醫(yī)保工作手冊(cè).doc

醫(yī) 務(wù) 人 員 醫(yī) 保 手 冊(cè) （2011年版)目 錄 一、醫(yī)護(hù)人員要求1-15頁 （一）. 基本醫(yī)保知識(shí)1-7頁 （二）. 普通門診就診、入院出院、門診大病須知8-11頁 （三）.工傷保險(xiǎn)內(nèi)容12-13頁（四）.生育保險(xiǎn)內(nèi)容14-15頁二、藥房、社康、醫(yī)技及治療科室要求16頁三、病案人員要求16頁四、藥劑科要求16頁五、社康人員要求16-17頁六、收費(fèi)及掛號(hào)人員要求17-19頁七、醫(yī)保新辦法部分要點(diǎn)20-21頁八、協(xié)議書處罰內(nèi)容.22-24頁九、信用等級(jí)評(píng)定管理辦法核心內(nèi)容25頁十、深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新辦法核心要點(diǎn)26-33頁 寶安區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保科 2011-1-13一、醫(yī)護(hù)人員要求（一）基本醫(yī)保知識(shí)1、認(rèn)真核驗(yàn)社?？ㄊ欠衽c本人相符，拒絕冒卡服務(wù)，沒收冒卡有獎(jiǎng)。2、嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，因病施治，合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)：2.1嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法和寶安區(qū)人民醫(yī)院藥品使用管理規(guī)定，遵循基本醫(yī)療原則，能國產(chǎn)不進(jìn)口、能一般檢查不特殊檢查、能低不高、能少不多。門診特檢項(xiàng)目陽性率60%。2.2同一代抗菌素首選A類、B類藥，同類藥中首選有效、價(jià)低的藥品。C類、D類、中成藥、貴重藥、進(jìn)口藥不作為首選。即能用國產(chǎn)藥就不用進(jìn)口藥，能用一種藥就不用兩種藥，能用簡(jiǎn)單藥就不用復(fù)雜藥，關(guān)鍵看療效。有效藥不一定貴，貴藥不一定有效。2.3嚴(yán)格限制性用藥指征，杜絕無指征濫用標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查依據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)；標(biāo)注限二線用藥的，必須有一線用藥無效或不能耐受的依據(jù)；限工傷保險(xiǎn)用藥的，其他險(xiǎn)種不能記賬。2.4用量原則：一般疾病3天；慢性病7天；門診大病可放寬，但1個(gè)月。2.5醫(yī)保藥品分類標(biāo)識(shí)：a甲類醫(yī)保藥品； b乙類醫(yī)保藥品c廣東地方補(bǔ)充醫(yī)保藥品 d深圳地方補(bǔ)充醫(yī)保藥品g僅工傷保險(xiǎn)使用的藥 m民族類藥 p限生育保險(xiǎn) Z類-自費(fèi)藥品3、所有醫(yī)保處方應(yīng)填寫參保人社?？ㄌ?hào)，并加蓋醫(yī)生工號(hào)的簽章；4、對(duì)委托他人代開藥的，應(yīng)要求被委托人出具委托人的社?？ê烷T診病歷本，在所開具處方的左上角注明“委托開藥”。5、綜合醫(yī)保個(gè)人賬戶超過3894元的（具體數(shù)據(jù)每年由社保局公布），其超過部分用于父母、配偶及子女門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)要求就診者出具本人的社保卡或少兒醫(yī)?？?，統(tǒng)一以就診者名字掛號(hào)就診；處方背面留下就診者(或監(jiān)護(hù)人)姓名、聯(lián)系電話并注明與參保人的關(guān)系。6、院本部應(yīng)建立農(nóng)民工及住院醫(yī)保專用診室，以改善服務(wù)并控制不合理費(fèi)用。對(duì)醫(yī)院下轄社康轉(zhuǎn)診來的此類參保人，實(shí)行指定診室看病，并加蓋專用章。7、對(duì)其它醫(yī)院轉(zhuǎn)診到院本部的參保人，門急診接診醫(yī)生必須在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章，否則參保人費(fèi)用不能報(bào)銷。如接診醫(yī)生發(fā)生過度診療行為，引發(fā)轉(zhuǎn)出醫(yī)院或參保人投訴，一經(jīng)查實(shí)，將按本協(xié)議第76條規(guī)定處理。8、盡可能使用醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目。提供醫(yī)保目錄外項(xiàng)目以及植入體內(nèi)的醫(yī)用材料時(shí)，嚴(yán)格履行“告知”義務(wù)，征得參保人或其家屬同意并簽字確認(rèn)（工傷患者還需征得用人單位同意簽字）。未簽知情同意書而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，由科室負(fù)責(zé)解決。9、執(zhí)行床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。 10、嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)，避免輕病住院、掛名住院或?qū)⒉环霞?、危、重癥參保人收住ICU、CCU等病房。如以各種借口推諉參保人( 尤其是急、危、重癥者 )的，由科室承擔(dān)拒收所造成的責(zé)任。及時(shí)為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院。