冠狀動脈造影指南(上).doc

.冠狀動脈造影指南（上） 作者：蓋魯粵 來源：解放軍總醫(yī)院 2004-12-6 14:18:08 點擊： 4891 次 2004-12-6 14:18:08 冠脈造影是目前能在活體顯示其解剖結構的唯一的方法。年o首先開展經(jīng)肱動脈切開行冠脈造影。經(jīng)皮穿刺動脈的方法是年所介紹,年和第一次應用,年和加以改進,。目前,冠脈的介入治療和手術治療都基于其造影,冠脈造影還被廣泛應用于對冠心病患者預后的評價和估計,基于冠脈造影的冠脈血流儲備測定還可以提供功能指標。第節(jié)適應證和禁忌證 適應證隨著技術和經(jīng)驗而擴大。對于冠脈的適應證,有句名言,只要操作醫(yī)生稱職合格,設備完善,對患者的危險性在可以接受的范圍,凡是需要顯示冠脈才能解決的臨床問題都有冠脈造影的指征。但應用最多的適應證是對已高度懷疑為冠心病的患者作進一步的檢查,如藥物治療效果不好,估計要做再血管化治療的心絞痛患者；患者的心絞痛也許不重,但其他檢查提示多支血管病變,左主干病變；不穩(wěn)定型心絞痛,如新發(fā)生的心絞痛,梗死后心絞痛,變異型心絞痛等。另外一組患者冠心病的診斷不明確,需要做冠脈造影予以澄清,如不典型的胸痛,無創(chuàng)檢查的結果模棱兩可；難以解釋的心衰或室性心律失常；擬進行其他較大手術而又懷疑冠心病的患者,包括心電圖異常（波,改變）,不典型心絞痛,年齡歲的患者；擬進行心臟手術的患者,如年齡歲應常規(guī)行冠脈造影。他們的適應證可能會有一些爭論。年美國心臟病學院和美國心臟病學會冠脈造影委員會制定了冠脈造影適應證，見表。表冠狀動脈造影適應證無癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù),如左主干病變、多支血管病變、左室功能受損患者的職業(yè)對其他人的安全有影響,如飛行員、汽車司機、消防隊員、警察、運動員等可疑冠心病患者復蘇成功后有癥狀的患者藥物、溶栓或搭橋手術治療效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛心絞痛合并下列情況者:非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)同時有心肌梗死、高血壓的歷史和心電圖改變不能耐受藥物治療基于職業(yè)和生活習慣的考慮反復不明原因的肺水腫有心絞痛或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)的患者在施行血管手術前心肺復蘇成功,但沒有急性心肌梗死的患者不典型胸痛心電圖和核素負荷試驗提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全的癥狀或征象急性心肌梗死恢復期休息或輕微活動后出現(xiàn)心絞痛左心功能不全,特別是伴有反復心肌缺血或明顯的室性心律失常非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)非波心肌梗死瓣膜疾病欲施行瓣膜手術,胸部不適,心電圖提示冠心病歲的男性患者,絕經(jīng)后的女性患者欲施行瓣膜手術先天性心臟病續(xù)表有冠心病癥狀或征象的患者懷疑冠脈畸形歲的男性患者,絕經(jīng)后的女性患者欲施行根治手術其他情況主動脈病無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭歲的男子或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛,藥物治療無效欲施行手術第節(jié)冠狀動脈和左室造影的入路一、經(jīng)股動脈法以下所要介紹的冠脈造影方法都要穿刺股動脈,股動脈也是冠脈介入治療最常選用的入路,大多數(shù)心臟介入治療的設備和器械也都是為股動脈入路而設計的。之所以選用股動脈是圖腹股溝區(qū)解剖模式圖因為股動脈的內(nèi)徑大,血液循環(huán)不容易受損。小到的造影導管,大到的導管,都可以通過穿刺的方法從股動脈置入,大多數(shù)的導管拔除后不用手術修復,只需按壓一段時間便可。股動脈的自身修復也很快,反復穿刺也不致造成很大問題,甚至可以在小時內(nèi)再次置入動脈鞘管。動脈鞘管也可留置日而不會損傷血管。大多數(shù)初學者學習心導管技術是從股動脈穿刺開始,但這并不意味股動脈穿刺很簡單?？梢栽O想,如果因穿刺造成股動脈夾層、腹膜后血腫、腹股溝血腫,無論其后的介入治療計劃得如何好,也不得不終止。特別是如果在術中要用溶栓藥,術后要加強抗凝,有一個腹股溝血腫是很使人頭痛的。在介紹股動脈的穿刺方法前先復習一下腹股溝區(qū)的解剖（圖）,股動脈和股靜脈穿行于腹股溝韌帶之下,股骨頭和恥骨上支之上。股神經(jīng)在最外側,股動脈居中,股靜脈在最內(nèi)側。腹股溝韌帶以上是腹腔,因此穿刺點應在腹股溝韌帶下,過高可能造成腹膜后血腫。為避免腹膜后血腫,初學者一般在較低點穿刺,以為穿刺點越低越安全,但實際上是穿刺過低,導絲可能于股動脈在股骨頭的彎曲處受阻,而且在術后因沒有“骨性平臺”而止血困難。