早期康復(fù)介入的意義.doc

早期康復(fù)介入的意義華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院 郭鐵成康復(fù)的重要原則之一：早期介入(early intervention)n 康復(fù)目標(biāo)：功能n 康復(fù)干預(yù)的原則n 早期介入n 功能為核心n 整體化/綜合性n 個(gè)體化n 主動(dòng)參與n 。何謂早期康復(fù)（early rehabilitation）n 只要患者病情許可，即開(kāi)始康復(fù)介入n 因病因人而異為何早期介入：理論依據(jù)n 中樞神經(jīng)損傷n 神經(jīng)生理學(xué)理論認(rèn)為中樞神經(jīng)損傷后,中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重新組織能力或可塑性,在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生因此,康復(fù)治療中可通過(guò)輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式來(lái)影響輸出,促進(jìn)正常功能模式的形成,達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能最大程度恢復(fù)的目的n 正規(guī)康復(fù)治療不但可導(dǎo)致大腦皮層功能區(qū)模式整合的完成,在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中協(xié)調(diào)性也得到訓(xùn)練,肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)反過(guò)來(lái)又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量的淺、深感覺(jué)沖動(dòng)的輸入,起到激活作用,而且能有效地防止廢用綜合征的產(chǎn)生,避免肢體痙攣及非麻痹側(cè)的肌萎縮,使患者的肢體運(yùn)動(dòng)盡可能達(dá)到協(xié)調(diào)和自然,提高生活自理程度為何早期介入：理論依據(jù)n 骨關(guān)節(jié)損傷：軟組織的繼發(fā)性變化n PNI：神經(jīng)損傷后的“黃金“恢復(fù)期n 疼痛：中樞效應(yīng)為何早期介入：作用n 最大限度恢復(fù)功能、減輕殘疾n 預(yù)防繼發(fā)殘疾：DVT、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松n 預(yù)防復(fù)發(fā)n 縮短住院日n 降低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置n 提高生活質(zhì)量n 減輕家庭和社會(huì)早期康復(fù)介入的時(shí)機(jī)？n 不同疾病時(shí)機(jī)不同n NS疾患：腦卒中、TBI、SCI、CPn 骨關(guān)節(jié)：骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后n 軟組織疼痛：LBP 、 MPSn 。顱腦損傷早期康復(fù)n 世界衛(wèi)生組織報(bào)道，三分之一的嚴(yán)重腦外傷患者可能遭受長(zhǎng)期的認(rèn)知和行為障礙。 20 的腦外傷會(huì)合并多系統(tǒng)疾病，包含復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)醫(yī)學(xué)并發(fā)癥。n 在美國(guó)，估計(jì)每年發(fā)病住院的腦外傷患者每十萬(wàn)人中有200人。重型顱腦損傷死亡率約為33，中度腦損傷為2.5。 TBI造成殘疾約占人口的2.n 受傷是45歲以下人群死亡的首要原因，而TBI導(dǎo)致的死亡占大多數(shù)。n TBI也往往伴隨多發(fā)傷，如骨折、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷和截肢n TBI的后果是多方面的，涵蓋身體受損、認(rèn)知、心理、行為和情感障礙等，這往往造成年輕人群沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早期康復(fù)的目標(biāo) 穩(wěn)定病情，保留身體整體功能，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能的恢復(fù)。由于早期顱腦損傷患者的病情變化是快速的，數(shù)天、數(shù)周之內(nèi)會(huì)發(fā)生較大的變化，因此治療師應(yīng)和醫(yī)生、護(hù)士共同組成康復(fù)治療小組，通力合作，相互協(xié)調(diào)在功能評(píng)定基礎(chǔ)上制定切實(shí)可行的目標(biāo)早期介入-腦外傷n 早期評(píng)估n 治療n 藥物治療n 促醒治療：n 維持合理體位 患者應(yīng)處于感覺(jué)舒適的對(duì)抗痙攣模式的體位，頭的位置不宜過(guò)低，以利于顱內(nèi)靜脈回流，患側(cè)上肢保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；下肢保持稍屈髖、屈膝，踝中立位n 運(yùn)動(dòng)療法 每天定期有計(jì)劃的活動(dòng)四肢，防止關(guān)節(jié)痙攣和肌肉萎縮肢體。被動(dòng)活動(dòng)肢體時(shí)，用力要緩和，以免暴力造成骨折。特別是臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者，肢體存在不同程度的骨質(zhì)疏松，如活動(dòng)不當(dāng)，容易在活動(dòng)時(shí)骨折n 物理因子療法n 高壓氧治療n 支具治療 利用低溫?zé)崴馨宀模O(shè)計(jì)、制造作用于患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的矯形支具，保持關(guān)節(jié)處于功能最佳的位置。n 在腦損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合豐富的環(huán)境及多感官（視覺(jué)，聲學(xué)和嗅覺(jué)）的刺激在腦損傷大鼠中模擬早期康復(fù)模式。使用復(fù)合neuroscore量表評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能障礙，在腦損傷7天及15天后接受早期康復(fù)的模型組動(dòng)物與對(duì)照組在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試的分?jǐn)?shù)上都有顯著性差異。同時(shí)利用氟玉石染色分辨神經(jīng)細(xì)胞的退化和進(jìn)程，模型組動(dòng)物顯示了神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的增加和神經(jīng)損失的減少。這種多感官刺激療法將可改善腦損傷患者神經(jīng)可塑性和恢復(fù)大腦的整合功能。n 效果評(píng)估n 運(yùn)動(dòng)功能神經(jīng)學(xué)評(píng)估：Composite Neuroscoren 組織學(xué)效應(yīng)：Fluoro-Jade staining腦卒中早期康復(fù)n 急性腦卒中后造成的偏癱、失語(yǔ)等致殘率高，約有3/4的病人有不同程度的勞動(dòng)力喪失，而在藥物治療上近年來(lái)除對(duì)腦梗塞早期溶栓治療外，尚無(wú)重大突破n 因此早期康復(fù)治療應(yīng)作為急性腦卒中治療方案的重要組成部分目的和意義n 預(yù)防腦卒中繼發(fā)障礙的發(fā)生與發(fā)展n 促進(jìn)其功能障礙的恢復(fù)，并為以后的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ)。