護理查房膽囊結石.ppt

脅痛護理查房 劉媛 解剖生理 膽囊位于腹部的右側 肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁 膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi) 解剖生理 病因 膽道感染 膽汁瘀滯 細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻 結石 腫瘤代謝因素 主要與脂代謝有關膽囊功能異常 膽囊收縮功能減退 膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結石形成致石基因 膽石類型 膽固醇結石 80 位于膽囊內(nèi) 外觀灰黃色 橢圓形 質(zhì)硬 剖面呈放射狀 X線不顯影 膽色素結石 75 位于膽管 以膽紅素為主 外觀棕黑或棕紅色 多為泥沙樣 質(zhì)軟而脆 剖面呈層狀 X線不顯影 混合性結石 60 膽囊 40 膽管 由膽固醇 膽色素和鈣鹽等混合而成 因含鈣鹽較多 X線顯影 陽性結石 臨床表現(xiàn) 癥狀膽絞痛 脂餐誘發(fā) 睡眠時 陣發(fā)性 向肩背放射胃腸道癥狀 腹脹 惡心 嘔吐 噯氣感染中毒癥狀 T P WBC 寒戰(zhàn)高熱 中毒性休克繼發(fā)性病變 Mirizzi綜合征 膽囊炎 膽管炎 梗阻性黃疸 臨床表現(xiàn) 體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸 輔助檢查 實驗室檢查 血常規(guī)示W(wǎng)BC NEU B超 首選CTMRI 治療 非手術治療禁食 胃腸減壓輸液 糾正水 電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K 解痙 止痛 應用抗菌素溶石或排石療法 治療 手術治療 膽囊切除術 最佳選擇 1 適應證 膽囊結石反復發(fā)作 有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處 可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮 膽囊無功能 長期炎癥刺激還可導致膽囊癌結石充滿膽囊 膽囊已無功能 治療 2 手術方式開腹膽囊切除術OC腹腔鏡膽囊切除術LC小切口膽囊切除術 病史簡介 床號 10床姓名 史菊妹性別 女年齡 61歲診斷 慢性膽囊炎急性發(fā)作膽囊結石高血壓病 病史簡介 主訴 間歇性右上腹疼痛兩年 再發(fā)一天現(xiàn)病史 病例特點1 主訴 2 病史 查體 平車推入病房 神清精神差 營養(yǎng)良好 面容 表情痛苦 自主體位 步態(tài)正常 皮膚鞏膜無黃染 無肝掌 蜘蛛痣 全身淺表淋巴結未觸及腫大 頭顱無畸形 雙側瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 雙側扁桃體無腫大 咽部無充血 頸部無抵抗 頸靜脈無怒張 肝頸靜脈回流征陰性 氣管居中 雙側甲狀腺無腫大 胸廓無畸形 胸骨無壓痛 雙肺呼吸運動對稱 肋間隙正常 雙肺語顫對稱 無胸膜摩擦感 雙肺呼吸音清 未聞及干濕性啰音 心尖搏動正常 心界無擴大 心率66次 分 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 腹部未見胃腸型及蠕動波 無液波震顫 無振水聲 移動性濁音 肝 膽 脾 雙腎未觸及 Murphy征 腸鳴音正常 脊柱及四肢無畸形 活動正常 無關節(jié)紅腫 關節(jié)強直 肌張力正常 肌力5級 生理反射存在 病理反射未引出 專科查體 腹肌略緊張 劍突下及右上腹壓痛 無反跳痛 Murphy征 未見胃腸型及蠕動波 未捫及腹部包塊 腸鳴音正常 體格檢查 生命體征 體溫38 3 脈搏114次 分 呼吸20次 分 血壓152 90mmHg 影像學檢查B超示 膽囊結石 多發(fā) 膽囊炎 肝內(nèi)膽管擴張 膽總管上段重度擴張 膽總管下段稍高回聲團 結石可能 CT示 膽囊炎 膽囊多發(fā)結石 膽總管結石可能 膽管擴張 左腎囊腫可能 患者入院經(jīng)抗炎 保肝等治療后 療效明顯 現(xiàn)繼續(xù)抗炎 保肝等治療 完善相關檢查后擇期安排手術 心電圖竇性心律 T波異常 心臟彩超示 主動脈硬化改變伴瓣鈣化 二尖瓣后葉瓣根鈣化 