切不可把腹股溝皺褶當作韌帶,肥胖患者的皺褶低于韌帶,而較瘦患者的皺褶可高于韌帶。作者的經(jīng)驗是在穿刺前先摸準韌帶的位置,并肯定在穿刺點下有較硬的“骨性平臺”,以便拔管后壓迫止血（圖）。圖股動脈穿刺點的選擇第個穿刺點過高,針尖進入腹腔。第個穿刺點過低失去術后壓迫的“骨性平臺”。第個穿刺點恰好在“骨性平臺”之上圖是股動脈穿刺的方法和步驟。局部麻醉:這一步驟常被忽視,有的術者為追求速度甚至未等麻醉生效便開始穿刺,給患者造成痛苦。作者認為滿意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而會耽誤時間。常用或的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺針要經(jīng)過的路徑麻醉,估計到達股動脈的深度后在股動脈的上下、左右浸潤麻醉。在注射麻藥前要回吸,以免麻藥直接注入血管內(nèi)。一般要注射麻藥左右。局麻后患圖股動脈穿刺的手法用左手示指和中指固定股動脈,右手持針,進針角度。：股動脈：髂外動脈：腹股溝韌帶：股深動脈：恥骨：股淺動脈圖送入導絲和動脈鞘者有時也會感到頭暈,這是利多卡因的作用,多能很快消失。股動脈穿刺:過去比較常用的是前后壁穿刺的方法。術者用左手示指和中指觸摸股動脈的搏動最強點,穿刺時針頭與動脈呈,緩慢進針直到有股動脈搏動的感覺,繼續(xù)進針穿過股動脈,退出針芯,緩慢退穿刺針,見到鮮紅血液噴出,說明針已在股動脈內(nèi),可送進“”型導絲,推送導絲不能有任何阻力。如阻力發(fā)生在股動脈內(nèi)應退出導絲,此時不再有血液回流,說明穿刺針已在股動脈外,如過深可稍退,過淺應稍進,直到有噴射狀血液流出。如阻力發(fā)生在髂動脈內(nèi),問題多為髂動脈扭曲或狹窄所致。如果用的是可移動軸心導絲,可抽出一些軸心,使遠端柔軟部分延長,然后再試推送。如果還不成功,可送入動脈鞘,然后從鞘中送入導絲,此導絲既軟又滑,對血管損傷很小,多數(shù)應成功。送入動脈鞘:作者常將導絲送至腹主動脈,確認導絲在血管內(nèi)才送入動脈鞘,送動脈鞘時應緩慢而有力,邊送邊轉動動脈鞘,進入股動脈常有落空感（圖，）。二、經(jīng)肱動脈法年曾武斷地說,自稱能熟練掌握和兩種造影方法的人其實兩種都不會,他的意思是只能熟練掌握一種方法。但現(xiàn)在的情況與7年已大不相同。對于一個病人很多的導管室,掌握兩種技術并不是很困難的事情,如果只會一種方法倒是很不利的。以下情況用經(jīng)肱動脈法較為有利。腹主動脈以下的血管病變（髂、股動脈）,如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等,使經(jīng)股動脈法操作困難或根本不可能；在門診做冠脈造影或冠脈介入治療,患者當日出院而無需臥床；服用華法林的患者,用經(jīng)肱動脈法可明顯減少出血并發(fā)癥。法（一）肱動脈切開和縫合患者平臥于手術臺,手術臺的右側有一長板,可以擱放右手,使右上肢保持伸直的位置。消毒鋪巾后,用的利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射點應在肱動脈最明顯處,肘窩皺褶之上。麻醉還應深達肱動脈鞘的側方,以減少操作時牽拉肱動脈的疼痛。橫行切開皮膚,切口大小取決于患者胳膊大小和肱動脈深度。用小拉鉤拉開皮膚,彎止血鉗鈍性分離,注意不要撕破靜脈,肘靜脈分出后可用0絲線吊起,以備后用。肱動脈鞘要完全打開,徹底分離動脈周圍筋膜,不要圖省事而在動脈表面留有很多組織,使以后的縫合困難。分離好動脈后用一條縫線穿過動脈,以便其后牽拉動脈,兩條橡皮筋穿過動脈,只要向上提拉便可止血。為預防血栓形成和栓塞,在切開肱動脈前向動脈的遠端注射肝素鹽水。動脈切開方法沒有特別的要求,隨術者習慣而定,既可以用彎眼科剪分開,也可以用尖刀切開。動脈切開的主要危險是損傷正中神經(jīng),正中神經(jīng)位于橈動脈的內(nèi)后方。在術前要告訴患者,如發(fā)生電擊或疼痛的感覺,并向手指放射,應告訴醫(yī)生,這往往意味著碰到了正中神經(jīng)。完成冠脈造影將導管撤出后,肱動脈的遠端和近端應有噴射狀血流從切口流出。如動脈遠端血流緩慢或根本沒有血流,可將一條探針插到動脈的遠端,通常血流可以恢復。如果血流仍不能恢復,術者或可以關閉切口,然后嚴密觀察脈搏和肢體的循環(huán),也可以用導管試取血栓。通常用荷包法縫合動脈切口,這種方法可能會產(chǎn)生輕度的動脈狹窄,但的患者可維持正常脈搏。如果動脈較小,可用橫向縫合。肱動脈切開和縫合的過程見圖、。圖肱動脈切開的步驟切開部位在肱動脈最明顯處,肘窩皺褶之上止血鉗鈍性分離肱動脈橡筋帶繞過肱動脈以便止血和牽拉肱動脈肝素溶液肱動脈內(nèi)注射眼科剪分開肱動脈送入導管橡筋帶纏繞肱動脈近端和導管以便止血圖肱動脈切開的荷包縫合用縫線做荷包縫合,注意側方的進針要盡量靠近動脈切口的邊緣,以避免動脈狹窄（二）經(jīng)皮穿刺肱動脈過去經(jīng)肱動脈行冠脈造影一定要切開肱動脈。