引起哮喘的藥物.doc

藥物性哮喘概述：所有由藥物導致的哮喘發(fā)作統(tǒng)稱藥物性哮喘（drug-induced asthma），包括哮喘病患者由于應用某些藥物誘發(fā)哮喘或使哮喘發(fā)作加劇和無哮喘病史的患者因使用某些藥物后引起的哮喘，其中以阿司匹林類藥物誘發(fā)的哮喘最為常見也最為典型。藥物性哮喘的共同特征是哮喘發(fā)病前有明確的用藥史，哮喘的發(fā)作或加劇與用藥有明確的時間關系，停藥后經(jīng)過積極治療哮喘癥狀可有不同程度的緩解或自行緩解，再次使用該類藥物后又可再次誘發(fā)哮喘。藥物性哮喘是一種特殊類型的哮喘，由于病因明確，一旦確診可以有效地進行預防，因此藥物性哮喘的診斷在哮喘病防治工作中特別重要。隨著臨床用藥種類的逐年增多，藥物性哮喘的發(fā)生率逐漸升高，其中有些藥物如阿司匹林不僅使用范圍更加廣泛，而且可引起嚴重哮喘發(fā)作甚至哮喘猝死。盡管如此人們對于藥物性哮喘仍缺乏應有的重視和足夠認識。這不僅表現(xiàn)在許多哮喘患者不知道哪些藥物可能誘發(fā)哮喘而處于一種隨時都有可能因為用藥不當發(fā)生藥物性哮喘的危險狀態(tài)，而且許多醫(yī)生，尤其是普通內科醫(yī)生或非呼吸?？漆t(yī)生對于藥物性哮喘的概念比較模糊，對可能誘發(fā)哮喘病的藥物種類也認識不足，這導致許多藥物性哮喘患者處于危險狀態(tài)。相反，如果我們的醫(yī)師對藥物性哮喘的診斷和那些藥物可能誘發(fā)哮喘認識清楚，就可以指導患者有效地避免可能誘發(fā)哮喘的藥物，從而避免藥物性哮喘的發(fā)作，因此提高普通內科醫(yī)生或非呼吸?？漆t(yī)生對藥物性哮喘的認識是十分重要的。至今已發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物有數(shù)百種之多，大致可分為以下幾大類：（一）解熱鎮(zhèn)痛藥主要包括阿司匹林和各種非甾體類抗炎藥物(non-steroid anti-inflammation drugs，NSAIDs)，這是一類具有解熱鎮(zhèn)痛作用且療效顯著的藥物，包括某些復合制劑。主要包括阿司匹林，復方阿司匹林（APC），去痛片（索密痛），安痛定，氨基比林，安乃近，撲熱息痛，感冒通，復方茶堿，復方撲爾敏，抗感5號，保泰松，克感敏，速效感冒膠囊，消炎痛，布洛芬（芬必得），萘洛芬，酮洛芬，F(xiàn)lurbiprofen，炎痛喜康（Piroxicam），甲滅酸，氯滅酸，雙氯滅痛、sulindac，烯氯苯乙酸，萘普生，苯氧布洛芬，酮基布洛芬。（二）抗菌藥青霉素，氨芐青霉素，頭孢氨芐，頭孢噻吩，紅霉素，多粘菌素B，鏈霉素，萬古霉素，博萊霉素，新霉素，四環(huán)素，氯霉素，灰黃霉素，螺旋霉素，慶大霉素，林可霉素，卷曲霉素，二性霉素，平陽霉素，竹桃霉素，吡哌酸，磺胺類，呋喃類?；颊呖赡苡性S多種藥物過敏史?？稍谟盟庍^程中發(fā)生哮喘，有的患者去做過敏試驗時也可誘發(fā)哮喘，誘發(fā)哮喘時常伴有其他過敏性疾病癥狀，如皮疹，喉部水腫，休克等。（三）-受體阻斷劑心得安，心得平，心得寧，心得靜，噻嗎心安、阿替洛爾和美托洛爾等。值得注意的是據(jù)報告既往無心肺疾患的人應用較大劑量心得安也可發(fā)生哮喘，另外對于易感患者即使用05%噻嗎心安滴眼液也會誘發(fā)嚴重支氣管痙攣。