二 三尖瓣少量返流 肺動脈高壓 中度 左室舒張功能減低 收縮功能正常 實驗室檢查血生化 全血細胞分析 白細胞11 36x10 9 L 中性粒細胞百分比92 1 生化 谷丙轉氨酶535U L 谷草轉氨酶512U L 堿性磷酸酶227U L r谷氨酰轉肽酶372U L 總膽紅素54 5umol L 直接膽紅素22 4umol L 間接膽紅素32 1umol L 鉀2 98mmol l 04 1916 50 遵醫(yī)囑予一級護理 禁食水 1P疼痛相關因素 與膽囊結石突然嵌頓 膽汁排出受阻致膽囊強烈收縮有關預期目標 病人疼痛減輕或得到控制 1I1 協(xié)助患者取舒適體位 指導其有節(jié)律的深呼吸2 禁食 減輕腹脹和腹痛3 觀察疼痛的程度 性質(zhì) 及時告知醫(yī)生 4 控制感染 遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥2P焦慮與恐懼相關因素 與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關預期目標 減輕患者的思想顧慮 使患者情緒穩(wěn)定 2I1 多與病人溝通 有針對性的進行心理疏導2 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士 消除對環(huán)境的陌生感3 幫助同病室患者之間建立良好的關系4 與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果 介紹成功案例 消除患者的緊張心理 3P知識缺乏相關因素 與對疾病知識不了解有關預期目標 病人理解各項準備的必要性 并積極主動配合 3I1 向病人解釋疾病的相關知識及相關治療的重要性 2 告知病人相關管路注意事項3 耐心解答病人及家屬提出的疑問 4P有體液不足的危險相關因素 與惡心 嘔吐有關預期目標 患者體液得以維持平衡4I1 密切觀察生命體征 意識 皮膚黏膜溫度和色澤 做好記錄2 建立靜脈通路 遵醫(yī)囑補液3 補液中應觀察有無出現(xiàn)休克指征 并備好搶救物品 5P體溫過高相關因素 與疾病有關預期目標 體溫得到有效監(jiān)測 體溫正常 5I1 保持病室空氣新鮮流通 2 密切監(jiān)測病人體溫 及時追蹤化驗結果 3 遵醫(yī)囑使用抗生素 合理安排輸液順序 完善一系列術前準備后 于04月19日21時在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術 術畢安返病房 患者神志清 精神萎 面色無華 傷口敷料清潔干燥 腹帶固定在位 訴疼痛能忍 評分3分 硅球引流在位暢 引流出血性液體 保留導尿在位暢 引流出清澈尿液 術后予心電監(jiān)護 吸氧3L 分 禁食水 補液抗炎對癥治療 6P清理呼吸道低效相關因素 與全麻插管 術后切口疼痛無力咳嗽有關預期目標 1 病人掌握有效咳嗽的方法2 病人呼吸道保持通暢6I1 向病人及家屬解釋清理呼吸道分泌物的重要性 取得病人及家屬的配合 2 保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜的濕度 50 60 3 向家屬及探視者宣教病房內(nèi)禁止吸煙 4 協(xié)助病人經(jīng)常變換體位 并給與拍背以促進其排痰 5 遵醫(yī)囑予化痰藥物6 觀察痰液的色 質(zhì) 量 7P舒適的改變相關因素 與手術創(chuàng)傷 放置各引流管有關預期目標 病人理解并適應7I1 向病人解釋置入各引流管的目的及注意事項2 指導患者臥床休息 6小時后取半臥位 8P有導管滑脫的可能相關因素 1 與病人翻身時導管牽拉有關2 置入導管不適引起自主拔管預期目標 病人不發(fā)生導管滑脫8I1 妥善固定各引流管 防止導管滑脫 2 告知患者及家屬硅球引流管的作用及注意事項 不能自主拔管 3 指導患者及家屬病人翻身時勿牽拉各引流管道 9P營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量相關因素 與禁食 術中體液丟失有關預期目標 病人能攝取足夠營養(yǎng)素9I1 遵醫(yī)囑予補液 合理安排輸液順序 2 遵醫(yī)囑予保肝 護胃 維生素等補液營養(yǎng)支持治療3 及時追蹤病人化驗各營養(yǎng)指標 10P活動無耐力相關因素 與置管 禁食 炎癥刺激 機體消耗有關預期目標 