如上所述,切開肱動脈不僅費時而且不易操作,并發(fā)癥也較多。隨著冠脈介入診斷和治療的器械日益小型化,最近經(jīng)皮穿刺也開始用于肱動脈甚至橈動脈,這對沒有經(jīng)過肱動脈切開專門訓練,但精于經(jīng)皮穿刺的醫(yī)師卻是很大的便利。經(jīng)皮穿刺肱動脈比較容易,選用的穿刺針、導絲和動脈鞘與穿刺股動脈大致相同,只是動脈鞘為或。選擇肱動脈搏動最明顯的地方作穿刺點,常規(guī)用利多卡因做局部麻醉,切開皮膚。與穿刺股動脈不同,由于肱動脈較細,所以穿刺的角度要小一些,以為宜。穿刺針進入肱動脈后送入導絲,作者比較愿意用的長導絲,將導絲一直送到升主動脈,然后再將導管沿導絲送到升主動脈,這樣不易損傷血管。老年人的鎖骨下動脈或無名動脈可能比較迂曲,一般導絲很難通過,此時可用導絲,此導絲的特點是很滑,通過彎曲的性能好,不容易損傷血管。先將導絲送到升主動脈,然后順導絲送入導管。上述冠脈造影法都可從肱動脈做,如多功能管方法,方法,甚至方法。圖肱動脈切開的橫向縫合將動脈夾置于切口的近端和遠端,在和點處各做一固定縫線牽拉固定線動脈切口呈橫向做個間斷縫合無狹窄可見第節(jié)冠狀動脈和左室造影的操作技術通常需要三條導管才能完成冠脈造影和左室造影,左右導管和豬尾導管,過去常用F和導管,但現(xiàn)在多用甚至導管,導管細了股動脈的并發(fā)癥也就少了許多,患者也可以早一些出院。造影的順序取決于術者的習慣,也取決于病變。原則是先獲取最重要的資料,然后再做不甚重要的操作。如患者有嚴重的心絞痛,臨床考慮為左主干病變,或患者有明顯的心力衰竭,左室造影有可能誘發(fā)心力衰竭,都應先做冠脈造影,否則左室造影后患者出現(xiàn)嚴重的心絞痛或心力衰竭,使操作不能繼續(xù)進行下去。一般來說應先做左冠脈造影,再做右冠脈造影。如果術者考慮右冠脈是主要病變,也可先做右冠脈造影。一、法法是最常用、最容易掌握的經(jīng)股動脈途徑造影方法。曾說,左導管可以自己找到左冠脈開口。這一點也不夸張,左的特殊塑形有兩個弧度,第個弧度使導管尖端指向左冠脈開口,第2個弧度靠在主動脈壁上,提供較強的支持力。（一）左冠脈造影選擇合適的冠脈造影導管穿刺股動脈插入動脈鞘作者喜歡在穿刺股動脈成功后插入或者的inch或者inch型導絲,在線透視下看到導絲進入腹主動脈后再送入動脈鞘,這樣可以確保導管走行在真腔內(nèi),避免導管所致的動脈夾層。注入肝素 。將導絲送至主動脈弓助手固定導絲,術者推送導管至主動脈弓,撤出導絲,吸出可能含血栓的血液棄之,用肝素生理鹽水沖洗導管,接上三通（）。記錄動脈血壓將注射器充滿造影劑,再用造影劑沖洗一下導管,同時也是看一下導管的位置。推送導管進入冠脈口不同的術者愿意選擇不同的投照角度進入左冠脈口,經(jīng)典的角度是 ，但作者更愿意采用位。在位上,只要導管第二弧度的長度合適,左冠脈的開口無異常,緩慢推送時導管便可自動跳入左冠脈口,無需更多的操作。在位的另一好處是觀察導管進入升主動脈后的形態(tài),對選擇左導管很有好處（圖）。除非術者已知主動脈的大小,一般先用第個弧度為的左導管,簡稱為。如果左導管進入升主動脈后管尖掉入冠狀竇,一般說明太大,應選小一號的導管。如果管尖朝向上,并有折回的傾向,說明太小,應選大一號的導管,或。也有的術者不交換導管,而是在 插入導絲,用導絲拉直導管,將導絲一直送到冠狀竇,然后再沿導絲把導管送到接近左冠狀竇的地方,抽出導絲導管便會自動跳進左冠脈口。術者還可以根據(jù)導管進入升主動脈后的位置和形態(tài),決定是否需要旋轉導管以及旋轉的方向。有時導管進入升主動脈后并不是直接進入左冠脈口,這時需要對導管進行操作。導管進入升主動脈后導管尖可落在右冠狀竇內(nèi),右冠狀竇位于左冠狀竇的前方,順鐘向轉動導管可把導管尖轉向后進入左冠狀竇。導管進入升主動脈后導管尖還可落在無冠狀竇內(nèi),無冠狀竇位于左冠狀竇的后方,逆鐘向轉動導管可把導管尖轉向前進入左冠狀竇。作者常在位判斷導管尖落在哪一個冠狀竇內(nèi)（圖）。圖左導管的選擇導管的第個弧度太長,導管尖總是掉入冠狀竇導管的第個弧度太短,導管尖向上翹圖左導管的操作手法導管尖直接進入左冠狀動脈口導管尖進入右冠狀竇,應順鐘向轉動導管導管尖落在無冠狀竇內(nèi),應逆鐘向轉動導管有時左冠脈口較高,推送左導管只能將導管送入冠狀竇而不進入左冠脈口。在這種情況下,可在 把導管退到主動脈弓,然后再次送入導管,多數(shù)應該成功。注射少量造影劑看導管尖是否與冠脈近端同軸在位觀看的好處是可以看到導管尖是否與左主干同軸。如果管尖朝上,注射的造影劑可能會沖向左主干壁,造成左主干夾層,這時應將導管退出一些。很多初學者不注意這一點,只要導管進入左主干就開始注射造影劑,多數(shù)情況下沒有問題,但一旦造成左主干夾層就很嚴重了。行冠脈造影注射造影劑的技術先少量注射造影劑使導管尖與動脈壁脫離接觸,再快速注射造影劑使之充盈整個冠脈樹,切不可一開始就猛烈注射造影劑,此時導管尖可能還與動脈壁接觸,有造成夾層的可能。