護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理部分課件.ppt

護(hù)理文書書寫規(guī)范 護(hù)理文件 學(xué)習(xí)目標(biāo)能正確描述護(hù)理文件的記錄原則及管理要求 能正確敘述醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng) 能正確陳述病區(qū)交班報(bào)告書寫順序及要求 護(hù)理文件 能正確分析護(hù)理文件記錄的重要性 能正確區(qū)分醫(yī)囑的種類 能根據(jù)所提供的資料 正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑 能正確書寫各種記錄單能結(jié)合臨床實(shí)踐 完成一份完整的護(hù)理病例 前言 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化 法律法規(guī)的不段的完善 公民自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)的增強(qiáng) 規(guī)范的護(hù)理文書已成為醫(yī)療糾紛中護(hù)理人員自我保護(hù)的重要依據(jù) 前言 護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療 護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字 符號(hào) 圖表等資料的總稱 護(hù)理文書是病歷的重要組成部份 是護(hù)理過程的原始記錄 前言 直接反映護(hù)士的觀察能力與專業(yè)水平 是護(hù)理質(zhì)量高低的客觀依據(jù) 為護(hù)理科研積累資料 是臨床教學(xué)的素材 是可復(fù)印的客觀病歷 是醫(yī)療法律糾紛的證據(jù) 1護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 2按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施并記錄 護(hù)理文書書寫基本原則 護(hù)理文書書寫基本原則 3護(hù)理文書書寫使用藍(lán)黑墨水筆 記錄者須簽全名 4試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書 由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士即時(shí)審閱并簽名 護(hù)理文書書寫基本原則 5書寫護(hù)理文書時(shí)使用規(guī)范漢字 簡(jiǎn)體字 語(yǔ)句中數(shù)字可使用漢字 雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字 護(hù)理文書書寫基本原則 6護(hù)理文書一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位 米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg 護(hù)理文書書寫基本原則 7護(hù)理文書中日期為單位數(shù)時(shí) 前面加零占位 例 2016 01 02 護(hù)理文書書寫基本原則 8護(hù)理人員本人書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) 用原色筆雙線畫在錯(cuò)字上 然后更正 簽名并簽日期 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 例如 安定2mg 護(hù)理文書書寫基本原則 9上級(jí)護(hù)理人員修改下級(jí)護(hù)理人員使用紅色墨水筆 在修改處的右側(cè)書寫修改內(nèi)容及修改日期并 歸檔中病歷的護(hù)理文書 1 體溫單2 醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單 3 入院護(hù)理評(píng)估單4 病人生活自理能力評(píng)估單5 入院須知 6護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄患者特殊情況記錄單各?？谱o(hù)理記錄單 歸檔中病歷的護(hù)理文書 不納入病歷管理的護(hù)理文書 教學(xué)查房 不納入病歷管理的護(hù)理文書 體溫單 體溫單由三部分組成 1一般項(xiàng)目欄 包括姓名 入院日期 診斷 科室 床號(hào) 病案號(hào) 日期 手術(shù) 產(chǎn)后 住院日數(shù) 2生命體征繪制欄 包括體溫 脈搏 呼吸3特殊項(xiàng)目欄 包括血壓 體重 液體入量 尿量 大便次數(shù) 其他排出量 藥物過敏 體溫單的楣欄 姓名入院日期 年份必須寫4位數(shù) 格式為年 月 日 例如 2016 03 15科別 轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向 須在科室上方填寫新的科室名稱 用箭頭連接 例如 心內(nèi)科 科別 呼吸科 體溫單的楣欄 床號(hào) 轉(zhuǎn)床位應(yīng)標(biāo)明去向 須在床號(hào)上方填寫新的病室及床號(hào) 用箭頭連接 例如 301 2 床號(hào) 305 6 體溫單的楣欄 診斷 寫主要診斷 住院病案號(hào) 體溫單一般項(xiàng)目欄 日期 住院日期首頁(yè)第一日及跨年度第一日需填寫年 月 日 如 2016 03 15 每頁(yè)第一日及跨月第一日需填寫月 日 如 03 15 其余只填寫日期 體溫單一般項(xiàng)目欄 手術(shù)后日數(shù) 填寫手術(shù) 分娩 后天數(shù) 以手術(shù) 分娩 次日為手術(shù)后第一日 依次填寫直至14天為止 若在14天內(nèi)再行第二次手術(shù) 則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母 第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫 例如 術(shù)后日數(shù)1234 51 62 73 84 