對(duì)該出院而拒不出院的參保人，及時(shí)報(bào)告醫(yī)?？铺幚怼?1、參保人住院時(shí)，核實(shí)病人身份，查閱是否有本人身份證和社保卡復(fù)印件(少兒醫(yī)保還需提供監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件) (工傷員工由住院收費(fèi)處通知收治科室)，并存放病歷中，同時(shí)在病歷首頁登記社?？ㄌ?hào)，并將參保人指紋留在入院通知書上。出院時(shí)，確認(rèn)人卡相符后，在社?？◤?fù)印件上填寫“人卡相符”字樣并簽字。發(fā)現(xiàn)冒卡住院的，報(bào)告醫(yī)保科領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院The Peoples Hospital of Baoan Shenzhen醫(yī)保（工傷）自費(fèi)項(xiàng)目同意書姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病區(qū) 床號(hào)項(xiàng)目日期自費(fèi)項(xiàng)目單價(jià)數(shù)量金額患者（家屬）簽字醫(yī)生簽字輸血費(fèi)滅活費(fèi)輻照費(fèi)儲(chǔ)血費(fèi)超床位費(fèi)及空調(diào)費(fèi)超床位費(fèi)超床位費(fèi)超床位費(fèi)空調(diào)降溫費(fèi)或取暖費(fèi)12元空調(diào)降溫費(fèi)或取暖費(fèi)10元空調(diào)降溫費(fèi)或取暖費(fèi)7元自費(fèi) 材料及其它日期藥品名稱、規(guī)格單價(jià)數(shù)量金額患者（家屬）簽字醫(yī)生簽字自費(fèi)藥品 注：勞務(wù)工床位費(fèi)37元/天；其他險(xiǎn)種床位費(fèi)60元/天。12、對(duì)疑似意外傷害的病人，首診醫(yī)生在病歷記錄中必須詳細(xì)客觀記錄患者受傷的時(shí)間（精確到時(shí)分）、地點(diǎn)、原因及受傷經(jīng)過、受傷部位等（如半小時(shí)前在騎電動(dòng)車被汽車撞傷右腿外側(cè)，此類不可醫(yī)保記帳），并不得隨意更改病歷。對(duì)符合意外傷害住院條件的參保人，除上述要求外，還需患者填寫參保人意外傷害書面材料，必要時(shí)還需提供旁證書面材料。格式如下：本人，在時(shí)地，情況下因?qū)е率軅?。以上所述情況屬實(shí)，如提供虛假材料，一切法律責(zé)任自負(fù)。 簽名（并按指模）： 年月日13、參保人出院后，由于疾病原因確需在10日內(nèi)再入院的，由主診醫(yī)生開具入院通知書，經(jīng)科主任簽字同意后，才能到醫(yī)保科核準(zhǔn)蓋章開通。14、具有市外轉(zhuǎn)診資格的14家定點(diǎn)醫(yī)院：深圳市第一至第九醫(yī)院，北大醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦保院、市眼科醫(yī)院、孫逸仙心血管醫(yī)院。廣州10家定點(diǎn)醫(yī)院（經(jīng)轉(zhuǎn)診前往住院的可直接刷卡記賬）：中山附屬腫瘤醫(yī)院，中大附屬一院GZ200、三院GZ700、六院GZ800，省醫(yī)GZ300，省第二中醫(yī)院，廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院GZ400，廣州市第一人民醫(yī)院GZ600，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院GZ500，中山大學(xué)中山眼科醫(yī)院GZ110。15、參保人在本院發(fā)生醫(yī)療事故的，醫(yī)院應(yīng)在鑒定確認(rèn)之日起l5日內(nèi)書面通知社保局，由此引發(fā)的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。16、住院期間，參保人經(jīng)醫(yī)院同意到院外其它醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保目錄內(nèi)的各類檢查、治療、購藥的，由科室主診醫(yī)生填寫深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院院外檢查治療申請(qǐng)單，寫明病情需要，科主任簽字，醫(yī)?？坪藴?zhǔn)蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，回醫(yī)院報(bào)銷；期間，醫(yī)保科將按“外送項(xiàng)目”向社保局申請(qǐng)準(zhǔn)入，以便出院時(shí)納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算。病人出院時(shí)，科室應(yīng)注意醫(yī)囑及費(fèi)用清單中有無遺漏“外送項(xiàng)目”，并在住院病歷中附以下材料（備查）：深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院院外檢查治療申請(qǐng)單；院外檢查報(bào)告單、有效發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單原件及復(fù)印件；院外購藥清單、有效發(fā)票；17、嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和醫(yī)療器械分類規(guī)則，病歷中使用的各種檢查、治療項(xiàng)目要有針對(duì)性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、診療單。