對注射造影劑的量沒有硬性規(guī)定,以清楚顯示冠脈樹而又不產(chǎn)生并發(fā)癥為原則,一般左冠脈造影需要,右冠脈。如果右冠脈較小切不可注射過多的造影劑,注射過多過快容易造成心室顫動。（二）右冠脈造影完成左冠脈造影后需要更換右冠脈造影導管。作者建議更換任何導管都要先插入導絲,然后退出導管,將導絲留在腹主動脈內(nèi)。這樣做的目的是在退出導管時,一是可以避免動脈夾層,二是可以確保再送入導管的通路。與左冠脈造影不同,右導管進入右冠脈口需要一定的經(jīng)驗和操作技術,對初學者是比較難的,初學者往往花費數(shù)小時尋找右冠脈。如掌握以下要點,也不是高不可攀的技術。第一要注意升主動脈是否彎曲,如果升主動脈彎曲不明顯,可按正常步驟操作,先將導管送抵冠狀竇水平,然后退出數(shù)厘米,并開始順鐘向旋轉導管,邊轉邊緩慢退導管,大多數(shù)情況下導管應自動“跳入”右冠脈口。比較困難的情況是主動脈明顯彎曲,此時主動脈的根部已不在通常的位置上而是彎到了正常位置以下,初學者容易將升主動脈的中段當作主動脈的根部,花費很多時間在該處尋找。此時應將導管一直插到冠狀竇水平,順鐘向旋轉導管,使導管尖指向前,然后逐漸向上拉導管。有的術者在升主動脈中段開始旋轉導管,但作者習慣先將導管插到冠狀竇水平,這不單是操作習慣的不同,而且通過觀察導管的走行方向,使術者知道升主動脈是否彎曲和主動脈根部的位置。大多數(shù)情況下,右冠脈口應在冠狀竇水平之上數(shù)厘米（圖）。第二要注意髂動脈是否彎曲,高度彎曲的髂動脈可能限制導管的旋轉,旋轉力不能傳到遠端,結果是導管在腹主動脈已打了圈,在升主動脈的導管卻沒有多少轉動。認識不到這一點是危險的,術者可能會拼命旋轉導管,企圖使升主動脈內(nèi)的導管進入右冠脈,而此時腹主動脈內(nèi)的導管已經(jīng)打了死結。如果體外旋轉導管而升主動脈內(nèi)的導管不是的轉動,應懷疑導管在腹主動脈內(nèi)是否打了圈。另外,在旋轉導管使主動脈壓力的波幅突然減小也應懷疑這個問題。解決的方法是朝圈的反方向轉動導管,使之順開。但有時結已打得很死,轉動導管的方法已不能奏效,只能用力將已打結的導管拉直,拉入動脈鞘內(nèi),再連動脈鞘一起拉出。第三要注意右冠脈異位,如果很長時間找不到右冠脈應考慮是否有冠脈異位。最常見的右冠脈異位是右冠脈發(fā)自左冠狀竇,在通常的位置當然找不到。仔細和反復閱讀左心室造影,有助于確定右冠脈的起源。如果上右冠脈發(fā)自主動脈的前方,應懷疑右冠脈發(fā)自左冠狀竇。導管對冠脈異位通常是無能為力的,可以選用導管。在 上將導管指向前方,常能成功地進入異位的右冠脈。右冠脈如開口過度朝下,用導管也不好找,此時應用導管可能有效。操作的方法:用常規(guī)的方法將導管送至冠狀竇,繼續(xù)推送使導管在升主動脈內(nèi)形成一個圈,導管的尖端先朝上然后折向下進入右冠脈（圖）。圖明顯的升主動脈彎曲使的開口朝下主動脈途徑肱動脈或橈動脈途徑圖應用導管進入開口垂直的導管嵌頓是右冠脈造影常見的問題,主要由于右冠脈較小、右冠脈痙攣及右冠脈開口病變。當壓力波幅下降時是不能行冠脈造影的,因此時注射造影劑有可能誘發(fā)心室顫動,還有可能造成右冠脈夾層。在大多數(shù)的情況下稍退出導管或順鐘向旋轉導管可能解決導管嵌頓的問題。有時退出導管也解決不了嵌頓的問題,或者一退導管,導管就“彈”出冠脈口,反復操作不僅延長手術時間,還可能因導管反復進入右冠脈口造成夾層。這時可以采用“打了就跑”的方法,即在嵌頓的情況下緩慢注射少量造影劑,一旦冠脈充分顯影就退出導管,切記在嵌頓的情況下不可長時間和大量注射造影劑。（三）左心室造影在大多數(shù)情況下術者一般先做左心室造影,這沒有更多的道理而是術者的習慣。左心室造影的步驟同前述的左冠脈造影,作者習慣選擇推送導管進入左心室。在，將導管推送抵達冠狀竇,繼續(xù)推送使豬尾導管的圈彎向上。此時圈彎向上的方向很重要,朝向后很難進入左心室,朝向前則比較容易進入左心室。當術者將導管的圈彎好并且通過順鐘向旋轉導管,將圈轉向前后,便可以緩慢后撤導管。在大多數(shù)情況下,導管應在后撤中自動落入左心室。導管進入左心室后可能接觸左心室壁引起頻發(fā)室性早搏,甚至室性心動過速,術者不必驚慌,稍等片刻,大多數(shù)的室性心律失常便可自動消失。如果室性心律失常持續(xù)存在而患者又不能耐受,可重新調(diào)整導管的位置,使之脫離左心室壁,位于左心室的中部。頻發(fā)室性早搏和室性心動過速一般不會變成心室顫動,藥物（如利多卡因）也沒有預防效果,不必在左心室造影前常規(guī)應用。導管進入左心室后可注射少量造影劑,確保導管尖游離于左心室腔,預防心室肌內(nèi)注射。在某些情況下,豬尾導管很難進入左心室,常見于主動脈瓣狹窄、任何一段的主動脈迂曲使導管失去推力、升主動脈延長迂曲等。對于第一種情況,可插入直導絲,伸出,在位調(diào)整豬尾導管的位置（一般是試探性的進退導管）使直導絲尖端指向主動脈瓣口,然后快速進退直導絲探主動脈瓣,待導絲進入左心室后固定導絲并推送導管進入左心室,抽出導絲,吸出血液,肝素鹽水沖洗。