糖尿病康復(fù)治療.ppt

糖尿病康復(fù) 概述 糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合征 體內(nèi)胰島素的分泌缺陷和作用缺陷 即胰島素抵抗而引起糖 脂肪 蛋白質(zhì)代謝的紊亂 多數(shù)患者癥狀較輕 甚至全無(wú)癥狀 胰島素抵抗 IR 指一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常 表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉 脂肪組織對(duì)葡萄糖攝取減少及抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱 機(jī)體為了調(diào)節(jié)血糖在正常水平 代償性分泌過(guò)多的胰島素 形成高胰島素血癥 從而引起機(jī)體一系列病理生理變化 最終導(dǎo)致多種代謝疾病的發(fā)生和發(fā)展 分型 型 即胰島素依賴型 IDDM 一般發(fā)病年齡小于30歲 體內(nèi)胰島素分泌極度少 依賴外源性胰島素 否則易引起酸中毒 歐美發(fā)病率高 型 即非胰島素依賴型 NIDDM 又稱為成年型 發(fā)病年齡大于40歲 常伴肥胖 胰島素分泌數(shù)量并不少 但效應(yīng)較差 平時(shí)不同胰島素治療也不會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒 本型起病緩慢 是老年人DM的常見類型 亞洲發(fā)病率高繼發(fā)性糖尿病 慢性胰腺炎 胰腺癌及內(nèi)分泌病癥如柯興氏綜合征 甲亢 肢端肥大癥 嗜咯細(xì)胞瘤等 發(fā)病情況 40歲以上隨年齡增長(zhǎng)患病率明顯上升 至60 70歲達(dá)最高峰 其中 65 69歲年齡段為9 2 70 79歲為14 9 80 89歲為21 1 DM患病率高 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 IDF 全球超過(guò)3億 患病率6 4 美國(guó)8 中國(guó)患病率9 7 9000萬(wàn) 占全球1 3 尚有1 5億高危人群 患病規(guī)律 生活富裕者 生活貧困者有家族史者 無(wú)家族史者體重超重者 正常體重腦力勞動(dòng)者 體力勞動(dòng)者城市 農(nóng)村發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家老年患者 非老年患者 危害WHO確定的四大主要非傳染性疾病之一 十大致殘疾病之一 每年400萬(wàn)死于本病 1 并發(fā)癥多 病程較長(zhǎng) 致眼 腎 神經(jīng)及心臟 周圍血管等組織器官的并發(fā)癥 成為糖尿病致死 致殘的主要原因 2 生活質(zhì)量降低 常有乏力 易疲勞 限制其活動(dòng)能力 降低生活質(zhì)量 3 致死致殘高糖尿病較非糖尿病患者病死率高2 3倍 其中約有70 80 死于心血管并發(fā)癥 糖尿病患者高血壓發(fā)病率較一般人群高4 5倍 導(dǎo)致失明的概率是一般人群的25倍 壞疽的發(fā)生率是非糖尿病患者的17倍 在非創(chuàng)傷性截肢手術(shù)患者中5 6是糖尿病足 糖尿病的病因 不明確 先天遺傳因素 種籽后天發(fā)病因素 土壤 先天遺傳因素 兒童糖尿病的先天遺傳物質(zhì)可以從細(xì)胞核中第6號(hào)染色體短臂上的糖尿病易感性基因和糖尿病保護(hù)性基因測(cè)定中得知 老年糖尿病主要是 型 有關(guān)的特定基因尚不清楚 其遺傳基因較為復(fù)雜 后天發(fā)病因素 環(huán)境因素 1 新陳代謝2 飲食3 體力活動(dòng)4 肥胖5 人體組成的改變 6 胰島素原7 胰島 細(xì)胞分泌延遲8 拮抗胰島素的激素9 自由基累積損傷 細(xì)胞10 心理和應(yīng)激 中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 飲食不節(jié)病情志失調(diào)因先天稟賦不足 素體陰虛 或年老體虛過(guò)服溫燥藥物 病機(jī) 陰津虧損 燥熱內(nèi)生 以陰虛為本 燥熱為標(biāo) 兩者互為因果 病變部位 與五臟均有關(guān) 但主要有肺 胃 腎三臟 尤以腎為重 且常常相互影響 預(yù)后 本病遷延日久不愈 ?？