患者能循序漸進的進行功能鍛煉 促進康復10I1 協(xié)助患者翻身2 指導患者床邊坐起 循序漸進主動運動 11P自理能力下降相關因素 與術后臥床 切口疼痛 放置引流管等有關預期目標 病人需求得到滿足11I1 滿足病人日常生活需要2 會陰擦洗bid3 向患者講解床頭鈴的使用方法 以便需求能及時得到滿足4 按時巡視病房 及時發(fā)現(xiàn)患者的需求5 同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理 充分發(fā)揮病人的主觀能動性 12P知識缺乏相關因素 缺乏疾病防治及康復相關知識預期目標 患者掌握與疾病及康復有關的知識12I1 經(jīng)常與病人交流 了解病人的真實感受 滿足病人的需求2 根據(jù)病人掌握知識的程度 有針對性的介紹和手術相關的知識3 講解各引流管引流的目的 及簡單的護理注意事項4 講解疾病的相關知識 消除因知識缺乏而導致的焦慮 13P有感染的危險相關因素 1 與臥床 咳嗽無力有關2 與置入各引流管有關預期目標 不發(fā)生感染13I1 嚴格無菌操作 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生2 每日監(jiān)測體溫三次3 遵醫(yī)囑正確使用抗生素 化痰藥物 4 每天會陰擦洗2次 5 繼續(xù)予半臥位休息 鼓勵病人床上翻身活動 14P有引流管效能降低的危險相關因素 與各留置引流管有關預期目標 各引流管留置期間均保持有效引流狀態(tài) 不發(fā)生并發(fā)癥14I1 妥善固定各引流管 并做好相應的標識2 保持引流管通暢 勿折疊 扭曲 受壓 定時擠壓 3 注意觀察引流液的色 量 性質(zhì) 并準確記錄 4 每周更換引流袋兩次 15P潛在并發(fā)癥 出血 膽瘺 胰瘺 多器官功能障礙或衰竭相關因素 手術創(chuàng)傷有關預期目標 能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥15I1 加強病情觀察 包括神志 生命體征 尿量 腹部體征及引流液的量 顏色和性質(zhì)2 加強腹部切口及各種引流管的護理3 及時查看各輔助檢查 血常規(guī) 生化值 淀粉酶等4 加強營養(yǎng)支持5 及時傾聽患者主訴 04 2008 006O 7O 10O 1O患者術后生命體征平穩(wěn) 遵醫(yī)囑予停心電監(jiān)護 吸氧 保留導尿 拔除尿管后無腹脹 自解小便 指導患者下床活動04 2008 301O 2O遵醫(yī)囑予耳穴埋籽 穴位貼敷 中醫(yī)定向透藥療法治療 陣痛 促進血液循環(huán) 加快傷口愈合 04 2108 003O 4O 9O 12O患者停禁食 指導其進食粥湯 蘿卜湯 菜湯等流質(zhì) 少量多餐 忌油膩辛辣之品 忌牛奶 豆?jié){產(chǎn)氣食物04 2114 005O患者體溫正常04 2314 008O 13O 14O 15O遵醫(yī)囑予停硅球引流 拔除傷口處清潔干燥 正常成人每日分泌膽汁800 1200ml 呈黃綠色 清亮 無沉渣 有一定粘性 膽汁的生理功能 乳化脂肪 促進脂溶性維生素吸收 抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成 刺激腸蠕動 中和胃酸膽囊的功能 濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能 膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能 膽囊的功能 膽囊為什么容易發(fā)炎 1 膽囊是膽囊管末端的擴大部分 可容膽汁30 60ml 膽汁進入膽囊或自膽囊排出都要經(jīng)過膽囊管 膽囊管長約3 4cm 直徑2 3mm 膽囊管內(nèi)粘膜又形成5 7個螺旋狀皺襞 使得管腔較為狹小 這樣很容易使膽石 寄生蟲嵌入膽囊管 嵌入后 膽囊內(nèi)的膽汁就排不出來 這樣 多余的膽汁在膽囊內(nèi)積累 長期滯留和過于濃縮 對膽囊粘膜直接刺激而引起發(fā)炎 2 供應膽囊營養(yǎng)的血管是終末動脈 當膽囊的出路阻塞時 由于膽囊粘膜仍繼續(xù)分泌粘液 造成膽囊內(nèi)壓力不斷增高使膽囊膨脹 積水 膽囊壁的血管因此受壓而缺血 壞死 當膽囊缺血時 膽囊抵抗力下降 細菌就容易生長繁殖 趁機活動起來而發(fā)生膽囊炎 