9 住院天數(shù) 自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù) 直至出院 體溫單一般項(xiàng)目欄 體溫單書寫規(guī)范 用紅色筆填寫下列各項(xiàng)在42 40 C相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格縱行填寫入院 手術(shù) 分娩 轉(zhuǎn)入 急診手術(shù)入院 出院 死亡等 應(yīng)填寫相應(yīng)時(shí)間 要求具體到時(shí)和分 豎破折號(hào)占一小格 體溫單書寫規(guī)范 入院 十時(shí)十分 死亡時(shí) 四時(shí)十五分 急診手術(shù)入院 四時(shí)十分 分娩 二時(shí)十分 轉(zhuǎn)入 十時(shí)五分 術(shù)畢回病室 十時(shí)二十分 手術(shù)離病室 八時(shí)十五分 出院 十時(shí)十分 體溫單書寫規(guī)范 轉(zhuǎn)入由接收科室在40 42度填寫轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出科室不填寫 體溫單接著繪制 如 月 日離院 日回院 重新?lián)Q一張?bào)w溫單 日接著 日填寫 兩天體溫不相連 手術(shù)要記錄離病室時(shí)間及術(shù)畢回病室時(shí)間 手術(shù)不填寫時(shí)間 肛溫 體溫單中的體溫 體溫單中的體溫 藥物降溫和物理降溫后的體溫?cái)?shù)據(jù) 應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上 體溫單中的體溫 物理降溫后的體溫 畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi) 以紅圈表示 并以紅虛線與降溫前溫度相連 下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連 體溫單中的體溫 體溫不升時(shí) 可將 不升 二字寫在35 線以下 體溫單中的脈搏 脈搏口溫重疊 脈搏肛溫重疊 脈搏腋溫重疊 體溫單中的脈搏 短絀脈以紅圈表示心尖搏動(dòng) 紅點(diǎn)表示脈搏 兩者之間為短絀 用紅色筆斜線填滿 使用心臟起搏器的患者 心率應(yīng)以紅圈內(nèi)寫 紅色H 表示 相鄰心率用紅線相連 體溫單中的脈搏 如脈搏 心率超過180次 分 畫在180次處 并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭 例如 實(shí)際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上 體溫單中的呼吸 呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù) 并填寫在相應(yīng)欄內(nèi) 相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄 第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方 體溫記錄的頻率 新入院患者每天測(cè)體溫 脈搏2次 6 00 14 00 連續(xù)3天 無(wú)異常者改為每日14 00測(cè)體溫 脈搏1次 體溫達(dá)到37 5 及以上者 每日測(cè)體溫 脈搏4次 6 00 10 00 14 00 18 00 至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次 呼吸遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄 體溫單的底欄 體溫單中的血壓 體溫單中的體重 體重 新入院患者常規(guī)記錄一次 危重患者或不能下地活動(dòng)者 以 臥床 表示 體溫單中的液體入量 液體入量 特級(jí) 危重的按照醫(yī)囑記錄24小時(shí)攝入總量 包括輸血 輸液 口服等 與?？谱o(hù)理記錄單一致 體溫單中的尿量 體溫單中的大便次數(shù) 體溫單中的藥敏試驗(yàn) 用藍(lán)黑墨水筆寫 陰性 用紅色墨水筆寫 陽(yáng)性 不用 表示 同一天做兩種藥敏試驗(yàn)時(shí) 一格內(nèi)填寫兩個(gè)結(jié)果 依次上下排列 同一天做兩種以上藥敏試驗(yàn) 則在欄下加寫 體溫單書寫規(guī)范 體溫單只能單面使用 不可以正反面印刷和使用 長(zhǎng)期住院的精神 康復(fù)科患者 體溫 脈搏 呼吸 血壓等生命體征無(wú)異常表現(xiàn) 可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量值 體溫單書寫常見問題 項(xiàng)目填寫的字跡 潦草不清 記錄不準(zhǔn)確 漏項(xiàng) 填寫數(shù)據(jù)涂改多 帶單位 體溫 脈搏 呼吸的繪制失真或遺漏 繪制點(diǎn) 線不規(guī)范 不清楚 物理降溫后的體溫未顯示 執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范 執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí) 應(yīng)對(duì)醫(yī)生填寫的醫(yī)囑單楣欄內(nèi)容及頁(yè)碼等項(xiàng)目進(jìn)行檢查 核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否正確 如有疑問 及時(shí)與醫(yī)生溝通 執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑必須工整簽署全名 同一患者有數(shù)條醫(yī)囑 且日期時(shí)間相同時(shí) 按醫(yī)囑內(nèi)容逐項(xiàng) 成組 簽名 執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士帶教進(jìn)修 實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑后 由執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士在簽名欄內(nèi)左上角簽名 