衫奂拔迮K精血枯竭 陰陽(yáng)俱衰 病久入絡(luò) 血脈瘀阻則并發(fā)多種兼證 心 腦 腎 眼血管病變 典型臨床表現(xiàn) 代謝紊亂癥候群 三多一少 出現(xiàn)并發(fā)癥 無(wú)癥狀 僅在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷 高滲性昏迷 感染 皮膚真菌 皮膚化膿性感染 真菌性陰道炎 合并肺結(jié)核 尿路感染 腎乳頭壞死 慢性并發(fā)癥 大血管病變 微血管病變 眼的其他病變 糖尿病足 臨床特征 尤其是老年患者 1半數(shù)以上患者無(wú)癥狀2三多一少較少見3非特異性癥狀較常見4以并發(fā)癥作為首發(fā)表現(xiàn)5并發(fā)癥突出 康復(fù)評(píng)定 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀 隨機(jī)血糖 11 1mmol L 200mg dl 空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl OGTT2h血糖 11 1mmol L 200mg dl 以上任何一項(xiàng)異常即可診斷空腹血糖受損 7 0mmol L 空腹血糖 6 1mmol L糖耐量異常 11 1mmol L OGTT2h血糖 7 8mmol L 血糖控制目標(biāo) 康復(fù)治療方案 綜合康復(fù)治療 由于糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明 因而至今尚缺乏根治糖尿病的特效方法和措施 半個(gè)多世紀(jì)以來(lái) 一直采用綜合康復(fù)治療的方案 三駕馬車 理論 20世紀(jì)30年代Joslin把飲食療法 胰島素療法和運(yùn)動(dòng)療法視為治療糖尿病的三大有效方法 他在 糖尿病手冊(cè) 中寫道 與糖尿病作斗爭(zhēng)應(yīng)視作古代戰(zhàn)車 糖尿病患者是駕馭戰(zhàn)車的勇士 戰(zhàn)車是由三匹戰(zhàn)馬拖引的 那就是 飲食療法 胰島素療法 運(yùn)動(dòng)療法 能駕馭好一匹馬就需要技巧 要駕馭好兩匹馬同時(shí)行動(dòng) 則需要智慧 倘若能駕馭好三匹馬同時(shí)拉車作戰(zhàn) 則他必須是一位杰出的馴馬師 五駕馬車 理論 1995糖尿病日紀(jì)念圖標(biāo) 1991年 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟宣布每年的11月14日為世界糖尿病日 worlddiabetesday WDD 1995年的WDD紀(jì)念圖標(biāo)為 一名糖尿病患者站在地球上 兩只手靈巧地玩弄著5個(gè)小球 它們分別代表了糖尿病現(xiàn)代治療的五個(gè)方面 即飲食療法 運(yùn)動(dòng)療法 血糖監(jiān)測(cè) 藥物應(yīng)用以及糖尿病教育 五駕馬車 觀念 教育 運(yùn)動(dòng) 飲食 藥物 血糖監(jiān)測(cè) 1923年加拿大醫(yī)學(xué)家CharlesBest和Banting提取胰島素成功 開創(chuàng)了糖尿病治療史上的重要階段 胰島素時(shí)代美國(guó)哈佛大學(xué)JOSLIN糖尿病中心率先提出了 個(gè)體化精細(xì)控制方案 掀起了糖尿病治療史上的二次革命 康復(fù)治療步驟 IDDM 補(bǔ)充體內(nèi)胰島素分泌的不足 NIDDM 主張首先著重于改善生活方式 通常先實(shí)施飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療達(dá)到控制血糖及消除癥狀的目的 如果該治療方案經(jīng)8 12周認(rèn)真執(zhí)行無(wú)效 則應(yīng)考慮使用口服降糖藥 如果口服降糖藥治療8 12周后仍不能控制病情 則應(yīng)考慮加用胰島素治療 待病情好轉(zhuǎn)后 再逐步減少藥物用量 以后盡量以飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療來(lái)控制癥狀 維持體內(nèi)代謝平衡 必要時(shí) 仍保持藥物的維持劑量 1型 必須依賴外源性胰島素的補(bǔ)充 2型 主張首先著重于改善生活方式 飲食 運(yùn)動(dòng)療法8 12周口服降糖藥8 12周胰島素病情好轉(zhuǎn)后 再逐步減少藥物用量 以后盡量以飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療來(lái)控制癥狀 維持體內(nèi)代謝平衡 必要時(shí) 仍保持藥物的維持劑量 糖尿病基礎(chǔ)康復(fù)療法之一 飲食治療 糖尿病飲食治療原則約經(jīng)歷了3種模式的變化 第一種為1921年前未應(yīng)用胰島素的饑餓飲食 第二種為低能量低碳水化合物高脂肪膳食 第三種合理控制能量 適當(dāng)提高碳水化合物和膳食纖維 減少脂肪的膳食 1994年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的指南中又進(jìn)一步提出個(gè)體化 因人因病情而異的膳食模式 糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素 1 能量代謝紊亂糖尿病患者體內(nèi)因胰島素缺乏 