臨床一級質(zhì)控會議記錄.doc

10月11日骨科一級質(zhì)控會議情況通報(bào)2017年10月11日下午17:30分,院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質(zhì)控小組活動會議,現(xiàn)將情況通報(bào)如下:一、骨科質(zhì)控會議內(nèi)容(科內(nèi)全員參加、有會議議題):1.科主任通報(bào)9月科室整體運(yùn)行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費(fèi)用等)。2.對骨科9月收住病種、手術(shù)級別匯總分析。3.通報(bào)科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況；對運(yùn)行、終木病歷問題進(jìn)行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的*醫(yī)師,提議獎(jiǎng)勵(lì)200元。4.對9月抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總。5.護(hù)士長通報(bào)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進(jìn)行匯總分析,并提出改進(jìn)措施。7.質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤。8.開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備情況(因時(shí)間關(guān)系未匯報(bào))二、科室質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：(一)、醫(yī)療質(zhì)量：1、病案首頁:診斷未標(biāo)明左或右16例、手術(shù)級別填寫錯(cuò)誤9例、未填寫血型3例、未填寫病理診斷2例。2、病歷:未詳細(xì)描述傷口情況5例、診新不全面1例。3、病程記錄:未記錄、分析輔助檢查結(jié)果(X線片、細(xì)菌培養(yǎng))8例、首次病程記錄未記錄進(jìn)入臨床路徑管理5例、術(shù)后首次病程記錄注意事項(xiàng)錯(cuò)誤5例、會診記錄未記錄或不規(guī)范3例、未按要求書寫上級醫(yī)師查房記錄2例、術(shù)后發(fā)熱未記錄2例；病程記錄存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。4、手術(shù)記錄:未記錄清點(diǎn)器械情況15例、無手術(shù)起止時(shí)間2例。5、輸血記錄:術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄未注明血型4例、未填寫輸血前九項(xiàng)化驗(yàn)檢査結(jié)果1例。6、溝通告知:無授權(quán)委托書36例、未簽署重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用同意書8例。7、出院醫(yī)囑:出院醫(yī)囑簡單(無康復(fù)訓(xùn)練、未告知拆線時(shí)間)3例。8、重要輔助檢查:骨折內(nèi)固定術(shù)后未開具X線片檢查1例。(二)、臨床路徑管理：1、出院167人次,符合進(jìn)入臨床路徑管理59例,病種覆蓋率35.33%進(jìn)入37例,入組率62.71%；出現(xiàn)變異36例,變異率97%；完成100%。納入路徑管理與出院人數(shù)之比不不達(dá)示(22.16%)；入組率不達(dá)標(biāo)。(三)、藥事管理1、9月藥占比9.98%。2、國基藥使用比例57.32%、省基藥9.83%,合計(jì)67.15%。3、住院患者抗菌藥物使用率47.1%(達(dá)標(biāo))、送檢率12.8%(不達(dá)標(biāo))。4、抗菌藥物超過4天以上的69例,最長16天；其中:內(nèi)固定取出5例(最長7天)、骨折切復(fù)內(nèi)固定35例、外傷清創(chuàng)縫合18例、肌腱斷裂縫合7例、其他4例；屬合理應(yīng)用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、臨床用血:見二.（一）.5(五)、醫(yī)療水平：1、收治病種以創(chuàng)傷為主,骨病、骨腫瘤病種極少。2、三、四手術(shù)比率低(50.52%),四級手術(shù)僅1例。3、關(guān)節(jié)及近關(guān)節(jié)手術(shù)少(18例)(六)、護(hù)理質(zhì)量：1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量有待提高,責(zé)任護(hù)士不知曉患者信息；患者不知曉責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師姓名；患者頭發(fā)亂、指甲過長、床單凌亂。2、護(hù)士對應(yīng)急預(yù)案流程掌握不全面(七)、院感管理：1、醫(yī)生手衛(wèi)生依從性差。