靜脈輸液治療常見并發(fā)癥及處理.doc

.靜脈輸液治療常見并發(fā)癥及處理靜脈輸液是直接地、大量地將藥液輸入血管內(nèi)，所以對輸入藥液的質(zhì)量，所用器具以及輸液時的操作，都必須嚴格要求。如果輸入被細菌、致熱源、微粒污染的液體，其危害可立即顯現(xiàn)。常見的靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥有以下幾類。 靜脈炎是靜脈輸液治療最常見的并發(fā)癥之一。 1. 靜脈炎的發(fā)生原因 （1）化學因素 藥液過酸或過堿 過高滲或過低滲 刺激性較大 人體對血管通路材料產(chǎn)生反應常用藥物的pH值：氨芐青霉素10.0 磺胺合劑 10.0 環(huán)丙沙星3.34.6 地倫丁1012 多巴酚丁臉2.5 多巴膠2.54.5 強力霉素1.8 嗎啡2.06.0非那根即異丙嗪4.0 鉀4.0 托普霉素3.0 萬古霉素2.54.5 （2）機械因素 短時間內(nèi)反復多次在同一血管周圍穿刺 靜脈留置針或靜脈導管過粗過硬 留置靜脈導管時操作粗魯 輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì)） （3）細菌因素無菌操作不嚴格 微生物由穿刺點沿穿刺針或?qū)Ч苓M入 導管內(nèi)血液殘留藥液污染、給藥裝置污染病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管插管等 穿刺部位的微生物定植2. 靜脈炎的分級（INS） 0級：沒有癥狀 1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛 2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索祥物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有濃液滲出 對靜脈炎進行分級，利于進行區(qū)分、記錄、管理及追蹤。 3. 臨床表現(xiàn) 按臨床表現(xiàn)進行臨床分型，包括： 紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。 硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感。 壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。 閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化。（血栓性靜脈炎） 嚴重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。 4. 靜脈炎發(fā)生率的計算靜脈炎的例數(shù) 靜脈炎發(fā)生率= 100% 靜脈輸液的總數(shù) 靜脈炎發(fā)生率應低于5或更低（INS標準），如果靜脈炎的發(fā)生率高于5，應尋找原因并予以排除。 5. 靜脈炎的預防嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作； 選擇適合的靜脈導管及穿刺針； 穿刺后針頭要固定牢固，避免在關(guān)節(jié)或活動度大的部位置針或置管； 對長期輸液者，應有計劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導管（全麻術(shù)后24小時更換輸液部位）； 避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液； 盡量避免選擇下肢靜脈穿刺輸液； 適當加人緩沖劑，使輸入液體的pH值盡量接近正常人體的pH值（7.4）； 嚴格控制藥物的濃度和輸液速度； 外周靜脈留置針留置時間一般不超過72小時； 使用高質(zhì)量的無菌透明敷料； 加強外周留置針留置期間的護理； 輸人刺激性較強的藥物時，應選用粗大的血管或留置深靜脈導管。 6. 靜脈炎的處理 停止在患肢靜脈輸液； 將患肢抬高、制動； 局部進行熱敷或熱濕敷（50硫酸鎂或95酒精）；搽喜療妥軟膏； 中草藥外敷； 必要時全身應用抗生素治療； 營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部抗炎能力。 藥物滲漏包括滲出和外滲。 滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。 外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。 1. 滲漏發(fā)生原因 （1）靜脈針頭部分或全部脫出血管。 （2）針頭斜面穿透血管的后壁。 （3）局部靜脈內(nèi)壓增高。 靜脈痙攣； 血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等； 長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液，引起靜脈炎或靜脈血栓造成滲漏； 輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液。 （4）可致血管通透性增強加的藥物： 高滲性溶液：如50葡萄糖液、甘露醇、腸外營養(yǎng)液等。 陽離子溶液：如氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等。 