或胰島素受體數(shù)目減少 組織對(duì)胰島素不敏感 易發(fā)生能量代謝的紊亂 能量攝入過(guò)低 機(jī)體處于饑餓狀態(tài) 易引發(fā)脂類代謝紊亂 產(chǎn)生過(guò)多的酮體 出現(xiàn)酮血癥 攝入能量過(guò)高易使體重增加 血糖難以控制 加重病情 應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的年齡 性別 活動(dòng)狀況和體重來(lái)確定合適的能量供給量 2 碳水化合物代謝異常 肌糖原合成減少而分解增加 糖異生增強(qiáng) 脂肪組織和肌肉組織對(duì)糖的利用減少 以上糖代謝紊亂的結(jié)果血糖增高 尿糖增多 引起多尿 多飲和多食 攝入碳水化合物多 因調(diào)節(jié)血糖的機(jī)制失控 極易出現(xiàn)高血糖 攝入不足時(shí) 體內(nèi)需動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解供能 易引起酮血癥 3 脂類代謝隨之紊亂脂肪被吸收后有三個(gè)代謝途徑 一部分氧化為水和二氧化碳 并產(chǎn)生能量 一部分轉(zhuǎn)化為體脂貯存 一小部分經(jīng)肝組織轉(zhuǎn)化為酮體 正常人血液中僅有微量酮體 并不積聚為酮血癥 糖代謝紊亂 大量葡萄糖從尿中丟失 引起能量供應(yīng)不足 動(dòng)員體脂分解 不能充分氧化酮體代謝性酸中毒 酮尿 加重多尿和脫水 甚至酮癥酸中毒 高滲性昏迷 乙酰輔酶A肝臟膽固醇合成 形成高膽固醇血癥 常伴有高脂血癥 成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因 糖代謝紊亂 大量葡萄糖從尿中丟失 引起能量供應(yīng)不足 動(dòng)員體脂分解不能充分氧化酮體代謝性酸中毒酮尿 尿加重多尿和脫水 甚至酮癥酸中毒 高滲性昏迷 乙酰輔酶A肝臟膽固醇合成 形成高膽固醇血癥 常伴有高脂血癥 成為引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要因 4 蛋白質(zhì)代謝合成減慢蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡分解亢進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻 1型 患者消瘦 抵抗力減弱 易感染 傷口愈合不良 嚴(yán)重者血中含氮代謝廢物增多 尿中尿素氮和有機(jī)酸濃度增高 干擾水和酸堿平衡 加重脫水和酸中毒 5 維生素代謝 1 B族維生素 B1 B2 PP 消耗增多 2 抗氧化維生素 體內(nèi)具有抗氧化作用的維生素E C 胡蘿卜素能幫助消除積聚的自由基 防止生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化 6 礦物質(zhì)代謝易出現(xiàn)低血鋅和低血鎂 三價(jià)鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分 是胰島素的輔助因素 有增強(qiáng)葡萄糖的利用和促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化的作用 飲食康復(fù)治療的原則與要求 1 合理控制熱能糖尿病病人的熱能需要量以能維持正常體重 或略低于正常體重為宜 肥胖者均需減少熱能攝入來(lái)降低體重消瘦者則應(yīng)增加熱能攝入以增高體重 計(jì)算熱能需要量要根據(jù)病人的性別 年齡 體型 胖或瘦 以及勞動(dòng)情況而定 男性的熱能需要量高于女性 年長(zhǎng)者低于年幼者 活動(dòng)量大者高于活動(dòng)量小者 糖尿病患者飲食中的合理熱量 每日能量供給量 標(biāo)準(zhǔn)體重 單位標(biāo)準(zhǔn)體重能量需要量 兒童及青少年患者熱能制定 保證充足的能量攝入 按照1000 年齡 70 100 千卡的公式 計(jì)算每日所需能量其中70 100是由年齡 胖瘦 活動(dòng)量決定3歲以下 95 100 4 6歲 85 90 7 10歲 80 85 10歲以上 70 80蛋白質(zhì)攝入充足 保證占總熱能的20 胰島素治療的患者應(yīng)少量多餐 防止低血糖發(fā)生鼓勵(lì)兒童自己多學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí) 掌握飲食治療的方法 成人每日能量供給量 Kcal kg d 每日能量供給量 標(biāo)準(zhǔn)體重 單位標(biāo)準(zhǔn)體重能量需要量勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦正常肥胖休息3020 2515 20輕體力勞動(dòng)353020 25中體力勞動(dòng)403530重體力勞動(dòng)40 