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并在病歷中附上材料的條型碼或標(biāo)簽。18、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保門診基金，社保局每月按每綁定人數(shù)6元標(biāo)準(zhǔn)撥付（準(zhǔn)備提至8元），醫(yī)院自行包干。年度總結(jié)算時(shí)，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)：門診基金使用率結(jié)余額獎(jiǎng)勵(lì)比例剩余結(jié)轉(zhuǎn)下年使用比例使用率90% 50%50%80%使用率90%40%60%60%使用率80%30%70%使用率60%0100%19、年度實(shí)際住院次均醫(yī)?？傎M(fèi)用(含月結(jié)算時(shí)已扣減的超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，下同)超標(biāo)的，按標(biāo)準(zhǔn)8447.00元支付（其中普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)6592.00元，病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)701.00元，超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)836.00元，特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)319.00元）。低于標(biāo)準(zhǔn)的，年度總結(jié)算時(shí)，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)：住院基金使用率結(jié)余額獎(jiǎng)勵(lì)比例剩余結(jié)轉(zhuǎn)下年使用比例使用率90%50080%使用率90%40%0使用率80%30%0(一)普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：病種之外疾病發(fā)生的費(fèi)用按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，采取同類型、同級(jí)別醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)一致的原則，計(jì)算近三年普通住院醫(yī)保費(fèi)用(特材、超3倍除外)平均值作為標(biāo)準(zhǔn)。(二)病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用在該院普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2倍以上、病例數(shù)30例以上的，按病種結(jié)算(以ICD-10疾病編碼為準(zhǔn))；未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的，取消病種結(jié)算，只按普通住院結(jié)算；達(dá)到病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按病種結(jié)算。我院有12個(gè)病種病種 序號(hào)病種名稱病種編碼（ICD碼）本院病種結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)主要相關(guān)科室1腦出血I6143040神經(jīng)內(nèi)、外科、ICU2腦梗塞I639980神經(jīng)內(nèi)、外科、綜合科、中醫(yī)3心絞痛I2013700心內(nèi)科、綜合科4急性心肌梗死I2121020心內(nèi)科 、ICU5胃惡性腫瘤C1612250外一科、腫瘤科等6結(jié)腸惡性腫瘤C1813220外一科、腫瘤科等7肝和肝內(nèi)膽管惡性腫瘤C2215690外一科、腫瘤科等8支氣管和肺惡性腫瘤C3412710呼吸、胸外、腫瘤科9急性胰腺炎K8512140消化、外一科10肝纖維化和硬變K7411240消化、外一科、內(nèi)三、中醫(yī)11慢性病毒性肝炎B188720內(nèi)三、中醫(yī)12惡性腫瘤放療Z51.015190腫瘤科、內(nèi)三、中醫(yī)、心內(nèi)科、綜合科病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=(病種住院次均醫(yī)保費(fèi)用-普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn))病種住院人次醫(yī)保住院總?cè)舜?(三)超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：按普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費(fèi)用超過乙方普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍的，超出部份的90，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，其余的1O納入乙方普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算范圍。 超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)=超過普通住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3倍以上部分90的總和醫(yī)保住院總?cè)舜?0、年度內(nèi)所有參保人住院目錄外自費(fèi)額，應(yīng)控制在參保人住院醫(yī)療總費(fèi)用的25以內(nèi)。 