早期康復介入的意義.doc

早期康復介入的意義華中科技大學同濟醫(yī)院 郭鐵成康復的重要原則之一：早期介入(early intervention)n 康復目標：功能n 康復干預的原則n 早期介入n 功能為核心n 整體化/綜合性n 個體化n 主動參與n 。何謂早期康復（early rehabilitation）n 只要患者病情許可，即開始康復介入n 因病因人而異為何早期介入：理論依據(jù)n 中樞神經損傷n 神經生理學理論認為中樞神經損傷后,中樞神經系統(tǒng)在結構和功能上具有重新組織能力或可塑性,在條件適宜時部分神經元可以再生因此,康復治療中可通過輸入正常的運動模式來影響輸出,促進正常功能模式的形成,達到運動功能最大程度恢復的目的n 正規(guī)康復治療不但可導致大腦皮層功能區(qū)模式整合的完成,在運動過程中協(xié)調性也得到訓練,肌肉和關節(jié)的運動反過來又向中樞神經系統(tǒng)提供了大量的淺、深感覺沖動的輸入,起到激活作用,而且能有效地防止廢用綜合征的產生,避免肢體痙攣及非麻痹側的肌萎縮,使患者的肢體運動盡可能達到協(xié)調和自然,提高生活自理程度為何早期介入：理論依據(jù)n 骨關節(jié)損傷：軟組織的繼發(fā)性變化n PNI：神經損傷后的“黃金“恢復期n 疼痛：中樞效應為何早期介入：作用n 最大限度恢復功能、減輕殘疾n 預防繼發(fā)殘疾：DVT、繼發(fā)性骨質疏松n 預防復發(fā)n 縮短住院日n 降低醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)療資源配置n 提高生活質量n 減輕家庭和社會早期康復介入的時機？n 不同疾病時機不同n NS疾患：腦卒中、TBI、SCI、CPn 骨關節(jié)：骨折、關節(jié)置換術后n 軟組織疼痛：LBP 、 MPSn 。顱腦損傷早期康復n 世界衛(wèi)生組織報道，三分之一的嚴重腦外傷患者可能遭受長期的認知和行為障礙。 20 的腦外傷會合并多系統(tǒng)疾病，包含復雜的神經系統(tǒng)損傷，神經內分泌和神經醫(yī)學并發(fā)癥。n 在美國，估計每年發(fā)病住院的腦外傷患者每十萬人中有200人。重型顱腦損傷死亡率約為33，中度腦損傷為2.5。 TBI造成殘疾約占人口的2.n 受傷是45歲以下人群死亡的首要原因，而TBI導致的死亡占大多數(shù)。n TBI也往往伴隨多發(fā)傷，如骨折、脊髓損傷、周圍神經損傷和截肢n TBI的后果是多方面的，涵蓋身體受損、認知、心理、行為和情感障礙等，這往往造成年輕人群沉重的心理和經濟負擔。早期康復的目標 穩(wěn)定病情，保留身體整體功能，預防并發(fā)癥，促進功能的恢復。由于早期顱腦損傷患者的病情變化是快速的，數(shù)天、數(shù)周之內會發(fā)生較大的變化，因此治療師應和醫(yī)生、護士共同組成康復治療小組，通力合作，相互協(xié)調在功能評定基礎上制定切實可行的目標早期介入-腦外傷n 早期評估n 治療n 藥物治療n 促醒治療：n 維持合理體位 患者應處于感覺舒適的對抗痙攣模式的體位，頭的位置不宜過低，以利于顱內靜脈回流，患側上肢保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；下肢保持稍屈髖、屈膝，踝中立位n 運動療法 每天定期有計劃的活動四肢，防止關節(jié)痙攣和肌肉萎縮肢體。被動活動肢體時，用力要緩和，以免暴力造成骨折。特別是臥床時間較長的患者，肢體存在不同程度的骨質疏松，如活動不當，容易在活動時骨折n 物理因子療法n 高壓氧治療n 支具治療 利用低溫熱塑板材，設計、制造作用于患側肢體各關節(jié)的矯形支具，保持關節(jié)處于功能最佳的位置。n 在腦損傷動物實驗中，通過運動訓練結合豐富的環(huán)境及多感官（視覺，聲學和嗅覺）的刺激在腦損傷大鼠中模擬早期康復模式。使用復合neuroscore量表評估運動功能障礙，在腦損傷7天及15天后接受早期康復的模型組動物與對照組在神經運動功能測試的分數(shù)上都有顯著性差異。同時利用氟玉石染色分辨神經細胞的退化和進程，模型組動物顯示了神經運動功能的增加和神經損失的減少。這種多感官刺激療法將可改善腦損傷患者神經可塑性和恢復大腦的整合功能。