3 由于膽囊有儲藏膽汁和濃縮膽汁的功能 因此膽囊與膽汁的接觸時間比其他膽道長 而且 接觸的膽汁濃度亦高 當此時人的膽道內(nèi)有細菌時 就會發(fā)生感染 形成膽囊炎的機會當然也就增多了 膽囊炎 膽囊結石的主要臨床表現(xiàn) 膽囊結石的臨床表現(xiàn) 癥狀 腹痛 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛 可向肩部 肩胛部或背部放射 常發(fā)生于飽餐 進食油膩食物后或睡眠時 體征 Murphy征陽性約30 的膽囊結石病人可終身無癥狀 僅當結石嵌頓時出現(xiàn)明顯的癥狀和體征 膽囊炎 膽囊結石的主要臨床表現(xiàn) 急性膽囊炎癥狀 腹痛 性質(zhì)同前 消化道癥狀 如惡心 嘔吐 厭食 發(fā)熱或中毒癥狀 體溫升高和脈搏加速體征 腹部壓痛 黃疸 10 25 的病人出現(xiàn)輕度黃疸 多見于膽囊炎癥反復發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人 慢性膽囊炎癥狀 消化不良癥狀 上腹部飽脹不適 厭食油膩和噯氣等 右上腹和肩背部隱痛 1 正常成人每日分泌膽汁800 1200ml 呈黃綠色 清亮 無沉渣 有一定粘性 2 術后24h內(nèi)引流量約為300 500ml 恢復進食后可有600 700ml 以后逐漸減少至每日200ml左右 3 術后1 2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀 以后逐漸加深 清亮 拔管的護理1 若T管引流出的膽汁色澤正常 且引流量逐漸減少 可在術后10日左右 試行夾管1 2日 夾管期間注意觀察病情 病人若無發(fā)熱 腹痛 黃疸等癥狀 可經(jīng)T管做膽道造影 如造影無異常 在持續(xù)開放T管24h充分引流造影劑后 再次夾管2 3日 病人無不適即可拔管 2 拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞 1 2日內(nèi)可自行閉合 3 若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結石殘留 則需保留T管6周以上 再做取石或其他處理 觀察引流情況 Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn) 腹痛 發(fā)生在劍突下或右上腹部 呈陣發(fā)性絞痛 或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇 疼痛可向右肩背部放射 寒戰(zhàn) 高熱 體溫可達39 40 呈弛張熱熱型黃疸五聯(lián)征 腹痛 寒戰(zhàn) 高熱 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn) 腹腔鏡手術是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法 是未來手術方法發(fā)展的一個必然趨勢 傳統(tǒng)方法是在病人腰部作幾個1厘米的小切口 各插入一個叫做 trocar 的管道狀工作通道 以后一切操作均通過這幾個管道進行 再用特制的加長手術器械在電視監(jiān)視下完成與開放手術同樣的步驟 達到同樣的手術效果 特點及優(yōu)勢1 腹腔鏡手術是真正微創(chuàng)手術的代表 創(chuàng)傷大為減小 手術過程和術后恢復輕松 痛苦少 2 腹壁戳孔取代了腹壁切口 避免了腹壁肌肉 血管和相應神經(jīng)的損傷 術后不會出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝 不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能 不會因為腹壁神經(jīng)切斷引起相應皮膚麻木 3 腹壁戳孔小 3 10mm不等 分散而隱蔽 愈合后不影響美觀 4 戳孔感染遠比傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化少 5 腹腔鏡手術對腹腔內(nèi)臟器擾亂小 避免了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的剌激和污染 術中以電切電凝操作為主 對血管先凝后斷