21、年度住門比標(biāo)準(zhǔn)為0.0224，其中門急診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時(shí)內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬記為一個(gè)門診人次計(jì)算。門診人次、住院人次包括綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保的門診人次和住院人次。所有生育醫(yī)保參保人分娩住院人次不納入住門比標(biāo)準(zhǔn)。22、門診特檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)0.4元。23、需填寫深圳市醫(yī)保門診大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目審核、報(bào)告單的對(duì)象及項(xiàng)目有哪些？辦理流程？填寫對(duì)象：綜合醫(yī)保參保人；大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目包括：心臟彩超(UCG)； 活動(dòng)平板心電圖(ECG-ETT)； CT；動(dòng)態(tài)心電圖(HOLTER)； 彩色多普勒血流圖(TCD)；核磁共振成像(MRI)； 震波碎石治療腎、膽結(jié)石(ESWL)；高壓氧艙治療(HBO)； 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)；數(shù)字減影血管造影(DSA)介入檢查治療； 辦理流程：?？漆t(yī)生或急診科醫(yī)生開具申請(qǐng)單科主任簽字醫(yī)保科審核蓋章刷卡記賬檢查。（急診搶救除外，但5天內(nèi)需補(bǔ)齊手續(xù)）。非?？漆t(yī)生或非急診科醫(yī)生（如醫(yī)技科室和簡(jiǎn)易門診醫(yī)生等）開具的申請(qǐng)單，社?；鸩恢Ц?。記賬比例：門診記賬比例：綜合醫(yī)保記80%；住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保：?jiǎn)蝺r(jià)120元，記賬90%；單價(jià)120元，只記賬120元；住院記賬比例：退休人員記賬95%，其他人員記賬90%。違規(guī)處罰：定點(diǎn)醫(yī)院有下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除了拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠渖鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的審核、記賬資格：不按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)的；不嚴(yán)格把關(guān)造成冒名頂替做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的；以“超協(xié)議規(guī)定的償付標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕給應(yīng)該做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的參保人開申請(qǐng)單的；濫做檢查，陽性率達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；讓住院病人到門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的；其他違反有關(guān)規(guī)定的行為。（二）、普通門診就診、入院出院、門診大病須知1、不同類型的參保人看病，其使用社?？ㄋ⒖ㄓ泻蜗薅?？綜合醫(yī)保全市定點(diǎn)醫(yī)院“一卡通”；住院醫(yī)保門診應(yīng)在綁定社康就醫(yī)刷卡，住院和門診大病時(shí)可全市定點(diǎn)醫(yī)院“一卡通”；農(nóng)民工醫(yī)保門診應(yīng)在綁定社康看病刷卡，經(jīng)轉(zhuǎn)診后，也可到醫(yī)院門診總部就醫(yī)刷卡。2、農(nóng)民工和住院醫(yī)保參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診，擅自到院本部或其它醫(yī)院看病，其門急診費(fèi)用可否報(bào)銷？急診疾病可以報(bào)銷，非急診疾病不能報(bào)銷。3、綜合醫(yī)保個(gè)人帳戶超過3894元的（具體數(shù)據(jù)每年由社保局公布），超出部分有哪些用途？可在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)支付自費(fèi)項(xiàng)目、健康體檢、參加醫(yī)保的父母、配偶及子女的門診醫(yī)療費(fèi)用。另外，綜合醫(yī)保參保人在社康就醫(yī)，其醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用，可享受7折記賬優(yōu)惠。4、參保人門診、入院、出院流程：門診流程：自費(fèi)掛號(hào)持本人社?？?、門診病歷本?？浦付ㄔ\室就醫(yī)收費(fèi)窗口劃價(jià)、交費(fèi)檢查、治療、取藥； 入院流程：持本人社?？ā⑸矸葑C、入院通知單（少兒醫(yī)保另需提供監(jiān)護(hù)人身份證；生育醫(yī)保另需提供結(jié)婚證、計(jì)劃生育證）出入院窗口辦理入院手續(xù)“入院須知”簽名住院；出院流程：核對(duì)費(fèi)用清單持按金單、“人卡相符”證明出入院窗口結(jié)帳出院。