右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名 執(zhí)行醫(yī)囑記錄書寫規(guī)范 執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥 如遇特殊情況未及時(shí)給藥 應(yīng)將原因記錄在護(hù)理記錄單上 必要時(shí)需患者家屬簽字認(rèn)同 每日醫(yī)囑執(zhí)行后 由專人核對(duì)并在最后一行核對(duì)欄內(nèi)簽署全名 醫(yī)囑的種類 長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以上 如一級(jí)護(hù)理 內(nèi)科入院常規(guī) 臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以內(nèi) 在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行 有的需立即執(zhí)行 通常只執(zhí)行一次備用醫(yī)囑 長(zhǎng)期備用臨時(shí)備用 醫(yī)囑的種類 長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 PRN 有效期24小時(shí)以上 醫(yī)生注明停止后即失效 應(yīng)下達(dá)到長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi) 兩次執(zhí)行時(shí)間要有間隔 臨時(shí)備用醫(yī)囑 SOS 應(yīng)下達(dá)到臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi) 僅在12小時(shí)內(nèi)有效 必要時(shí)用未執(zhí)行則失效 如索密痛0 5毫克SOSPO 長(zhǎng)期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 各種醫(yī)囑單上常見問題 未見醫(yī)生下醫(yī)囑 就給患者用藥的 視為口頭醫(yī)囑醫(yī)生未簽字 護(hù)士已執(zhí)行 執(zhí)行完畢 未簽字 患者未靜點(diǎn)藥物或拒點(diǎn)藥物 未在患者特殊情況記錄單上標(biāo)識(shí) 或者標(biāo)識(shí)后 未讓患者或家屬簽字 各種醫(yī)囑單上常見問題 同一份病歷中的同一個(gè)護(hù)士的簽名字體不一致 執(zhí)行時(shí)間簽錯(cuò)或名字寫錯(cuò)及字跡潦草等 處理醫(yī)囑注意事項(xiàng) 1醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效 一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 在搶救和手術(shù)過程中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí) 護(hù)士需復(fù)誦一遍方可執(zhí)行 2對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行 處理醫(yī)囑注意事項(xiàng) 3醫(yī)囑應(yīng)每班 每日查對(duì) 每周總查對(duì)一次 試敏 輸血在核對(duì)欄雙簽字4醫(yī)生下試敏用括號(hào)括上 護(hù)士應(yīng)在括號(hào)內(nèi)寫上陰性或陽(yáng)性 整理醫(yī)囑 術(shù)后醫(yī)囑 醫(yī)囑離院 護(hù)士在下面打一紅線并簽全名 證明以上醫(yī)囑無(wú)效 5自帶藥品或化驗(yàn)單 只要醫(yī)生下醫(yī)囑 護(hù)士就應(yīng)簽名 處理醫(yī)囑注意事項(xiàng) 5凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班 并在護(hù)士交班記錄上注明6凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑 不得貼蓋 涂改 應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的第2個(gè)字上重疊用紅筆寫 取消 并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名 手術(shù)清點(diǎn)單 包括基本資料 術(shù)中所用各種器械 敷料的數(shù)量 手術(shù)器械護(hù)士 巡回護(hù)士簽名 手術(shù)清點(diǎn)單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成 由器械護(hù)士 巡回護(hù)士簽字 手術(shù)清點(diǎn)單 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明 不得用 表示 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須清晰 不得用刮 貼 涂等方法涂改 空格處可以填寫其他手術(shù)物品 建議醫(yī)院根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱 ?？谱o(hù)理記錄單 適用于病危 病重 隨時(shí)發(fā)生病情變化的需監(jiān)護(hù)的病人 如血壓升高 發(fā)燒 嘔吐 腹瀉 腹痛 煩躁 輸血 壓瘡 術(shù)后患者的情況等 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的專科護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫 以簡(jiǎn)化適用為原則 根據(jù)病情記錄 有特殊變化隨時(shí)記錄 ?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容 意識(shí) 根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫科室統(tǒng)一填寫代碼 1 清醒 2 嗜睡 3 意識(shí)模糊 4 昏睡 5 淺昏迷 6 深昏迷 7 譫妄狀態(tài)體溫 脈搏 呼吸 血壓直接填測(cè)得的數(shù)值 不填單位 吸氧直接填氧流量 不填單位 并記錄吸氧方法 如鼻導(dǎo)管 面罩等 ?