堿性溶液：如碳酸氫鈉、20磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等。 縮血管藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等。 化療藥物：發(fā)皰性藥物和刺激性藥物。 （5）發(fā)皰性藥物：發(fā)皰性藥物外滲后可引起局部組織壞死。 阿霉素 表阿霉素 柔紅霉素 氮芥 絲裂霉素 長春新堿 長春花堿酰胺 長春花堿 去甲長春花堿等 （6）刺激性藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物。 卡氮芥 氮烯咪胺 足葉乙苷 鬼臼噻酚苷 鏈脲霉素等 2. 滲漏的一般臨床表現(xiàn) （1）輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加?。?）患部腫脹，通常是沿著注射部位或針頭的周圍。 （3）靜脈推注時感覺有阻力。 （4）滴注過程中溶液的流速突然變慢。 （5）浸潤部位周圍皮膚的溫度較低。3. 外滲的嚴重合并癥 發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死。 神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷。 骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥。晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等。 4. 滲漏的預防 （1）提高穿刺技術(shù)。 （2）盡量避免使用靜脈鋼針。 （3）需要中、長期靜脈輸液的病人，建議使用靜脈中長導管或行深靜脈插管。 （4）輸注易致滲漏損傷的藥物時，應選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。（5）最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。 （6）穿刺前局部熱敷、輸注時以緩釋型硝酸甘油敷貼局部。 （7）輸液過程中，若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。 （8）告知病人輸液滲漏的癥狀并及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。 （9）過度活動的病人適當固定，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 （10）為不合作、意識混亂、定向力障礙的病人進行靜脈輸液時要有人在旁協(xié)助。 （11）避免在肢體屈曲的部位進行注射。 （12）進行靜脈輸液時，協(xié)助病人下床及回到病床上。 5. 滲漏的處理 發(fā)生滲漏時停止在原部位靜脈滴注，抬高患肢。 如果滲出溶液刺激性不強時則予以熱敷患部。6. 細胞毒藥物外滲的處理 （1）立即停止輸液。 （2）以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。 （3）局部封閉治療，生理鹽水5ml地塞米松2.5mg ，需作多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域。 （4）使用拮抗劑。 氮芥，絲裂霉素510硫代硫酸鈉溶液在滲漏的區(qū)域作皮下注射。 蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素外滲二甲亞砜涂于患處，每6小時一次共兩周。 柔紅霉素外滲局部注射50100mg氫化可的松或局部靜注8.4碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合。 長春堿類藥物局部封閉+磁療以緩解癥狀。 （5）局部冰敷。滲出后局部冰敷612小時，但草酸鉑及長春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生。 （6）水皰的處理：多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并提高局部肢體，待自然吸收；直徑大于2cm的大水皰，應在嚴格消毒后用5號細針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮。 （7）磁療：減輕疼痛和腫脹。 （8）外科治療：保守治療后仍持續(xù)疼痛或發(fā)生潰瘍，早期手術(shù)切除可以加快愈合，避免長期疼痛。 （9）恢復期：鼓勵患者多做肢體活動，以促進血液循環(huán)，恢復肢體功能。 1. 發(fā)生原因 短時間內(nèi)在同一穿刺點反復穿刺。 針頭對穿血管壁。 過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱。 拔針后按壓時間過短、按壓部位不準確。 誤穿動脈而未確切止血。 靜脈穿刺失敗后又立即在穿刺肢體的上方綁止血帶。2. 臨床表現(xiàn) 局部腫脹、疼痛，局部皮膚呈青紫色 3. 預防及處理 1加強培訓，提高穿刺技術(shù)。 2熟悉常用靜脈和動脈間的解剖關(guān)系。 3如一側(cè)肢體穿刺不成功，應改為對側(cè)穿刺。 4局部隆起疑有血腫立即停止穿刺并拔針進行局部加壓止血。 5拔針后正確按壓（按壓針進血管處而不是針進皮膚處）。 6拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。 