n 效果評估n 運動功能神經學評估：Composite Neuroscoren 組織學效應：Fluoro-Jade staining腦卒中早期康復n 急性腦卒中后造成的偏癱、失語等致殘率高，約有3/4的病人有不同程度的勞動力喪失，而在藥物治療上近年來除對腦梗塞早期溶栓治療外，尚無重大突破n 因此早期康復治療應作為急性腦卒中治療方案的重要組成部分目的和意義n 預防腦卒中繼發(fā)障礙的發(fā)生與發(fā)展n 促進其功能障礙的恢復，并為以后的系統(tǒng)康復打下基礎。n 顯著提高腦卒中的療效n 大大降低致殘率n 顯著提高腦卒中人的生活質量，并使他們能早日回歸社會n 減輕家庭和社會的負擔，因而有巨大的社會效益和經濟效益原則n 早期康復開始的時間：生命體征平穩(wěn)，神經學癥狀不再進展后48小時開始。n 強化訓練：根據(jù)美國學者的經驗，每天訓練1小時以上（強化訓練），訓練28天后有顯著療效。n 保證訓練的時間和訓練質量，是早期康復成功的重要環(huán)節(jié)。早期康復開始的標準n 生命體征平穩(wěn)n 病情48小時內無進展早期康復的原則n 抑制異常、原始反射活動，改善運動模式，重建正常運動模式n 痙攣的管理：軟組織的活動；修正休息和活動時異常、不對稱的姿勢；24小時體位的處理n 其次加強軟弱肌肉力量訓練初始康復介入n 呼吸道的護理n 保持呼吸道的通暢 n 幫助清除分泌物 急性期（臥床期）n 體位擺放、關節(jié)活動范圍被動訓練、早期坐位訓練、健側肌力增強訓練、主動關節(jié)活動訓練、坐位耐力訓練、翻身、坐起訓練、進食訓練、言語訓練、心理治療?；謴推冢x床期）n 坐位平衡訓練、站立訓練、立坐平衡訓練、重心轉移訓練、行走訓練n 偏癱側上肢機能訓練、日常生活能力訓練（整容、移動、更衣、上廁所動作訓練）其它n 針刺方法：通過傳統(tǒng)醫(yī)學的辯證施治選擇不同的部位和手法n 抗痙攣藥物：對肌張力增高者使用小劑量巴氯芬或力奧來素，降低肌張力，緩解痙攣。n 生物肌電反饋：用于早期肌張力低，無主動運動者。n 部分減重平板運動：用于肌力二級（不能抵抗重力）患者，使用部分減重平板儀盡早進行肢體功能訓練。n 失語癥的康復：用Schuell刺激治療法。n 抑郁癥的康復：使用抗抑郁藥物治療。經濟效益和社會效益分析n 康復治療投入少，含金量高，我國腦卒中治療中藥物費用占60以上，而早期康復的開展可使藥物減少一半，節(jié)省大量費用，減少衛(wèi)生資源的浪費。n WHO的資料表明，腦卒中病人經康復后，第一年末約60%可達到日常生活活動自理，20%只有在康復活動中需要幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助，約30%在工作年齡的病人在病后一年末可以恢復工作n 挪威學者進行的隨機對照實驗表明n 在卒中單元中接受早期康復的患者中有64%的患者不會死亡或造成殘疾n 早期康復可以改善預后并有助于血壓的良好控制n 分析證明，早期干預占卒中單元康復效果的78%，腦卒中早期的康復運動可降低殘疾的程度并減少出院后需要家庭護理的病人數(shù)脊髓損傷康復n 脊髓損傷患者大多是青壯年，正處在年富力強之時，傷病的困擾給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔。為此世界各地投入了大量的人力、物力和財力，從基礎研究到臨床急救，從早期康復到恢復期康復，開展了大量的工作，以期盡可能地改善患者日常生活活動能力，盡早地回歸社會時機n 早期康復是指損傷開始到脊柱可負重為止，其基本目的就是骨折復位，穩(wěn)定病情，恢復或至少保持現(xiàn)有的神經功能。 早期康復原則n 盡早（傷后6小時內）、預防并發(fā)癥、有效制動固定、重建穩(wěn)定（早期手術），盡可能保留殘存功能n 多數(shù)患者骨折復位及愈合需要10周左右時間，長時間的臥床會產生許多不良的生理和心理問題。成功有效的康復治療必須盡早進行以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。神經外科與骨科處理早期解除脊髓壓迫骨科處理：對骨折進行復位，糾正畸形。椎管減壓：有利于功能恢復。堅強內固定，重建脊髓穩(wěn)定性。內科治療：8小時之內應用甲基強的松龍（MP）。并發(fā)癥處理。早期康復訓練內容n 急性不穩(wěn)定期（臥床期）