顱腦損傷康復(fù)(1).doc

內(nèi) 容一、概述二、病理生理三、康復(fù)評(píng)定四、康復(fù)治療五、預(yù)后一概 述顱腦損傷 （traumatic brain injury,TBI） 定義：一組因創(chuàng)傷造成腦組織損傷，導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能缺損的傷病。 青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。醫(yī)學(xué)不能超越自然規(guī)律 顱腦損傷的原因 發(fā)病情況v 年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即1524歲青少年（200/10萬人口），6575歲老年人（200/10萬人口）居多v 發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍.v 原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān) 另50由墜落、遭人打劫和其他原因所致，如賽車、 拳擊等。二病 理 生 理分 類臨床：開放性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷 前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時(shí)破損，腦組織與外界溝通者； 后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。分 類病理生理：原發(fā)性 局部 彌漫性 繼發(fā)性1、局部腦損傷 顱腦損傷以直接暴力最常見，其次為間接暴力。暴力的方向即加速、減速或旋轉(zhuǎn)及暴力的大小決定了對(duì)腦原發(fā)性或繼發(fā)性損傷的程度。 由于腦組織不是僵硬的而是類似凝膠狀，因此慣性作用可以引起腦組織移位，直至被硬腦膜間隔或顱骨擋住為止。 暴力損傷是以著力點(diǎn)的損傷或腦灰質(zhì)的挫傷為特征，引起腦實(shí)質(zhì)及表面出血。頭部受到嚴(yán)重打擊后，可在兩個(gè)部位發(fā)生腦損傷即著力點(diǎn)局部、著力點(diǎn)對(duì)側(cè)，后一種情況又稱之為對(duì)沖性損傷。 撕裂傷是局部腦損傷的另一種形式。顱腦是由堅(jiān)硬的密質(zhì)骨構(gòu)成，其額、顳部?jī)?nèi)部輪廓不規(guī)則，當(dāng)內(nèi)部不規(guī)則骨擦傷腦表面時(shí)可產(chǎn)生腦表面裂傷。 壓迫性顱骨骨折是腦挫傷和裂傷的另一主要原因，死亡率相當(dāng)高。 血管破裂可產(chǎn)生硬腦膜外、硬腦膜下或顱腦內(nèi)血腫，不論那一種血腫，均要占據(jù)一定空間，壓迫腦組織。 2、彌漫性腦損傷 除了局部損傷外，對(duì)腦的旋轉(zhuǎn)與震蕩力可導(dǎo)致彌漫性損傷，結(jié)果是嚴(yán)重的廣泛的白質(zhì)退行性變化。 白質(zhì)彌漫性損傷的臨床表現(xiàn)：病人深度昏迷，兩上肢呈異常的伸展姿勢(shì)，常伴有自主功能障礙，植物狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。 彌漫性損傷在CT表現(xiàn)為散在出血灶或出血點(diǎn)。 3、繼發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷是原發(fā)性腦損傷的直接后果包括：顱內(nèi)壓升高 腦缺血 腦水腫 低血壓 低鈉血癥 顱內(nèi)感染 腦積水 病 例 病史：患者xx，女，34歲，因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，當(dāng)時(shí)GCS評(píng)分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。 查體：言語不清，記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠(yuǎn)端肌力。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽(yáng)性。 功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級(jí)，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。頭皮解剖圖示二、頭皮裂傷 (scalp laceration)顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) 顱中窩骨折示意圖顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 凹陷性骨折圖示 CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn)和治療處理問 題 1、入院診斷 2、主要存在的問題 3、康復(fù)訓(xùn)練方法 4、康復(fù)治療的長(zhǎng)期目標(biāo)三康 復(fù) 評(píng) 定 康復(fù)評(píng)定的意義 了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后 以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案， 判斷康復(fù)治療的療效 早期評(píng)定，正確評(píng)價(jià)，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u(píng)價(jià)工具 康復(fù)評(píng)定內(nèi)容 意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)-感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、認(rèn)知-知覺功能障礙、日常生活活動(dòng)障礙、社會(huì)心理等（一） 嚴(yán)重程度的評(píng)定持續(xù)植物狀態(tài)persistent vegetative state, PVS 在重度腦損傷中，PVS占10，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能喪失，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠-覺醒周期；不能理解和表達(dá)言語；能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼；可有無目的眼球跟蹤活動(dòng)；丘腦下部及腦干功能基本正常。 