對第二,三種情況,可試用形導絲以增強導管的推送力,還可將形導絲伸出,持續(xù)推送頂住冠狀竇使之形成一個彎,然后緩慢后退,導絲有可能自動落入左心室,導絲進入后導管就可跟著進入左心室。造影劑的量取決于左心室的大小和有無反流。在大多數(shù)情況下,造影劑的總量為,速度每秒。如果左心室擴大或有反流可適當增加造影劑的總量和速度。二、法應該說方法可以順利完成大部分冠脈造影,僅在某些特殊情況下才需用方法,這些特殊情況主要是冠脈的異位和主動脈高度擴張。與導管相比,導管控制方向的性能更好,因此能很容易地旋轉導管使之對準異位的冠脈。右導管由于其特殊的形狀而跳得很厲害,只能達到兩個位置,不是右冠狀竇就是左冠狀竇。如右冠脈起源于左冠狀竇,用右導管找右冠脈是很困難的,在這種情況下用導管具有很大的優(yōu)越性,因為其方向性較佳,可以旋轉到的任何一點。主動脈擴張后冠脈的位置也會發(fā)生異常,用導管找左右冠脈可能發(fā)生困難,在這種情況下可改用導管。導管的形狀很象魚鉤,導管尖朝上,“魚鉤”的大小不同,有左、三種,主要根據(jù)主動脈的內(nèi)徑大小不同來選擇。主動脈越大，“魚鉤”應越大。一般可以通過目測估計“魚鉤”的大小,但有時只有在導管進入主動脈后才知道導管的型號不對,導管在主動脈內(nèi)的形狀可以提示術者應用多大的導管（圖）。操作方法:在導絲的引導下導管送到升主動脈,推送導管使之“坐”在竇內(nèi),繼續(xù)推送導管尖便指向左冠脈口,然后略向上一提,導管尖便進入冠脈口。在操作導管時需注意以下一些問題。與導管不同,推送導管時導管尖朝上并傾向于脫離冠脈口；后撤導管時導管尖朝下,傾向于深入冠脈口。因此欲進入冠脈應后撤導管,欲退出冠脈應推送導管。但在某些特殊情況下,導管的運動與導管一致,即推送導管前進,后退導管退出。在這種情況下如還用常規(guī)方法進退導管則適得其反,術者推送導管想把導管退出,但導管卻進一步深入冠脈內(nèi)造成夾層等嚴重并發(fā)癥。正確的做法是先輕柔地進退導管,觀察導管的運動方向,然后再決定是應該進還是應該退（圖）。圖導管的選擇導管太大,導管尖無法彎向冠脈開口導管太小,導管尖總是進入左室圖用導管行冠脈造影的操作方法先將導管送入升主動脈,保持導管尖朝下,形狀象“鴨嘴”樣,繼續(xù)推送導管使其進入左冠狀竇,管尖朝上繼續(xù)推送導管,使導管尖順主動脈壁上“爬”,直至導管尖進入冠脈開口輕輕拉一下導管,導管尖便深入冠脈口右冠脈的操作方法與左冠脈基本相似,根據(jù)主動脈的大小選擇、或。主動脈較小時應選用,主動脈較大時應選用。當導管抵達冠狀竇后順鐘向轉動導管,在將導管尖轉到主動脈的前方,然后再略進退導管便可將導管送入右冠脈。方法的優(yōu)越性是對導管的方向控制較好,特別適用于異位的冠脈,和過度朝上或朝下的冠脈開口。缺點是導管的尖端偏長,容易深入到冠脈內(nèi)（）,有造成夾層的可能。三、法輸送導管特別要注意老年或高血壓患者的右鎖骨下動脈和無名動脈可能很彎曲,此時不能強迫導管前進,否則會損傷血管。最安全的辦法是在導絲的引導下前進。有時常規(guī)導絲也嫌太硬,不能順應動脈的彎曲,導絲應是很明智的選擇（圖）。無論采用什么方法,初學者都要注意自己把持導管的方法和姿勢。一般來說,術者應左手推送導管,右手旋轉導管,切記不可隨心所欲,以后養(yǎng)成不良習慣,再想改就困難圖無名動脈彎曲圖左冠脈造影長環(huán)法（，）和短環(huán)法（，）左前斜位右前斜位:推送導管至左冠狀竇,繼續(xù)推送并逆鐘向旋轉使導管尖抵近左冠脈開口,再推送并順鐘向旋轉使導管尖進入左主干。左前斜位右前斜位:推送導管至左冠狀竇,繼續(xù)推送并逆鐘向旋轉使導管尖抵近左冠脈開口,再快速回拉導管約并順鐘向旋轉使導管尖進入左主干了。導管和導絲送到升主動脈后撤出導絲,注射器吸出血液,目的是吸出可能存在的小凝血塊,然后再用干凈的生理鹽水沖洗,不要急著找冠脈,養(yǎng)成上述好習慣有助于預防血栓并發(fā)癥。法可能是所有冠脈造影方法中最需要操作經(jīng)驗的方法,因為S導管本身沒有預先做好的彎曲,而要術者自己通過旋轉和進退導管來彎成需要的彎曲。當把導管送到升主動脈的左冠狀竇后,順鐘向旋轉導管可使導管尖轉向右冠狀竇,逆鐘向旋轉導管可使導管轉向無冠狀竇。但在體外旋轉導管的度數(shù)并不代表導管在體內(nèi)也旋轉同樣的度數(shù),這主要是導管本身的惰性和肱動脈對導管的限制所致。術者可以快速進退導管數(shù)厘米,這樣有助于導管的旋轉。但正是由于導管的惰性,即便術者停止轉動導管,導管還會繼續(xù)旋轉。有一些初學的醫(yī)師不認識導管的上述特性,不理解為什么導管已到了位置還會跑掉,結果在操縱導管上白花了許多時間。簡單的解決辦法是導管到位后再往回旋轉一點,作者個人體會這是非常有效的方法。圖右冠脈造影法推送導管至右冠狀竇,繼續(xù)推送并順鐘向旋轉,回拉導管使導管尖進入、如果導管尖進入左冠狀竇或無冠狀竇,順鐘向旋轉使導管轉向前,稍進退導管使之進入如果導管進入左室,順鐘向旋轉導管尖使之朝向前,回拉導管至主動脈瓣上,推送導管并順鐘向旋轉使導管尖朝向，再回拉導管進入法可以用一根導管完成左室造影和冠脈造影。