冠心病合并糖尿病的降糖藥物治療.ppt

糖尿病合并冠心病的降糖藥物治療 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院王家馳 糖尿病合并冠心病 BalkauB1 S23 S31 2型DM患者死于心臟病的危險增加2 3倍 WhitehallStudy 10 086men HelsinkiStudy 655men 無糖尿病者 糖尿病患者 死于冠心病的相對危險度 ParisStudy 6 908men 43 532 521 510 50 2型糖尿病和冠心病 致死性 非致死性心梗發(fā)生率 DM diabetesmellitusMI myocardialinfarction 7年心肌梗死亡發(fā)生率 3 5 18 8 20 2 45 0 Non Diabetic NEJM339 229 234 1998 n 1304 n 69 n 890 n 169 ATPIII 2001 將糖尿病視為CHD等危癥 將糖尿病視為心血管病等危病 的新觀點(diǎn) 心血管疾病是人類死亡的最大殺手 據(jù)天津市不完全統(tǒng)計 近幾年來每100例死亡患者中大約有40余人死于心血管病 而心血管病的重要危險因素目前已確認(rèn)應(yīng)首選糖尿病 因此提出 將糖尿病視為心血管病等危病 的新觀點(diǎn) 糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑戰(zhàn) 在世界范圍內(nèi) 人群大約50 的死亡是由大血管疾病導(dǎo)致的 而2型糖尿病是大血管疾病進(jìn)展獨(dú)立危險因素 而且 與非糖尿病人群相比 2型糖尿病似乎還與加速動脈粥樣硬化有關(guān) 糖尿病是一種心血管疾病 A H A 的科學(xué)論斷 Circulation1999 100 1134 1146 糖尿病與冠心病 與非糖尿病患者比較 2型糖尿病患者多支血管疾病的患者率較高 病變血管支端的數(shù)目也明顯大于前者 進(jìn)而言之 沒有心肌梗死 MI 的糖尿病患者死亡率的風(fēng)險與MI病史的非糖尿病患者相當(dāng) 目前認(rèn)為糖尿病應(yīng)該與已經(jīng)確診的CVD高危因素并列考慮 糖尿病與冠心病 在糖尿病患者中心血管疾病 CVD 似乎在很早期就出現(xiàn) 在糖尿病診斷之前就已經(jīng)在50 的患者中發(fā)現(xiàn)大血管疾病的癥狀 另外患者CVD的糖尿病患者的預(yù)后要明顯差于那些非糖尿病患者 胰島素抵抗 肝糖生成 內(nèi)源性胰島素 餐后血糖 空腹血糖 內(nèi)源性胰島素 IGT 4 7年 診斷糖尿病 ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 顯性糖尿病 糖尿病的自然病程 微血管 大血管 2型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病 IGT 糖代謝受損 正常血糖代謝 胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30 50 100 50 50 70 100 40 70 150 10 100 100 Adaptedfrom Groop Etiologyofnon insulin dependentdiabetesmellitus HormoneRes 1997 22 131 156 胰島素抵抗 2型糖尿病與CVD之間的鏈接 75 的2型糖尿病患者死于CVD胰島素抵抗是CVD獨(dú)立的預(yù)測因子胰島素抵抗與眾多CVD風(fēng)險因素密切相關(guān) 代謝綜合征胰島素抵抗可能在2型糖尿病發(fā)生20 30年前就存在 約50 新診斷為糖尿病的患者存在CVD的癥狀 1GrayRP121 8 12 2型糖尿病與嚴(yán)重的微血管和大血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián) 視網(wǎng)膜病 青光眼或白內(nèi)障 腎病 神經(jīng)病變 微血管病變 大血管病變 腦血管疾病 冠狀動脈疾病 外周血管疾病 WorldHealthOrganization InternationalDiabetesFederation 1999 DiabetesCare2001 24 Suppl1 S5 S20 糖尿病合并冠心病何時開始口服降糖藥治療 2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病 B細(xì)胞功能最終會走向衰竭 在2型糖尿病 雖然一些控制血糖的治療可使B細(xì)胞潛能得到發(fā)揮 但B細(xì)胞的功能仍在進(jìn)行性減退 糖尿病合并冠心病何時開始口服降糖藥治療 UKPDS 英國前瞻性糖尿病研究 顯示 接受飲食治療以及接受磺脲類或雙胍類藥物強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者 B細(xì)胞功能在逐漸減退 血糖控制越來越差 因此 疾病的進(jìn)展要求醫(yī)生正確調(diào)整治療方案 當(dāng)B細(xì)胞功能減退至藥物不能有效刺激其分泌正常量的胰島素時 應(yīng)及時使用胰島素治療 以保證其糖代謝狀態(tài)正常 對冠心病患者更是如此 糖尿病合并冠心病何時開始口服降糖藥治療 口服降糖藥 根據(jù)2型糖尿病病理生理特點(diǎn) 要合理選擇用藥 目前應(yīng)用較多的治療糖尿病的藥物 口服降糖藥 共有五大類 一磺酰脲類 SU 二雙胍類 MET 三a 糖苷酶抑制劑四非磺脲類促胰島素分泌劑五噻唑烷二酮類 