n 顯著提高腦卒中的療效n 大大降低致殘率n 顯著提高腦卒中人的生活質(zhì)量，并使他們能早日回歸社會(huì)n 減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因而有巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益原則n 早期康復(fù)開(kāi)始的時(shí)間：生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后48小時(shí)開(kāi)始。n 強(qiáng)化訓(xùn)練：根據(jù)美國(guó)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，每天訓(xùn)練1小時(shí)以上（強(qiáng)化訓(xùn)練），訓(xùn)練28天后有顯著療效。n 保證訓(xùn)練的時(shí)間和訓(xùn)練質(zhì)量，是早期康復(fù)成功的重要環(huán)節(jié)。早期康復(fù)開(kāi)始的標(biāo)準(zhǔn)n 生命體征平穩(wěn)n 病情48小時(shí)內(nèi)無(wú)進(jìn)展早期康復(fù)的原則n 抑制異常、原始反射活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)模式，重建正常運(yùn)動(dòng)模式n 痙攣的管理：軟組織的活動(dòng)；修正休息和活動(dòng)時(shí)異常、不對(duì)稱的姿勢(shì)；24小時(shí)體位的處理n 其次加強(qiáng)軟弱肌肉力量訓(xùn)練初始康復(fù)介入n 呼吸道的護(hù)理n 保持呼吸道的通暢 n 幫助清除分泌物 急性期（臥床期）n 體位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍被動(dòng)訓(xùn)練、早期坐位訓(xùn)練、健側(cè)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、坐位耐力訓(xùn)練、翻身、坐起訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、心理治療?；謴?fù)期（離床期）n 坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、立坐平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、行走訓(xùn)練n 偏癱側(cè)上肢機(jī)能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練（整容、移動(dòng)、更衣、上廁所動(dòng)作訓(xùn)練）其它n 針刺方法：通過(guò)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辯證施治選擇不同的部位和手法n 抗痙攣藥物：對(duì)肌張力增高者使用小劑量巴氯芬或力奧來(lái)素，降低肌張力，緩解痙攣。n 生物肌電反饋：用于早期肌張力低，無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)者。n 部分減重平板運(yùn)動(dòng)：用于肌力二級(jí)（不能抵抗重力）患者，使用部分減重平板儀盡早進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練。n 失語(yǔ)癥的康復(fù)：用Schuell刺激治療法。n 抑郁癥的康復(fù)：使用抗抑郁藥物治療。經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益分析n 康復(fù)治療投入少，含金量高，我國(guó)腦卒中治療中藥物費(fèi)用占60以上，而早期康復(fù)的開(kāi)展可使藥物減少一半，節(jié)省大量費(fèi)用，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。n WHO的資料表明，腦卒中病人經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達(dá)到日常生活活動(dòng)自理，20%只有在康復(fù)活動(dòng)中需要幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助，約30%在工作年齡的病人在病后一年末可以恢復(fù)工作n 挪威學(xué)者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明n 在卒中單元中接受早期康復(fù)的患者中有64%的患者不會(huì)死亡或造成殘疾n 早期康復(fù)可以改善預(yù)后并有助于血壓的良好控制n 分析證明，早期干預(yù)占卒中單元康復(fù)效果的78%，腦卒中早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低殘疾的程度并減少出院后需要家庭護(hù)理的病人數(shù)脊髓損傷康復(fù)n 脊髓損傷患者大多是青壯年，正處在年富力強(qiáng)之時(shí)，傷病的困擾給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來(lái)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為此世界各地投入了大量的人力、物力和財(cái)力，從基礎(chǔ)研究到臨床急救，從早期康復(fù)到恢復(fù)期康復(fù)，開(kāi)展了大量的工作，以期盡可能地改善患者日常生活活動(dòng)能力，盡早地回歸社會(huì)時(shí)機(jī)n 早期康復(fù)是指損傷開(kāi)始到脊柱可負(fù)重為止，其基本目的就是骨折復(fù)位，穩(wěn)定病情，恢復(fù)或至少保持現(xiàn)有的神經(jīng)功能。 早期康復(fù)原則n 盡早（傷后6小時(shí)內(nèi)）、預(yù)防并發(fā)癥、有效制動(dòng)固定、重建穩(wěn)定（早期手術(shù)），盡可能保留殘存功能n 多數(shù)患者骨折復(fù)位及愈合需要10周左右時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間的臥床會(huì)產(chǎn)生許多不良的生理和心理問(wèn)題。成功有效的康復(fù)治療必須盡早進(jìn)行以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。神經(jīng)外科與骨科處理早期解除脊髓壓迫骨科處理：對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，糾正畸形。椎管減壓：有利于功能恢復(fù)。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，重建脊髓穩(wěn)定性。內(nèi)科治療：8小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍（MP）。并發(fā)癥處理。早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容n 急性不穩(wěn)定期（臥床期）