進入左室的方法與其他方法大同小異。作者的經(jīng)驗是在淺將導管送至升主動脈,頂住主動脈竇后繼續(xù)推送,使導管在升主動脈內(nèi)形成一個圈,然后向后撤導管,如果沒有主動脈狹窄,導管很容易彈進左室。但要注意圈的方向,如果在下圈朝向前,導管比較容易進入左室,如果朝向后則很難進入左室。但現(xiàn)在越來越多的醫(yī)師不喜歡導管做左室造影,因為導管只有一個端孔,容易造成心肌內(nèi)注射,而且在進入左心室時有誤入冠脈的可能。更多的醫(yī)師喜歡用豬尾導管,只要有導絲引導,豬尾導管在肱動脈內(nèi)行走不成問題,很容易進入左心室。在介紹法冠脈造影之前,有必要先了解冠脈的走行。在橫斷面,右冠狀竇朝前,右冠脈先朝前行走,然后突然折向右。這個解剖特點對冠脈造影和都很重要。在造影時如果導管進入過深可頂住右冠脈的彎曲處,可造成壓力下降（）,甚至可以造成冠脈夾層。如果彎曲的角度過小,球囊特別是支架通過可能很困難。左冠脈從左冠狀竇發(fā)出,起始段基本與軀體的額狀面向平行,然后折向前。法左冠脈造影最常用的方法是在淺位推送導管,抵達冠狀竇后繼續(xù)推送,使導管尖在升主動脈內(nèi)彎向上,朝左,再稍微推送和轉動,導管便進入冠脈內(nèi),見圖。右冠脈造影最常用的方法也是在淺位推送導管,當導管抵達冠狀竇繼續(xù)推送使導管尖彎向上,順鐘向轉動導管將導管尖轉向左,再稍進退導管便可進入右冠脈（圖）。第節(jié)靜脈旁路造影和乳內(nèi)動脈造影冠脈旁路手術的遠期效果明顯優(yōu)于經(jīng)皮冠脈成形術,但移植靜脈的壽命一般只有年,冠脈旁路手術的效果如何完全取決于術后移植的血管的壽命（通常維持的時間）。但是,移植血管可以在術后任何時間內(nèi)發(fā)生閉塞,而且通常是在手術后的早期。大多數(shù)的閉塞發(fā)生在手術后不久,大約的移植血管在術后周閉塞，,這一階段閉塞的主要原因是血栓形成,多與技術原因有關,也有的閉塞是因為血管太小。手術后一年累計的閉塞率為,后期的閉塞主要是由于移植血管內(nèi)膜纖維增生所致。以后每過年又有的移植血管發(fā)生狹窄或閉塞,這一階段狹窄或閉塞的主要原因是動脈粥樣硬化，。一、靜脈旁路造影靜脈旁路造影最常用的導管是右導管。在做右冠脈造影時,當右導管進入升主動脈時很容易自動“跳入”移植靜脈的開口,此時術者感覺到導管被“卡”在升主動脈,可以順便先做靜脈旁路造影,因為如果退出導管,做完右冠脈造影后再做靜脈旁路造影就不一定能找到靜脈旁路的開口,或者找起來很困難,不如找到什么做什么。首先復習一下靜脈旁路在升主動脈上的開口。從圖可見,右冠脈靜脈旁路開口在前,位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開口于升主動脈的側壁,左前降支靜脈旁路的開口最低,回旋支靜脈旁路最高。行左前降支和回旋支靜脈旁路造影取位,將右導管的尖端順鐘向轉向升主動脈的前側方,在位導管尖指向圖像的右側,再上下移動導管,便可進入左前降支靜脈旁路或者回旋支靜脈旁路。右冠脈靜脈旁路造影要用多功能導管（）,取位,將多功能導管的尖端轉向升主動脈的前壁,順升主動脈的前壁推送導管便可進入右冠脈靜脈旁路。圖6冠脈搭橋的常規(guī)位置二、內(nèi)乳動脈造影越來越多的心臟科大夫喜歡用內(nèi)乳動脈作為冠脈旁路手術的移植血管,主要是因為內(nèi)乳動脈維持通暢的時間較長,基本是維持終身,而靜脈旁路的最長壽命僅年。在歐美國家,擇期冠脈旁路手術不應用內(nèi)乳動脈者已極少見,因此在歐美國家,做靜脈旁路造影和乳內(nèi)動脈造影是相當多的。冠脈造影中最難做的是旁路造影,而旁路造影中左或右乳內(nèi)動脈造影又是最難做的。左乳內(nèi)動脈造影分兩個步驟,第一步是將導管送入左鎖骨下動脈,第二步是將導管插入左乳內(nèi)動脈。右導管是最常用的導管,做完右冠脈造影后可直接用右u導管行乳內(nèi)動脈造影。第一步可取淺位,將右導管置于主動脈弓處,其尖端指向下,然后逆鐘向旋轉,導管應該“彈”入左鎖骨下動脈；第二步,如果沒有阻力可在淺位繼續(xù)推送導管超過左乳內(nèi)動脈的開口,順鐘向旋轉導管使其尖端指向下,再將導管往回撤,在回撤的途中導管尖端便可落入左乳內(nèi)動脈的開口。乳內(nèi)動脈造影的步驟說起來容易但做起來難,至少有的患者進入左鎖骨下動脈和進入左乳內(nèi)動脈均不容易。其實進入左鎖骨下動脈并不難,難的是推送導管超過左乳內(nèi)動脈開口,在推送過程中導管常被卡在左鎖骨下動脈的分支,用力推送有損傷左鎖骨下動脈之虞。此時可插入導絲,將導絲一直送到腋動脈,然后順導絲送入導管,抽出導絲,用肝素鹽水沖洗,將注射器充滿造影劑,邊退邊注射造影劑,一旦發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)動脈的開口便注射造影劑。注射造影劑時要迅速移動床,緊跟左乳內(nèi)動脈直到左乳內(nèi)動脈與左前降支的吻合口,特別要注意吻合口,因為狹窄常發(fā)生在吻合口處。