TZD 口服降糖藥的作用部位 磺脲類氯茴苯酸增加胰島素分泌 二甲雙胍抑制過度產(chǎn)生葡萄糖 I I I I G G G I G G G 阿卡波糖延緩碳水化合物的消化和吸收 一磺酰脲類 SU 主要作用是刺激B細(xì)胞分泌胰島素 改善胰島素相對不足狀態(tài) 它還有胰外作用 可提高胰島素的敏感性 包括第一代的甲磺丁脲 D860 第二代的格列苯脲 優(yōu)降糖 格列比嗪 美吡達(dá) 格列齊特 達(dá)美康 格列喹酮 糖適平 第三代的格列美脲 亞莫利 等 二雙胍類 MET 主要作用是抑制肝輸出葡萄糖 也可提高胰島素敏感性 同時抑制腸葡萄糖吸收 他不刺激B細(xì)胞分泌胰島素 常用的有苯乙雙胍 降糖靈 和二甲雙胍 格華止 迪化糖錠 等 三a 糖苷酶抑制劑 主要作用不是刺激胰島素分泌 也不是增加胰島素的敏感性 而是抑制小腸a 糖苷酶的活性 延緩葡萄糖的吸收 降低餐后血糖 在一定程度上可提高胰島素敏感性 估計與降低血糖作用有關(guān) 常用的有 阿卡波糖 拜唐蘋 伏格列波糖 倍欣 等 作用機(jī)理 適應(yīng)癥 1 適于2型糖尿病2 可與諾和龍 磺脲類 雙胍類 文迪雅合用3 適應(yīng)于餐后高血糖4 與胰島素聯(lián)合使用 IGT是心血管疾病死亡的危險因素 而IFG不是 TheFunagataDiabetesStudy 觀察時間 年 觀察時間 年 對象為40歲以上的居民2651名TominagaM etal DiabetesCare 22 920 1999 累積生存率 0 00 0 50 1 00 1 50 2 00 2 50 6 1 6 1 6 9 7 0 7 7 7 8 11 1 7 8 11 0 7 8 空腹血糖 mmol l 2 小時血糖 mmol l AdaptedfromDECODEStudyGroup Lancet1999 354 617 21 空腹血糖和餐后2小時血糖與死亡危險性的關(guān)系 經(jīng)過年齡 研究中心和性別調(diào)整 危險比值 DECODE 降低餐后血糖的益處 降低餐后2小時血糖2mmol l可有效預(yù)防無癥狀患者的早期死亡 在餐后2小時血糖 11 1mmol l的患者中 28 8 的死亡可以得到預(yù)防 在餐后2小時血糖 7 8mmol l的患者中 20 5 的死亡可以得到預(yù)防 四非磺脲類促胰島素分泌劑 又稱苯酸衍生物 快速胰島素促泌劑 主要作用是刺激餐后胰島素分泌 不刺激餐前胰島素分泌 對肝糖輸出沒有影響 能有效模擬自然 恢復(fù)生理性胰島素分泌 早期 第一 相胰島素釋放的重建是控制餐后高血糖的有效手段 常用的有瑞格列奈 諾和龍 和那格列奈 唐力 五噻唑烷二酮類 TZD 是有效和理想的胰島素增敏劑 是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥 與傳統(tǒng)藥物相比 其優(yōu)勢在于它能夠全面糾正代謝綜合癥的各種異常狀態(tài) 有效控制2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥 常用的有馬來酸羅格列酮 文迪雅 及吡格列酮 艾汀 噻唑烷二酮類 噻唑烷二酮類藥物是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥物 2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素 細(xì)胞功能受損所致 其合并癥心腦血管疾病是該病致死的主要原因 因此 在2型糖尿病及其并發(fā)癥患者中 降低胰島素抵抗 提高胰島素敏感性 是針對糖尿病 病因 的治療 同時也是預(yù)防和延緩并發(fā)癥進(jìn)程的關(guān)鍵 糖尿病合并冠心病何時開始胰島素治療 胰島素治療 糖尿病合并冠心病應(yīng)用口服降糖藥 以上五大類 效果不佳時 可考慮胰島素治療 目前已注意到早期使用胰島素治療2型糖尿病的重要性 胰島素治療 胰島素治療易于個體化 可選擇的胰島素有三種類型 短效胰島素 中效胰島素和長效胰島素 每種胰島素開始降低血糖的時間不同 藥效持續(xù)的時間不同 因此 應(yīng)根據(jù)患者對每天檢測血糖的依從程度 對自身疾病的認(rèn)識程度 以及每天血糖的穩(wěn)定性 來確定選擇哪一種胰島素 胰島素治療替代治療 對2型糖尿病患者的胰島素治療有兩種方法 一是替代治療 即停止口服藥物治療 開始使用人胰島素 有三種治療方案 方案一預(yù)混胰島素 每日注射兩次方案二NPH 中效胰島素 每日一次或兩次方案三基礎(chǔ) 餐前加強(qiáng)療法 每日注射四次 胰島素治療補(bǔ)充治療 2型糖尿病患者的另一種胰島素治療是補(bǔ)充治療 即繼續(xù)口服降糖藥物治療 加用人胰島素 從早餐前或睡前0 1 0 2單位 公斤體重中效胰島素或預(yù)混胰島素開始 在糖尿病合并冠心病患者使用降糖藥的治療過程中 還應(yīng)考慮到綜合治療 強(qiáng)化治療 聯(lián)合治療和個體化治療的問題 以期達(dá)到最佳的降糖效果 2型糖尿病中二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇 磺酰脲類瑞格列奈 二甲雙胍噻唑烷二酮類 糖苷酶抑制劑 胰島素 胰島素抵抗和冠狀動脈疾病嚴(yán)重度的相關(guān)性 AdaptedfromBressleretal Insulinresistanceandcoronaryarterydisease Diabetologia 1996 39 1345 1350 withpermission 1996bySpringer Verlag 胰島素介導(dǎo)的葡