454035超過(guò)50歲 每增加10歲減少10 2 適量碳水化合物放寬對(duì)主食的限制 減少單糖對(duì)體重正常 單純采用營(yíng)養(yǎng)治療者 開始時(shí) 碳水化合物要控制嚴(yán)格 對(duì)用藥物治療者 當(dāng)病情控制不滿意時(shí) 碳水化合物可控制在200一250g 約折合主食5 6兩 尿糖下降 病情穩(wěn)定后 可放寬到250 350g 對(duì)輕體力勞動(dòng)者來(lái)說(shuō) 特別是年老者 主食一般不超過(guò)6兩 300g 碳水化合物組成不同 對(duì)血糖的影響不同 用血糖生成指數(shù)來(lái)衡量 血糖指數(shù)越低越好 一般規(guī)律是粗糧的血糖指數(shù)低于細(xì)糧 復(fù)合碳水化合物低于精制糖 宜多用粗糧和復(fù)合碳水化合物 少用富含精制糖的食品 為改變食品風(fēng)味 可用甜葉菊 木糖醇等甜味劑代替蔗糖 3 適量脂肪的攝入 脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感 因此常容易超量食用過(guò)多攝入脂肪與心 腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗 降低胰島素敏感性 使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30 膽固醇攝入量 300mg dl 4 適量的蛋白質(zhì)攝入量與正常人近似 成年人約每日每kg體重按1g供給 蛋白質(zhì)的攝入量還需結(jié)合病情來(lái)考慮 蛋白質(zhì)食物的選擇亦需結(jié)合病情 一般而言 宜用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物 包括豆類及豆制品 但出現(xiàn)腎功能障礙時(shí) 則慎用豆類 5 充足的維生素病人的糖元異生作用旺盛 尤其是水溶性維生素消耗多 B族維生素 其中B12可改善神經(jīng)癥狀維生素C可防止因微血管病變而引起的缺乏 6 無(wú)機(jī)鹽 1 酮癥酸中毒時(shí)要補(bǔ)充鈉 鉀 鎂以糾正電解質(zhì)紊亂 2 限制鈉 3 補(bǔ)充鈣 4 補(bǔ)充鉻 含三價(jià)活性鉻的食物有酵母 牛肉 肝 蘑菇 啤酒等 5 高鋅 7 豐富的膳食纖維膳食纖維的功效 延緩血糖 血脂吸收 保持大便暢通并減少饑餓感膳食纖維有降低空腹血糖和餐后血糖以及改善葡萄糖耐量的作用 可能與其吸水性 改變食物在胃腸道中的傳送時(shí)間等有關(guān) 膳食纖維也是多糖 由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維分類及其來(lái)源不溶性纖維 谷物的表皮 粗糧 水果的皮核 蔬菜的莖葉 玉米面等可溶性纖維 燕麥 蕎麥 水果中果膠 海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物攝入量 應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入 每日25 30g 8 多飲水 適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋 9 合理的餐次 少食多餐為了減輕胰島的負(fù)擔(dān) 使之合理分泌胰島素 糖尿病病人一日至少進(jìn)食三餐而且要定時(shí)定量 用胰島素治療的病人或易出現(xiàn)低血糖的病人還應(yīng)在三正餐之間增添2 3次加餐 即從早 中 晚三餐中勻出一小部分主食留做加餐用 這是防止低血糖行之有效的措施 即使非胰島素治療的患者也可少食多餐 使每餐主食量不超過(guò)2兩 100克 這樣對(duì)血糖的控制有利 糖尿病病人的食物選擇 1 不宜吃或少吃的食物 1 糖類 包括單糖 雙糖及含糖的甜食 當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)例外 2 含碳水化合物較高的土豆 山藥 芋頭 藕 胡蘿卜 鮮豌豆等可以少吃 多吃則需減少主食量 2 建議多選用的食物 1 大豆及其制品 蛋白質(zhì)量多 質(zhì)好 脂肪以多不飽和脂肪酸為主 防治動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病病人在限量范圍內(nèi)應(yīng)盡量選用大豆制品代替部分肉類等動(dòng)物性食品 2 粗雜糧蕎麥面 燕麥面 玉米面玉米面 黃豆面 白面按2 2 1的比例做成三合面饅頭 烙餅和面條 3 蔬菜特別是含水分多的葉莖類 蔬菜 瓜果等含熱量低 尚可用來(lái)做充饑食品 4 降糖食物 薏苡仁 黃鱔 紫色蕹菜 洋蔥 3 慎用的食物 1 水果 含果糖和葡萄糖 一般認(rèn)為糖尿病病人應(yīng)當(dāng)慎吃 必須限量 而且要相應(yīng)減少主食量 水果如蘋果 梨 桔4 5兩 200 2509 