往左乳內(nèi)動脈注射造影劑可引起胸部劇烈疼痛,這是正?，F(xiàn)象,不必驚慌,疼痛常在余秒鐘內(nèi)消失。如果用右導管找不到左乳內(nèi)動脈可更換左乳內(nèi)動脈導管,此導管的尖端呈角,正好鉤住左乳內(nèi)動脈。第節(jié)冠脈造影的分析和診斷一、冠脈的解剖和命名冠脈分成左右冠脈兩大系統(tǒng),大致可以說左冠脈支配左室前側壁,右冠脈支配左室的下后壁。左冠脈進一步可以分成左前降支和左回旋支,這兩個大血管還分出一些小血管。右冠脈的大分支不多,但在遠端分出后降支（圖）。圖冠脈的解剖和命名左主干（）左前降支（），對角支（），主要的穿隔支（）回旋支（），鈍緣支（），回旋支的后降支（P）右冠脈（），右室支右冠脈后降支（）右冠脈的左室支，二、投照角度的選擇和不同投照角度的冠脈解剖影像冠脈就象是一棵大樹,有許多彎曲的分枝,行走方向各異,個體差異大,冠脈造影只是冠脈的投影,是個二維圖像,離三維血管的解剖形態(tài)還有相當?shù)木嚯x。比如血管走向與射線平行,圖像上只是顯示一個圓點,只有血管走向與線呈角,才能顯出血管的長度。還有,粥樣硬化斑塊有向心性的,也有偏心性的,偏心性狹窄在正位可能是明顯狹窄,而在側位狹窄可能很輕,甚至看不出來。這就需要通過各個不同角度的投照尤其是應用相互呈的投照,使醫(yī)師能把多個二維的圖像構想成三維的解剖概念。常規(guī)的投照角度有,后前位（）加向頭或向腳角度,，加30向頭角度或向腳角度,加向頭角度,加向腳角度。但是冠脈的個體差異很大,不可能像心臟三位片采用固定的投照角度,無論采用什么投照角度,只要能清楚暴露病變就行。有經(jīng)驗的醫(yī)師除了掌握常規(guī)投照角度外,還會憑經(jīng)驗打出其他一些非常好的角度。這種做法對從事冠脈介入治療的醫(yī)師更為重要,找到一個好的投照角度可能與球囊擴張一樣重要。常用角度見圖。（一）左主干左冠脈起源于左竇,左主干向左并略向前下走行,故顯示左主干的最好角度應是正后前位再加一些向腳的角度（）,但左主干的長度和走行有較大的變異,如左主干與脊柱重疊應向左或右旋轉一點管球,也就是很淺的左前斜位或右前斜位（）。（二）左前降支左前降支行走在室間溝內(nèi),長短、粗細有較大的變異,有的左前降支很粗大,可以繞過心尖,支配下壁的心尖部分,也有的左前降支比第一對角支還細小,因此一旦發(fā)生心肌梗死,其硬死面積和癥狀有很大區(qū)別,臨床上不乏見到廣泛前壁心肌梗死伴下壁梗死,可能就是因為左前降支支配部分下壁所致。其主要分支按先后次序為第一對角支、穿隔支、第二對角支。顯示左前降支系統(tǒng)的常用投照角度有,，用于顯示中、遠段,但此角度左主干和前降支近與線平行,故顯示不完全。加向頭角度可顯示左主干,左前降支的近的全長,并分開對角支。加向頭角度也是顯示左前降支近較好的投照角度,在大部分患者能把對角支和間隔支與前降支分開。但在某些患者,由于左前降支走行得較高,30 RAO加30向頭角度仍不能躲開對角支,這時加向腳角度常能達到目的。有的醫(yī)師還喜歡用左側位投照,在這個角度對角支是向下走的,與左前降支完全分開。之所以采用如此多的投照角度,主要是冠脈有很大的變異,如果某個角度不能清楚暴露,則要選用另一角度。另外,冠脈狹窄不會在所有投照角度顯示,有時一個角度顯示不清楚在另一角度就可能完全暴露出來。（三）回旋支左主干之后分出回旋支和左前降支,左前降支基本是左主干的連續(xù),但回旋發(fā)出的角度幾乎是,有的甚至大于。觀察回旋支分出的角度對回旋支非常重要,小于導絲很容易進入回旋支,大于導絲很難進入?；匦Х殖龊笞咝性诜渴覝现?其分支有很大的變異,有的終于一或二支大的鈍緣支,有的繼續(xù)分出后降支,即所謂的“左優(yōu)勢型”。很多角度可以顯示回旋支,但顯示回旋支與左主干的交接處以及回旋支的近段,則以加向腳角度最為有用；若要顯示左回旋支的中遠,則以較佳。（四）右冠狀動脈右冠脈起自右竇,行走在右房室間溝,先發(fā)出圓錐支和竇房結支,然后發(fā)出一些小的右室支,有時在銳緣處發(fā)出一較大的銳緣支,走行在右室的前面,在某些患者這支血管甚至支配室間隔的心尖部分,是一重要血管。在心臟十字交叉前發(fā)出后降支,走行在室間溝內(nèi),發(fā)出穿隔支支配室間隔的基底部和后部分。右冠脈的投照角度比較少,顯示右冠脈的中和后降支較好。顯圖冠脈造影常用的角度左冠脈,位,在這個位置,，和近端與線平行,產(chǎn)生假性縮短（）,狹窄容易漏掉左冠脈加向頭角度減少假性縮短左冠脈位,，和明顯重疊左冠脈加向腳角度,減少近端的假性縮短和血管重疊左冠脈加向頭角度,減少重疊,主要顯示的近、中段右冠脈位,加向頭角度可以清楚地顯示和的左室支右冠脈位,顯示的中段,將、右室支和銳緣支分開,顯示，但明顯重疊,加向頭或向腳可以減少重疊示近右冠脈的開口和近段較好,如懷疑開口有病變,應將導管盡量撤到開口處,不要越過狹窄進入正常的右冠脈段內(nèi)而遺漏開口狹窄的診斷,在注射造影劑時力量要大一點,使造影劑反流到主動脈內(nèi),顯示出開口,這對準備在開口處置入支架是很重要的。