5、農(nóng)民工及住院醫(yī)保在選定社康或結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)的待遇有哪些？基本醫(yī)保藥品目錄中的甲、乙類藥，分別按80%和60%記賬；基本醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料，單價(jià)120元以下的，記賬90%；單價(jià)120元以上的，只記賬120元；因病情需要使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產(chǎn)普及型價(jià)格的90%記賬；無國產(chǎn)普及型的，按進(jìn)口普及型價(jià)格的60%記賬；病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其它定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診費(fèi)用，按本條第1、2項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的90%報(bào)銷；由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)支付給每個(gè)住院醫(yī)保參保人的門急診醫(yī)療費(fèi)用，總額不超過800元。6、參保人住院后，管床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意的事項(xiàng)：接診醫(yī)務(wù)人員讓參保人或家屬了解“入院須知”并簽字確認(rèn)；同時(shí)讓參保人或家屬在入院通知書的姓名欄處留下右手食指指紋；參保人住院期間不得擅自離院，同時(shí)遵守醫(yī)囑規(guī)定的出院時(shí)間，及時(shí)辦理出院；違規(guī)者，所涉及的費(fèi)用自負(fù)； 出院帶藥量：一般性疾病3天；慢性病7天；門診大病可放寬，但1個(gè)月；不可帶檢查、治療及化驗(yàn)項(xiàng)目出院。7、農(nóng)民工和住院醫(yī)保的轉(zhuǎn)診手續(xù)如何辦理？轉(zhuǎn)診流程：到綁定社康開具轉(zhuǎn)診證明和辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診院本部?？浦付ㄔ\室就診需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，開具深圳市住院醫(yī)保門診/農(nóng)民工醫(yī)保門診/農(nóng)民工醫(yī)保住院轉(zhuǎn)診證明醫(yī)?？茖徍松w章（需住院的，辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診）上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診療；轉(zhuǎn)診證明有效期：自開具之日起3天內(nèi)有效。如結(jié)核病，有效次數(shù)為1次。轉(zhuǎn)診證明過期或未經(jīng)轉(zhuǎn)診且非急診擅自到他院就診的，門診費(fèi)用不予報(bào)銷，住院費(fèi)用則按規(guī)定降低報(bào)銷比例；8、目前深圳市規(guī)定的門診大病有哪些？其就醫(yī)有何規(guī)定？門診特?。郝阅I功能不全(尿毒癥期)門診透析、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。門診大病就醫(yī)時(shí)，須持本人社保卡、門診大病診斷證明書及專用門診病歷到?？凭驮\。9、哪些人可以享受門診大病待遇？綜合醫(yī)保第一類門診大病認(rèn)定已取消；綜合醫(yī)保參保人每次就醫(yī)必須刷卡，其普通門診費(fèi)用不足支付部分在電腦系統(tǒng)中自動(dòng)累計(jì)，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度（每年7月1日到次年6月30日）內(nèi)自付費(fèi)用超過市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲的支付80%；綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保均可享受門診特??；腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于基本醫(yī)保參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于地方補(bǔ)充醫(yī)保參保人。10、社?；鸩挥栌涃~的常見項(xiàng)目有哪些？、醫(yī)療服務(wù)類：掛號(hào)費(fèi)、特診診金費(fèi)、門診及住院病歷工本費(fèi)；院外會(huì)診費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；、生活服務(wù)設(shè)施類（1）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架員隨急救車出診費(fèi)等；超標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)用；陪護(hù)費(fèi)、陪人床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、藥膳費(fèi)；特需服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)；（2）使用空調(diào)、電視等費(fèi)用；損壞公物的賠償費(fèi)用；（3）尸體料理費(fèi)、尸體冷藏費(fèi)；（4）各種與診療無直接關(guān)系的費(fèi)用（如臉盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、衛(wèi)生塑料袋、衛(wèi)生紙費(fèi)、尿布費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、清潔費(fèi)、押瓶費(fèi)等）。