以上7個(gè)條件持續(xù)1個(gè)月以上。 昏迷：是一種喪失意識(shí)的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對(duì)指令沒有反應(yīng)和沒有語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過3-4周。（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定評(píng)定內(nèi)容： 肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評(píng)定方法： 手法肌力測(cè)定（MMT） Ashworth肌張力（痙攣）分級(jí) 指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn) 定量平衡能力評(píng)定 臨床步態(tài)分析（三）認(rèn)知功能的評(píng)定v 認(rèn)知屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。v 認(rèn)知功能障礙包括意識(shí)的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。常用的認(rèn)知評(píng)定量表 Rancho Los Amigos（RLA)認(rèn)知障礙分級(jí) 韋氏成人智力量表（WAIS) 神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試 (NCSE) 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表 (MMSE) Rancho Los Amigos 認(rèn)知功能評(píng)定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化級(jí)：沒有反應(yīng) 病人處于深睡眠，對(duì)任何刺激完全無反應(yīng)級(jí)：一般反應(yīng) 病人對(duì)無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)級(jí)：局部反應(yīng) 病人對(duì)特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡(jiǎn)單命令級(jí)：煩躁反應(yīng) 病人處于躁動(dòng)狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長(zhǎng)期的回憶。級(jí)：錯(cuò)亂反應(yīng) 病人能對(duì)簡(jiǎn)單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)， 但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機(jī)或零碎的；對(duì)環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對(duì)象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動(dòng)，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。級(jí)：適當(dāng)反應(yīng) 病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡(jiǎn)單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。級(jí)：自主反應(yīng) 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動(dòng)，很少差錯(cuò)，但比較機(jī)械，對(duì)活動(dòng)回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動(dòng)社會(huì)或娛樂性活動(dòng)，判斷力仍有障礙。級(jí)：有目的反應(yīng) 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對(duì)環(huán)境有認(rèn)識(shí)和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動(dòng)展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對(duì)應(yīng)急的耐受性，對(duì)緊急或不尋常情況的判斷等。（四）言語功能障礙評(píng)定 失語癥篩查 失語癥檢查 口顏面失用、言語失用檢查 構(gòu)音障礙檢查 （五）日常生活能力的評(píng)定Activities of daily living (ADL) 是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)作和技巧。六、其他評(píng)定 感覺障礙評(píng)定 行為障礙評(píng)定 情緒障礙評(píng)定三康 復(fù) 治 療 康復(fù)治療的目標(biāo) 通過以功能訓(xùn)練 為主的綜合措施， 爭(zhēng)取達(dá)到生活自理，過正常人生活。具體目標(biāo)q 防治并發(fā)癥，減少后遺癥q 促進(jìn)患者功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘存功能q 調(diào)整心理狀態(tài)q 學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活腦外傷康復(fù)的三個(gè)階段早期康復(fù)（一） 早期康復(fù)治療 康復(fù)目標(biāo) 穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進(jìn)健忘癥恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)（一） 早期康復(fù)治療 治療方法 促神經(jīng)恢復(fù)藥物 維持營(yíng)養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡 合理體位 催醒治療 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 壓瘡 呼吸道感染 泌尿道感染 關(guān)節(jié)攣縮變形 深靜脈血栓形成等壓 瘡催醒治療 藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。 