向頭配合深呼吸則可清楚顯示出右冠脈與后降支連接處,此處是冠脈狹窄的好發(fā)部位,如不加向頭的角度則不易暴露出來。三、冠脈病變首先要強調(diào),此處所提到的冠脈病變一詞只是冠脈造影時所看到的影像學改變,根據(jù)影像學改變來推測病理改變,而不能代表某種病理改變。但一般來說,冠脈造影反映血管病變較非侵入性檢查更直觀,更準確。（一）狹窄冠脈狹窄基本是一個冠脈造影的名詞,是指有粥樣硬化斑塊突入的病變血管段直徑與“正?！毖芏沃睆降谋戎?如“正?！毖芏蔚闹睆绞?病變血管段的直徑是,狹窄程度便是。狹窄的本意是用來代表病變的程度,但用狹窄的概念來代表冠脈病變是很粗糙的,首先所謂的正常血管并不一定沒有粥樣硬化病變,其次是如果粥樣硬化很廣泛累及到全程血管,則無狹窄可言。但由于目前還沒有一種方法比冠脈造影更優(yōu)越,因此冠脈造影仍然是目前最準確的診斷方法。什么是有臨床意義的冠脈狹窄?的直徑狹窄和5面積的狹窄通常認為可以引起在運動中的血流下降；的直徑狹窄可以引起休息時血流下降。如果在一條血管有數(shù)個程度相同的狹窄,對血流產(chǎn)生累加影響。如在只有個的狹窄應無臨床意義,但如果有個以上的狹窄,其臨床意義應與的狹窄相同。在一條血管有數(shù)個程度不同的狹窄,應以最重的狹窄為準。如果狹窄程度相同,長管狀狹窄對血流的影響大于孤立的狹窄。一般而言,一個的長管狀狹窄或個的狹窄對血流的影響相當于一個孤立的的狹窄。隨著冠脈介入治療的快速發(fā)展,僅僅靠肉眼估計冠脈的直徑或狹窄程度是不夠的。冠脈介入治療術者常需要非常準確地測量冠脈以置入合適的支架,或應用合適的球囊擴張病變?，F(xiàn)在的數(shù)字血管造影機都有定量測量冠脈的程序。測量狹窄程度主要的方法有兩種,一種是幾何法,分別比較正常段和病變段的直徑,這種方法需要計算機將冠脈的邊緣描出。另一種是密度法,計算機只需比較正常段和病變段的線密度,對冠脈邊緣的清晰度要求不高。對冠脈介入治療而言,最小冠脈內(nèi)徑可能比相對性的指標更有用,因為最小動脈內(nèi)徑對血流的影響比狹窄程度大?？梢圆捎媚繙y和計算機定量測定,目測很方便,只要比較動脈的粗細和已知的導管直徑便可。如的指引導管的直徑為,稍大于指引導管的血管一般為,稍小于指引導管的動脈為,明顯小于指引導管的為。但目測畢竟比較粗糙,計算機測量較為準確。計算機測量的原理是以指引導管為已知直徑,求出線的放大系數(shù),用放大系數(shù)校正血管測量值。（二）鈣化冠脈鈣化可在線透視下觀察到,一般為沿血管行走的條狀影,其亮度和大小反映了鈣化的嚴重程度。觀察鈣化對判斷病變的性質(zhì)和部位很有幫助,如狹窄處有鈣化說明病變比較硬,單純擴張可能效果不好,可以選擇旋磨（r）加球囊擴張。如果左主干有鈣化說明左主干有病變,在導管操作時要十分小心,避免損傷左主干。（三）潰瘍冠脈造影為壁的龕影。（四）瘤樣擴張（）冠脈瘤樣擴張與狹窄一樣也是動脈粥樣硬化的結果,在冠脈造影為動脈擴張。（五）夾層自發(fā)的冠脈夾層很少見,多為的并發(fā)癥。根據(jù)夾層的形態(tài)可以分成、五種（圖）。（六）血栓圖后冠脈夾層的分類型局限性的線形透光區(qū)型與血管平行的條狀顯影型血管外的造影劑滯留型螺旋形的夾層型血管內(nèi)的充盈缺損型完全閉塞。根據(jù)文獻報告和筆者的經(jīng)驗,后的、型夾層預后較好,很少發(fā)生急性閉塞；、型夾層的預后較差,不僅術后心肌缺血事件較多而且殘余狹窄重,回彈明顯,以后再狹窄的發(fā)生率也較高，冠脈造影顯示為腔內(nèi)的線透光區(qū)。（七）冠脈畸形冠脈畸形的概念包括冠脈起源和分布異常,冠脈的支數(shù)異常,冠狀動靜脈瘺,發(fā)生率在,多在冠脈造影時的偶然發(fā)現(xiàn)。如果在冠脈造影時發(fā)覺動脈缺失,應首先考慮冠脈畸形的可能,認識不到可誤診為某一支冠脈完全閉塞。冠脈畸形也可以合并心絞痛、心律失常、心力衰竭、心臟驟停、暈厥和心肌梗死。和回顧了例冠脈造影,為迄今為止病例數(shù)最大的報告。冠脈畸形的發(fā)生率為,為冠脈起源和分布異常,余下的為冠狀動靜脈瘺（表）。表冠狀動脈畸形的發(fā)生率冠脈畸形的種類發(fā)生率（）構成比（）良性（）和雙開口起自或冠脈起自冠脈起自主動脈續(xù)表冠脈畸形的種類發(fā)生率（）構成比（）缺如小動靜脈瘺可能有危險（）冠脈起自對側主動脈竇起自起自起自冠脈起自肺動脈或單冠脈多發(fā)和大冠狀動靜脈瘺冠脈畸形可以分為對心肌灌注沒有影響、相對比較良性的畸形,和對心肌灌注有潛在影響,有一定的危險性的畸形。可能影響灌注的冠脈畸形這些冠脈畸形的臨床意義多與冠脈的走行有關。左主干可起源于，可起源于左冠狀竇。如果左主干走行在室間隔內(nèi),或在主動脈后繞行都不會造成臨床問題。但如果左主干穿行于主動脈和肺動脈之間,則可能由于兩大血管的擠壓而導致心絞痛,急性心肌梗死、心律失常甚至猝死（圖）。圖異位左冠脈與主動脈和肺動脈的關系左冠脈起自右冠脈,左主干穿行于主動脈和肺動脈之間左主干走行在室間隔內(nèi)