可換成主食半兩 25克 有人建議 最好在兩餐之間或晚餐睡覺(jué)前吃 至于病情控制不好的病人最好不吃 2 酒 每克酒精可供熱能29 3kJ 酒精代謝不需要胰島素 故有人認(rèn)為少飲無(wú)妨 但為慎重起見 還以不飲為宜 酒精除供熱外 不含或少含其它營(yíng)養(yǎng)素 長(zhǎng)期飲用 對(duì)肝不利 易引起高甘油三酯血癥 再有 少數(shù)服磺脲類藥物的患者飲酒后易出現(xiàn)心慌 氣短 面頰紅燥 注射胰島素的病人空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖 糖尿病病人的食譜安排 1 計(jì)算法 食物成分表 2 食品交換份法此法比食物成分表計(jì)算法簡(jiǎn)單 系將日常食物按營(yíng)養(yǎng)成分的特點(diǎn)分為幾大類如谷類 蔬菜類 水果類 瘦肉類 包括蛋白類及豆制品 乳類及油脂類等 在每一類食品中按常用食品習(xí)慣用量計(jì)算出每一份食物粗略的營(yíng)養(yǎng)成分 根據(jù)病情及病人的身高 體重 年齡 活動(dòng)量等情況確定熱能需要量 計(jì)算碳水化合物 脂肪 蛋白質(zhì)的需要量 根據(jù)碳水化合物 脂肪 蛋白質(zhì)的熱能比值分別為50 60 20一30 及12 20 的原則 結(jié)合患者具體情況確定 餐次 結(jié)合病情及患者的飲食習(xí)慣予以安排 糖尿病康復(fù)療法之二 運(yùn)動(dòng)療法 中國(guó)是最早提出運(yùn)動(dòng)療法治療糖尿病的國(guó)家 巢元方 諸病源候論 消渴患者應(yīng)先行一百二十步 多者千步 然后食之 唐王燾 外臺(tái)秘要 消渴患者 不欲飽食便臥 亦不宜終日久坐 人欲小勞 但莫久勞疲極也 亦不可強(qiáng)所不能堪耳 食畢即需行步 令稍暢而坐臥 18世紀(jì)中葉 國(guó)外醫(yī)學(xué)家Brown 1735 1788年 也提出 糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng) 20世紀(jì)初 Joslin將運(yùn)動(dòng)療法作為糖尿病治療的一項(xiàng)基本手段 受到廣泛的重視 目前 已證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法是治療糖尿病的一項(xiàng)重要措施 目前糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施和效應(yīng)狀況卻不容樂(lè)觀 amiya對(duì)570例糖尿病患者門診調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示 有70 的患者沒(méi)有進(jìn)行滿意的運(yùn)動(dòng)治療 原因歸結(jié)于 沒(méi)有運(yùn)動(dòng)健康知識(shí) 缺乏專業(yè)指導(dǎo) 不知道怎樣去運(yùn)動(dòng)等 高辛昕對(duì)糖尿病門診的調(diào)查也顯示 只有38 的患者采取過(guò)體力運(yùn)動(dòng)措施 而有規(guī)律滿意運(yùn)動(dòng)者不足5 糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的原理1 運(yùn)動(dòng)的即時(shí)反應(yīng)肌糖原 肝糖原異生增加促使脂肪分解促使胰島素和肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合 增加葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性 胰高血糖素 兒茶酚胺 生長(zhǎng)激素 皮質(zhì)醇增加 使血糖升高 2 運(yùn)動(dòng)的慢性反應(yīng) 1 長(zhǎng)期鍛煉可以增加各種酶活性 改善肌細(xì)胞的氧化代謝能力 從而改善糖耐量 對(duì)肥胖的2型糖尿病患者 還可以減輕體重 己糖激酶活性增加35 琥珀酸脫氫酶活性增加75 糖原合成酶活性增加 肌糖原貯存能力增加 2 減少血小松凝集因子 降低血栓形成 3 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)脂代謝的作用降膽固醇 提高卵磷脂 膽固醇轉(zhuǎn)?；傅幕钚?