1）音樂療法 2）親人談話 3）肢體運(yùn)動(dòng)和皮膚刺激 4）按摩和針灸治療 5）高壓氧治療（二）恢復(fù)期康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)障礙 認(rèn)知障礙 行為障礙 言語障礙 情緒障礙 遲發(fā)癲癇 恢復(fù)與增強(qiáng)肌力訓(xùn)練 抗痙攣練習(xí) 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 功能活動(dòng)訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練: 進(jìn)食、穿衣、洗漱、沐浴等從哪個(gè)階段開始訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上訓(xùn)練（2）坐起訓(xùn)練（3）坐位平衡訓(xùn)練（4）從坐到站訓(xùn)練（5）站立及及站位平衡訓(xùn)練（6）步行訓(xùn)練（7）上肢與手功能訓(xùn)練認(rèn)知障礙的康復(fù) 認(rèn)知是大腦處理、儲(chǔ)存、回憶和應(yīng)用信息的能力。 認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問題解決能力障礙等。 根據(jù)認(rèn)知障礙的恢復(fù)程度不同，采用相應(yīng)的治療策略。認(rèn)知障礙的訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容 定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、 記憶力、 計(jì)算力、推理能力等訓(xùn)練訓(xùn)練工具 圖片操作法 電腦軟件(自編) 真實(shí)環(huán)境中指導(dǎo)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練1.記憶能力訓(xùn)練 原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵(lì) 方法：1）PQRST法 預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗(yàn) 2）編故事法 3）多種途徑：計(jì)算機(jī)輔助、圖形、聲音 4）記憶輔助物：記事本 2.注意力訓(xùn)練 注意力是指在某一時(shí)間內(nèi)人的精神活動(dòng)集中于某一特定對(duì)象的心理過程。 猜測(cè)游戲 刪字母作業(yè)3.定向力訓(xùn)練 定向力：指對(duì)人、地、時(shí)間的辨別能力 代償方法：如提示卡、鐘表、日歷4.言語功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 失語訓(xùn)練； 構(gòu)音障礙訓(xùn)練； 訓(xùn)練工具 復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實(shí)物等（三）后遺癥期康復(fù)治療o 繼續(xù)強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，提高其生活質(zhì)量o 矯形支具與輪椅的訓(xùn)練o 復(fù)職前的訓(xùn)練o 繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知、心理等功能訓(xùn)練矯形支具 肩吊帶； 腕手伸展矯形器 動(dòng)態(tài)性踝足矯形器伸腕夾板固定腕關(guān)節(jié)；預(yù)防腕偏斜；預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮緩解關(guān)節(jié)疼痛五預(yù) 后GOS是對(duì)顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評(píng)定根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理，殘疾之嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí)該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評(píng)定。格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS） 1級(jí)（死亡） 2級(jí)（植物狀態(tài)）無意識(shí)、無言語、無反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點(diǎn)：無意識(shí)但仍存活。 3級(jí)（重度殘疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依賴他人照料，嚴(yán)重精神、軀體殘疾。特點(diǎn)：有意識(shí)但不能獨(dú)立。 4級(jí)（中度殘疾）患者不能恢復(fù)到原來的生活水平，但日常生活能自理。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立。 5級(jí)（恢復(fù)良好）盡管仍遺留有輕微的神經(jīng)癥狀和體征，但已恢復(fù)原來的生活和工作。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有缺陷。病 例 回 顧 患者，女，34歲，因“昏迷、運(yùn)動(dòng)障礙6月余”入院。6個(gè)月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，當(dāng)時(shí)GCS評(píng)分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。 查體：言語不清，記憶力、定向力、計(jì)算力、注意力下降，雙上肢肌力+ ，雙下肢近端肌力+，遠(yuǎn)端肌力。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽(yáng)性。 功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級(jí)，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。問題解答 1、入院診斷問題解答 3、康復(fù)訓(xùn)練方法總 結(jié)（1）v 小組工作方式 (team work) ：