 處方 昂貴 藥物的臨界線 高危 4 每年 中危 2 4 每年 低危 2 每年 僅改變生活方式的臨界線 2 4 哪種抗血小板治療 2 4 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 2002 無癥狀高危 ATT 2002 有癥狀患者 二級(jí) 預(yù)防 無癥狀患者 一級(jí) 預(yù)防 危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化血栓形成的危險(xiǎn) 每年 2 4 氯吡格雷卒中 MI PAD CAPRIE 阿司匹林卒中 MI PAD ATT 無癥狀高危 ATT 哪種抗血小板治療 有癥狀患者 二級(jí) 預(yù)防 無癥狀患者 一級(jí)