促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇酯 膽固醇酯容易和載脂蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn) 加速清除和排泄 減少膽固醇在動(dòng)脈內(nèi)膜的沉積 長(zhǎng)期規(guī)律運(yùn)動(dòng) 可使HDL增加 LDL減少 4 運(yùn)動(dòng)對(duì)胰島素抵抗的作用增加肌細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)量 提高胰島素與受體的結(jié)合力提高肌細(xì)胞內(nèi)糖原合成酶和氧化代謝酶的活性 使肌糖原的貯存能力和氧化代謝能力增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)療法的適應(yīng)人群輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最為適合穩(wěn)定的1型糖尿病患者 禁忌癥 各種急性感染期心功能不全 嚴(yán)重心律失常 并且活動(dòng)后加重嚴(yán)重糖尿病腎病糖尿病足嚴(yán)重的眼底病變新近發(fā)生的血栓血糖未得到較好控制 血糖 16 8mmol L 酮癥或酮癥酸中毒 運(yùn)動(dòng)處方1 運(yùn)動(dòng)類型 有氧運(yùn)動(dòng)定義 需消耗氧的運(yùn)動(dòng) 多為大肌肉群運(yùn)動(dòng)效果 增加葡萄糖利用 動(dòng)員脂肪 改善心肺功能 常見的運(yùn)動(dòng)形式有 步行 慢跑 游泳 爬樓梯 騎自行車 打球 跳舞 打太極拳等 2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度選擇強(qiáng)度決定效果 只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到50 最大攝氧量時(shí)才能改善代謝和心血管功能 美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦 60 90 最大心率作為靶心率 能獲得較好運(yùn)動(dòng)效果 又確保安全的心率稱為靶心率 一般人 最高心率 220 年齡中國(guó)無(wú)條件作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí) 可用以下公式推算 運(yùn)動(dòng)靶心率 安靜心率十安靜心率 50 70 簡(jiǎn)單 靶心率 170或180 年齡 運(yùn)動(dòng)后應(yīng)注意自我感覺(jué) 并據(jù)以調(diào)整運(yùn)動(dòng)量 通常運(yùn)動(dòng)后的心率應(yīng)在休息后5 l0min內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平 若運(yùn)動(dòng)后10 20min心率仍未恢復(fù) 則說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量過(guò)大 下次運(yùn)動(dòng)應(yīng)予以減少 3 運(yùn)動(dòng)頻率每周鍛煉3 4次為最適宜 若運(yùn)動(dòng)間歇超過(guò)3 4天 則效果及累積作用將減弱 運(yùn)動(dòng)療法的步驟體格檢測(cè) 一般 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 實(shí)施個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方方案運(yùn)動(dòng)療程的醫(yī)務(wù)監(jiān)督 運(yùn)動(dòng)過(guò)程包括三個(gè)部分 準(zhǔn)備活動(dòng) 5 10分鐘 為輕微運(yùn)動(dòng) 如步行基本部分 通常為低 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) 包括步行 慢跑 游泳 跳繩等放松活動(dòng) 5 10分鐘的慢走 自我按摩等 可促進(jìn)血液回流 防止突然停止運(yùn)動(dòng)造成的肢體瘀血 回心血量下降 昏厥或心律失常 運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)有規(guī)律強(qiáng)度由低開始 避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)如果進(jìn)行激烈長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng) 應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖并注意調(diào)整胰島素和口服降糖藥用量如運(yùn)動(dòng)前血糖較低 應(yīng)先加餐進(jìn)餐后1 2小時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)選擇適合自己的運(yùn)動(dòng) 高血壓 不舉重屏氣周圍血管病變 走 休息 走視網(wǎng)膜病變 不舉重 不潛水 