已形成血腫者：小血腫無需特殊處理。大血腫早期冷敷，48小時后再用熱敷促進淤血吸收。 1. 發(fā)生原因 使用夾板使外周淺表神經(jīng)受壓（尺神經(jīng)經(jīng)尺溝處、腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨小頭處）、靜脈針刺傷神經(jīng)或發(fā)皰性藥物滲漏損傷神經(jīng)。 2. 癥狀受損神經(jīng)支配部位的肢體出現(xiàn)麻木、無力、刺痛感，甚至功能障礙。3. 預防及處理 避免局部神經(jīng)受壓。熟悉神經(jīng)與血管的解剖結(jié)構(gòu)與走向，穿刺中病人出現(xiàn)劇痛或觸電感時，立刻拔針更換穿刺部位，并觀察患者的肢體有無疼痛、麻木和活動功能。 發(fā)生神經(jīng)損傷后，患肢不宜過多活動，可進行理療或據(jù)醫(yī)囑使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。 1. 發(fā)生原因 病人對輸入的溶液或藥液產(chǎn)生過敏。2. 臨床表現(xiàn) 輕者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、尋麻疹； 嚴重者病人突然感到胸悶、氣短、面色蒼白、冷汗、紫紺、頭暈、眼花、煩躁不安、抽搐、血壓下降、意識喪失、大小便失禁、重者喉頭水腫，病人呈瀕死狀態(tài)。3. 預防和處理 1詢問過敏史。 按規(guī)定進行過敏試驗。2正確判斷陽性指征。 3密切觀察病人用藥后的反應。4按醫(yī)囑使用抗過敏藥物。 出現(xiàn)過敏性休克立即進行搶救。1熱原樣反應的原因 （1）非代謝微粒：如橡膠屑、纖維、玻璃屑、藥物結(jié)晶等。 （2）某些藥物：如右旋糖酐中帶有大分子物質(zhì)、生物制品含有微量蛋白質(zhì)、還有類膽固醇類藥物等。 （3）某些機械刺激：如輸入靜脈的液體溫度與人體體溫差異過大，輸液速度太快，藥物濃度太高、刺激性過大，都會造成機體反射性的發(fā)冷發(fā)熱。 （4）溶液的質(zhì)量問題： 瓶蓋松動、瓶身破裂，使瓶內(nèi)液體被污染。 （5）某些藥液本身就易致輸液反應，如白蛋白、B-內(nèi)酰胺類藥物、細胞色素C、蝮蛇抗栓酶等。 （6）輸液器具被污染：輸液器具包括輸液瓶、袋、管道及針頭等。 （7）聯(lián)合用藥：加藥時被污染或藥品變質(zhì)。有些液體在加入某種藥物后，可導致pH改變，或藥物相互作用發(fā)生分解、聚合、沉淀、產(chǎn)生微粒而導致熱原反應。 （8）護理操作過程不正規(guī)或環(huán)境的空氣造成溶液污染。 （9）病人機體自身因素：機體處于興奮狀態(tài)時；長期應用糖皮質(zhì)激素。 2. 處理1）減慢輸液速度或停止輸液。 2）對癥處理。 3）藥物治療。 3. 預防 1）輸液前應注意檢查藥物。 2）加強供應室的管理和質(zhì)量的控制。3）輸液環(huán)境應清潔衛(wèi)生。 4）減少聯(lián)合輸注、注意配伍。 5）控制輸液速度、藥液溫度。 6）嚴格遵守操作規(guī)程。 七、靜脈輸液危象氣栓型危象1. 原因較大量氣體隨液體進入人體靜脈系統(tǒng)，大量雙氧水治療過程中也可發(fā)生。 2. 機制 大量氣體隨靜脈進入血循環(huán)至右心、阻塞右心室肺動脈口，妨礙血流進入肺內(nèi)，反射性引起冠狀動脈痙攣，導致急性心衰，嚴重缺氧可危及生命。 3. 臨床表現(xiàn) 眩暈、皮膚蒼白、紫紺、呼吸困難、心動過速、后背痛、伴有窒息感，呈瀕死狀。 4. 預防處理 靜脈輸液時避免氣體隨液體進入人體靜脈系統(tǒng)。 給氧，囑病人左側(cè)頭低腳高位臥位，避免氣體阻塞肺動脈口。 八、靜脈輸液危象負荷過重型危象 1. 原因 輸液過多、過快，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負擔過重引起。 2. 臨床表現(xiàn)病人突然感到胸悶、呼吸困難、紫紺、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、煩躁不安、被迫坐位。聽診：肺部布滿濕啰音。 3. 預防處理 控制輸液速度。 出現(xiàn)肺水腫癥狀時立即停止輸液，使病人端坐，兩腿下垂，減少靜脈回流血量；35酒精濕化加壓給氧使用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、強心劑等。 九、靜脈輸液危象超高熱危象 1. 原因 輸液過程中致熱原進入靜脈系統(tǒng)。 2. 機制通過體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱增加、散熱減少，引起病理性體溫升高，并出現(xiàn)一系列全身反應。 3. 臨床表現(xiàn) 病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、體溫高達40以上，神志不清，煩躁不安、脈搏快、血壓下降，如不及時搶救，可危及生命。4. 預防處理嚴格執(zhí)行操作前查對，如有效期、密封情況等。 嚴格無菌操作，保持環(huán)境清潔。 高熱病人先降溫再進行輸液。輸液時，不能食用冰冷食物及冷水，減少因冷刺激引發(fā)過敏反應。 輸液過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)要立即停止輸液，適當保溫；病人高熱時，用藥物降溫；抽搐時用安定、地塞米松等藥物；物理降溫時可用酒精擦浴與溫水擦浴交替進行。