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容 入量 包括靜脈輸注的各種藥物 口服的各種食物 經(jīng)胃管 腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液 出量 包括尿 便 嘔吐物 引流物等需要時(shí)填寫顏色 性狀 皮膚情況 可用同一代碼填寫 根據(jù)患者出現(xiàn)的異常情況選擇填寫 如壓瘡 出血點(diǎn) 破損 水腫等 專科護(hù)理記錄單填寫內(nèi)容 管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫 如靜脈置管 導(dǎo)尿管 引流管等病情觀察及措施 簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況 以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化采取的措施 患者出院24內(nèi)完成護(hù)理記錄 內(nèi)容有出院日期 出院小結(jié) 健康指導(dǎo) 護(hù)士簽名 ?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容 患者轉(zhuǎn)科時(shí) 書寫轉(zhuǎn)科小結(jié) 由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書寫 內(nèi)容包括 入院診斷 簡(jiǎn)要治療經(jīng)過 護(hù)理措施 效果評(píng)價(jià) 目前病情及轉(zhuǎn)科時(shí)間 接收科室書寫接收記錄 內(nèi)容包括 轉(zhuǎn)入診斷 生命體征及評(píng)估 轉(zhuǎn)入后護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況 ?？谱o(hù)理記錄單填寫內(nèi)容 轉(zhuǎn)科后護(hù)理記錄單如何填寫如患者從神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)到康復(fù)科 由康復(fù)科護(hù)士重新填寫一張護(hù)理記錄單 并安要求填寫 護(hù)理記錄單每周至少記錄一次 術(shù)后患者每天至少記錄一次 直至72小時(shí) 有病情變化隨時(shí)記錄 患者特殊情況記錄單 適用于所有住院患者 記錄患者住院期間發(fā)生的 除病情以外的 不需要監(jiān)護(hù)病情 你認(rèn)為需記錄的特殊情況 如夜間護(hù)士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸 記錄特殊物品的使用 已配好的藥品患者拒絕使用等情況 衛(wèi)生部2002年193號(hào)文件內(nèi)第十五條規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括 門 急診 病歷和住院病歷中的住院志 即入院記錄 體溫單 醫(yī)囑單 化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 特殊檢查 治療 同意書 手術(shù)同意書 手術(shù)及麻醉記錄單 病理報(bào)告 護(hù)理記錄 出院記錄 衛(wèi)生部2002年193號(hào)文件內(nèi)第十九條規(guī)定 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專 兼 職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病歷討論記錄 疑難病歷討論記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 會(huì)診意見 病程記錄等 示例 按規(guī)定 病歷中的病程記錄不允許復(fù)印 護(hù)理文書就變成患方的一個(gè)突破口 不少糾紛進(jìn)入司法程序后 糾纏于護(hù)理記錄與病程日志不統(tǒng)一的屢見不鮮 示例 護(hù)理記錄單 不少護(hù)士常在護(hù)理記錄上記載什么病情已匯報(bào)醫(yī)生 而病程日志無(wú)此記錄 也無(wú)相關(guān)處理醫(yī)囑 從而引發(fā)爭(zhēng)議 在一起敗血癥糾紛中 第一次記錄出血部位是靜脈穿刺部位 12小時(shí)后又記錄穿刺部位出血不止 這一次是常規(guī)血采血部位 使患方認(rèn)為醫(yī)方未及時(shí)處理出血 并作為出血死亡的重要證據(jù) 所以 護(hù)理記錄必須和病程日志保持一致 并注意只記錄客觀情況 不作主觀評(píng)價(jià) 示例 醫(yī)囑單 常見的問題是一份病歷內(nèi)同一個(gè)人有數(shù)種筆跡 主要是由代簽名造成 在法庭上易被患方指責(zé)是假病歷或偽造病歷 所以 病歷中的簽字一定要堅(jiān)持誰(shuí)執(zhí)行 誰(shuí)簽字 千萬(wàn)不能代簽字 示例 體溫單 多因病人不在醫(yī)院 為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫引發(fā)糾紛 一起住院病人擅自離院在院外遭車禍 家屬告醫(yī)院護(hù)理不嚴(yán) 護(hù)士舉證說(shuō)患者是量了體溫后剛走的 但實(shí)際上在測(cè)量體溫時(shí) 病人已發(fā)生車禍 使醫(yī)方十分被動(dòng) 所以 體溫一定要測(cè)量后如實(shí)記錄 示例 病歷涂改 病歷書寫規(guī)范 明確規(guī)定 病歷修改要在修改字樣上用雙橫線表示 并保持原樣 但目前 因病歷涂改被患方 法院 鑒定方提出質(zhì)疑的爭(zhēng)議不在少數(shù) 主要問題有 示例 畫蛇添足 因小失大 這是在發(fā)生爭(zhēng)議后 檢查病歷總會(huì)發(fā)現(xiàn)一些不足的地方 但并不違反醫(yī)療原則 而醫(yī)務(wù)人員力求完美 擅自添加或涂改 結(jié)果使原本屬于病歷