頭不低于腰周圍神經(jīng)病變 避免過(guò)度伸展 不負(fù)重運(yùn)動(dòng)會(huì)引起食欲增加 消化功能增強(qiáng) 應(yīng)注意飲食控制注意足部護(hù)理 1型糖尿病患者首先應(yīng)進(jìn)行飲食及胰島素治療 待血糖控制穩(wěn)定后再開始運(yùn)動(dòng)療法 每次運(yùn)動(dòng)盡量避開藥物作用高峰期 普通胰島素的高峰時(shí)間為注射后2 4h 口服降糖藥血中濃度高峰時(shí)間因品種不同而異 以優(yōu)降糖為例 為服藥后的1 5h 因此 使用普通胰島素或優(yōu)降糖藥物的患者 運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般以餐后3Omin lh為宜 胰島素注射部位盡量避開將要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的肢體 避免胰島素吸收過(guò)快注意監(jiān)測(cè)血糖 血糖11 1 16 7mmol l時(shí)禁止運(yùn)動(dòng) 藥物康復(fù)治療 促胰島素分泌劑磺脲類藥物 如優(yōu)降糖非磺脲類藥物 如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物 如二甲雙胍胰島素增敏劑 如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖 伏格列波糖胰島素 磺脲類藥物作用機(jī)制和適應(yīng)癥 作用機(jī)制 磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合 促使胰島素分泌 此外 磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性 適應(yīng)癥胰腺 細(xì)胞仍舊有功能 胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者 并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類 噻唑烷二酮類 糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受 磺脲類藥物 常用藥物格列本脲格列吡嗪格列波脲格列喹酮 二甲雙胍的降糖機(jī)制和禁忌癥 機(jī)制改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收 抑制肝臟糖原異生 增加外周組織無(wú)氧酵解禁忌癥心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者 胰島素增敏劑的作用機(jī)制 格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞 也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織 通過(guò)一種受體而起作用 代表藥物羅格列酮吡格列酮 a 糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理 葡萄糖苷酶抑制劑可抑制 葡萄糖苷酶 使單糖的形成速度減慢 從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度 從而降低餐后血糖 代表藥物阿卡波糖米格列醇伏格列波糖 胰島素及其類似物的應(yīng)用 1型DM病人患者口服降糖藥已增至最大 但仍不能達(dá)到老年人血糖控制目標(biāo) 對(duì)這類病人 可先試用人6 12周 以觀察胰島素改善血糖的療效 同時(shí)觀察患者及家屬應(yīng)用胰島素的能力和低血糖發(fā)生情況 經(jīng)試用 若病人拒絕使用 再回到口服降糖藥治療時(shí)可能療效有所改善 必要時(shí)以后還可再用 胰島素及其類似物的應(yīng)用 發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥者 如酮癥酸中毒及非酮癥性高滲性昏迷合并重度感染 手術(shù) 消耗性疾病創(chuàng)傷等慢性并發(fā)癥中 腎損害導(dǎo)致較多蛋白尿 眼底病變 肌萎縮及周圍神經(jīng)病變等是長(zhǎng)期高血糖的后果 可依據(jù)高血糖情況和糖化血紅蛋白水平來(lái)考慮使用胰島素 中藥康復(fù)療法 中藥康復(fù)療法其他康復(fù)療法 礦泉浴如氡泉 日常生活注意事項(xiàng) 1隨身攜帶少量糖果或餅干 以備發(fā)生低血糖時(shí)服用 2隨時(shí)有應(yīng)急準(zhǔn)備衣帶中攜帶一張卡片 寫明姓名 地址 家庭或單位電話號(hào)碼 有事與何人聯(lián)系 急救中心電話也應(yīng)記入 以備急用 3按時(shí)作息 合理分配飲食有些患者起床很晚 每日只吃兩餐 或早餐