（四）血管緊張素轉換酶抑制劑卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、lisinopril和spirapril等，這些藥物可以抑制緩激肽的降解，從而誘發(fā)氣道高反應性。（五）含碘造影劑如碘化油、乙碘油、碘苯酯、碘番酸、碘海醇、伊索顯、泛影葡胺等，發(fā)生率不到2%，注射0510ml含碘造影劑即可引起嚴重哮喘發(fā)作，甚至死亡，任何一種含碘造影劑均可誘發(fā)哮喘，但以含有甲基葡胺的造影劑致哮喘發(fā)生率最高（六）麻醉劑及肌松劑普魯卡因，利多卡因，可卡因，硫噴妥鈉，溴化潘克羅寧，氯化筒箭毒堿，琥珀酸膽堿，這些藥物誘發(fā)哮喘的機制仍然不明。（七）蛋白與酶制劑胰島素，ACTH，細胞色素C，腦垂體后葉粉劑和提取物，鏈激酶，胰蛋白酶，-糜蛋白酶，抑肽酶，各種疫苗和抗毒血清，口服花粉制劑，苯丙酸諾龍，丙種球蛋白，三磷酸腺苷。（八）膽堿制劑：乙酰膽堿，乙酰甲膽堿，匹羅卡品，琥珀酰膽堿，騰喜龍，新斯的明，加蘭他敏，毛果蕓香堿。（九）降壓藥：利血平，甲基多巴，胍乙定。（十）抗心律失常藥：奎尼丁，普魯卡因酰胺，洋地黃，乙胺碘呋酮。（十一）擬交感神經(jīng)藥物：異丙基腎上腺素（喘息定），腎上腺素，麻黃素，多與用藥劑量大有關。（十二）驅蟲藥：驅回靈，吡喹酮，戊烷脒，海群生。（十三）抗結核藥：對氨基水楊酸，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，乙硫異煙肼，利福平。（十四）其他某些疫苗，破傷風抗毒素，吡唑酮衍生物，維腦路通，氨茶堿，撲爾敏，硫唑嘌呤，咖啡因，嗎啡，脫氫膽酸鈉，硫氧嘧啶，可待因，華法令，巴比妥，維生素B6，維生素K，樟腦酊，右旋糖酐，乙酰唑胺，甲氰咪胍，甘露醇，黃體酮，山莨菪堿，阿托品，組織胺，抗眩啶，阿米替林，氯丙嗪，葡萄糖酸鈣，色甘酸鈉，氫化可的松（酒精制劑），地塞米松，丙酸倍氯米松氣霧劑等均有誘發(fā)哮喘發(fā)作的可能。發(fā)病機制1、藥物性哮喘的發(fā)病機制比較復雜，不同的藥物可能通過同一發(fā)病機理而引起哮喘，而有時一種藥物則可能通過幾種不同機制誘發(fā)哮喘，目前認為藥物誘發(fā)哮喘的機理可以歸納為以下幾個方面：發(fā)作的機制就是通過有特異性IgE介導的型變態(tài)反應誘發(fā)支氣管痙攣，因此常同時伴有蕁麻疹，或過敏性休克。此外阿司匹林誘發(fā)的哮喘也被許多作者認為與型變態(tài)反應有關，但仍然有較大爭議。由含碘造影劑誘發(fā)的哮喘也屬于一種由IgE介導的變態(tài)反應，碘制劑可引起嗜堿性粒細胞、肥大細胞釋放炎癥介質。有人認為藥物性哮喘的發(fā)生也可能、型變態(tài)反應有關。2、抑制環(huán)氧化酶：是阿司匹林性哮喘的主要機制之一。阿司匹林類藥物誘發(fā)哮喘的主要機制是通過抑制環(huán)氧化酶（Cycloxygenase,COX），包括抑制COX-1和COX-2，結果花生四烯酸向5-脂氧化酶途徑轉化，在5-脂氧化酶作用下花生四烯酸被大量轉化為硫肽白三烯（LTs），LTs可誘發(fā)支氣管痙攣。此外阿司匹林抑制環(huán)氧化酶還可使具有松弛氣道平滑肌作用的PGE生成減少。3、正常藥理作用；應用心得安等-受體阻斷類藥物可能導致哮喘劇烈發(fā)作，其機制是心得安的正常藥理作用阻斷-受體本身就可以誘發(fā)哮喘。此外，組織胺、乙酰膽堿因其本身藥理作用也可誘發(fā)哮喘。