2、醫(yī)生換藥有不不戴口罩、帽子現(xiàn)象。(八)、“三必6S”管理:1、病房環(huán)境衛(wèi)生情況差。2、護(hù)士更衣室地面物品品擺放亂。三、整改指施:1、組織認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范(利用每日早會時(shí)間),加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)管,檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤,同類問題連續(xù)出現(xiàn)加重處罰。2、嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)醫(yī)療核心制度,規(guī)范醫(yī)療行為,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識,對病人或家屬做有效的溝通告知。3、學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則,下周請藥學(xué)室人員到科室進(jìn)行合理用藥檢查督導(dǎo)。4、提高認(rèn)識,轉(zhuǎn)變觀念,對符合進(jìn)入臨床路徑管理的病例必須納入路徑管理,提高入組率；組織科內(nèi)根據(jù)收治的病種制定新的病種路徑版本,擴(kuò)大路徑病種覆蓋面；修訂骨科路徑表單,使之更便于管理。5、請?jiān)焊修k到科室進(jìn)行院感檢查指導(dǎo)、培訓(xùn)。6、每周四上午定為科內(nèi)大查房時(shí)間,提前由醫(yī)療質(zhì)量管理員篩選出典型病例。7、每周五下午為科室衛(wèi)生日,并進(jìn)行檢查,結(jié)果納入績效考核。四、院領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評:1.為建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理體系,不讓科室質(zhì)控小組活動流于形式,要求質(zhì)控科牽頭,指導(dǎo)全院各料質(zhì)控小組,根據(jù)本料實(shí)際情況制定一級質(zhì)量控制方案,方案應(yīng)包括:工作計(jì)劃、監(jiān)測指標(biāo)、控制目標(biāo)、主要措施、效果評價(jià)、信息反饋及考評獎(jiǎng)懲等內(nèi)容,科室每月召開一次質(zhì)控小組會議,對上月質(zhì)控活動進(jìn)行科內(nèi)反饋。各項(xiàng)質(zhì)控工作及質(zhì)控流程要形成長效機(jī)制。2.科室每月質(zhì)控小組會議應(yīng)對本科醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、臨床路徑、繼續(xù)教育、勞動紀(jì)律、設(shè)備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運(yùn)行情況進(jìn)行全方位點(diǎn)評,內(nèi)容涵蓋要全面、綜合性要強(qiáng)。3.科室質(zhì)控小組會議反問題必須具體到人,包括存在問題的當(dāng)事人有無整改?有無對其整改后的跟蹤記錄?具體處罰措施、有無與個(gè)人績效掛鉤?都要詳細(xì)、真實(shí)記錄并反饋給科內(nèi)所有人員?？剖夜芾聿荒堋笆е趯?、失之于軟”,科主任及護(hù)士長一定要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。4.對于運(yùn)行及終末病歷的質(zhì)控檢查結(jié)果,要有明確的獎(jiǎng)懲措施，質(zhì)控小組會議不僅要點(diǎn)評存在缺陷的病歷,而且對于優(yōu)秀病歷也要進(jìn)行科內(nèi)展示,認(rèn)真學(xué)習(xí)。5.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療護(hù)理核心制度等方面的核心內(nèi)容,應(yīng)作為科內(nèi)一級質(zhì)量控制的“高壓線”,對于過線的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)從重處罰,并有記錄。6.對科內(nèi)存在的共性問題要進(jìn)行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價(jià)。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時(shí)限,不能避重就輕、淺嘗輒止。7.科內(nèi)對醫(yī)護(hù)人員的一級質(zhì)控檢查結(jié)果必須與當(dāng)月績效掛鉤,并有記錄。實(shí)現(xiàn)各科室一級質(zhì)控結(jié)果院級應(yīng)用,人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、監(jiān)察室對全院醫(yī)護(hù)人員在職稱晉升、干部提拔、年終評先時(shí),要調(diào)閱科內(nèi)一級