4、藥物對呼吸道粘膜的局部刺激：垂體后葉粉劑，色甘酸鈉，痰易凈，某些糖皮質激素氣霧劑和粉霧劑等吸入可以誘發(fā)哮喘，主要是因為吸入上述藥物可對氣道粘膜局部產(chǎn)生直接刺激作用引起氣道平滑肌痙攣。5、-受體阻斷作用：過量使用異丙腎上腺素時，其中間代謝產(chǎn)物3甲氧基異丙腎上腺素對于-受體具有阻斷作用，故可誘發(fā)哮喘。6、補體活化學說：Till等證實泛影葡胺等碘造影劑可以在體外激活少數(shù)患者的補體系統(tǒng)。其機制是含碘造影劑可引起血管內皮細胞損傷，從而引起因子活化，造成凝血血塊溶解，補體激活系統(tǒng)啟動，釋放過敏反應毒素，使嗜堿粒細胞、肥大細胞脫顆粒，釋放組胺，導致型變態(tài)反應發(fā)生，造成氣道平滑肌痙攣，粘膜腫脹，血管通透性增高而引起哮喘。7、乙?；碚摚耗承┧幬锟墒贵w內蛋白質發(fā)生乙?；蔀樽冃缘鞍?，機體對于這種變性蛋白可產(chǎn)生抗體，從而引起變態(tài)反應。8、結構相似學說：該學說是Kounis提出的，其主要認為許多可誘發(fā)哮喘的藥物都有類似的苯環(huán)結構，當這些藥物經(jīng)血液循環(huán)到達肺臟時可以引起支氣管痙攣。診斷藥物性哮喘的診斷包括非特異性診斷和特異性診斷，非特異性診斷是確定患者的哮喘癥狀是否為藥物所致，其中詳細的詢問病史對藥物性哮喘的診斷具有重要意義，病史的詢問包括用藥史、過敏性疾病史、家族過敏史和哮喘的發(fā)作與藥物的關系等病史。特異性診斷則主要用于藥物過敏所引起的哮喘。藥物性哮喘常具有以下幾個特點：l具有明確的應用可疑藥物的病史，并應詢問有無特應性素質病史，有特應性素質的藥物性哮喘患者往往與過敏有關。2應用某種藥物后幾分鐘幾天出現(xiàn)典型的哮喘發(fā)作或使原有的哮喘加劇，通常某些特定的藥物誘發(fā)哮喘的潛伏期相對較為固定。3停藥并給予相應的治療后大多數(shù)哮喘可以迅速緩解。4再用同一種藥物或同一類藥物時，哮喘可再次發(fā)作。5由過敏反應所致的哮喘者，?？砂橛羞^敏反應的其他臨床表現(xiàn)，如皮疹、蕁麻疹、喉頭水腫、過敏性休克等。根據(jù)以上特點，臨床上不難做出藥物性哮喘的診斷，關鍵在于臨床工作中對此應有足夠的認識和警覺。如果仍然不能確定，可以考慮進行藥物變態(tài)反應皮膚試驗、體外免疫試驗或藥物激發(fā)試驗等特異性診斷。治療和預防臨床醫(yī)生一旦懷疑哮喘患者為藥物所致，應立即停用可疑的致喘藥物，同時進行積極治療。一、治療1、吸氧、及時吸痰等對癥治療以保持呼吸道通暢。2、根據(jù)臨床情況酌情給予抗組織胺藥，2-受體激動劑、抗膽堿能藥物或口服糖皮質激素，病情危急時可以給予腎上腺素皮下注射，病情嚴重時可以靜脈點滴大劑量糖皮質激素，但應注意由糖皮質激素所致的哮喘患者，應選用其它抗過敏藥物。3、在治療由于應用心得安一類藥物所致的哮喘患者時，應給予較大劑量的2-受體激動劑。4、對于危重度的藥物性哮喘患者應及早氣管插管進行機械輔助通氣。二、預防由于大多數(shù)藥物性哮喘患者自己并不了解那些藥物可以誘發(fā)哮喘，因此預防往往無從下手，因此臨床醫(yī)生在藥物性哮喘的預防中應注意以下幾點：1、凡已經(jīng)明確的致喘藥物應立即停止使用，在向患者以及家屬講明致喘藥物名稱（包括其他商品名）的同時在病歷首頁上記載，以避免以后重復應用這類藥物。2、對于每一位就診的哮喘患者均應仔細詢問有無藥物過敏史或藥物誘發(fā)哮喘的病史