、非疾病治療類（1）各種美容、整形項(xiàng)目：如皮膚色素沉著、痤瘡、疤痕美容、激光美容、脫痣、激光平疣、除紋身、除皺、雀斑、老年斑、潔牙、鑲牙、治療白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、穿耳洞等費(fèi)用；（2）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項(xiàng)目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、種植牙、鼻鼾及各種非功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用；（3）各種健康體檢：如婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、職業(yè)體檢、職工體檢、疾病普查等項(xiàng)目費(fèi)用；（4）各種預(yù)防、保健性項(xiàng)目：如保健按摩、各種疫苗預(yù)防接種、預(yù)防服藥、預(yù)防注射以及疾病的普查普治和預(yù)測(cè)等費(fèi)用；（5）各種醫(yī)療鑒定：醫(yī)療事故鑒定、傷殘等級(jí)鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗(yàn)傷鑒定等費(fèi)用。、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類（1）糖尿病治療儀、微循環(huán)檢查儀、多功能鍛煉儀等各種物理治療與康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用；（2）各種康復(fù)、治療器械：如助力器、助聽器、眼鏡、義齒、義眼、義肢等費(fèi)用；（3）各種自用的按摩、保健、治療用品：頸托、腰托、疝氣帶、護(hù)膝帶、護(hù)腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測(cè)治療儀器等費(fèi)用；（4）市物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)。、治療項(xiàng)目類（1）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費(fèi)用；除骨、皮膚、血管移植以外的器官和組織移植費(fèi)用；（2）近視和斜視矯形術(shù)費(fèi)用；戒煙、戒毒的費(fèi)用。、其它（1）各種不孕（育）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（2）違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費(fèi)用；（3）住院期間使用不屬于基本醫(yī)保范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)材料的費(fèi)用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；（4）該出院而拒不出院，從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切費(fèi)用；或患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院記帳而不記帳，然后拿費(fèi)用單據(jù)要求報(bào)銷的費(fèi)用；（5）因自殺、自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒等個(gè)人過錯(cuò)行為以及其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用；（6）因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；（7）由于交通事故、醫(yī)療事故以及其它責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（8）不符合市外轉(zhuǎn)診和現(xiàn)金報(bào)銷規(guī)定的項(xiàng)目費(fèi)用；（9）不符合市大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法規(guī)定的費(fèi)用；（10）各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（11）未經(jīng)市衛(wèi)生局、物價(jià)局、財(cái)政局正式批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目費(fèi)用；（12）未經(jīng)社保核準(zhǔn)使用的各類檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用；（13）社?？ㄉе盎蜻z失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；（14）上級(jí)主管部門有具體規(guī)定不列入報(bào)銷范圍的其他費(fèi)用。11、社保常見應(yīng)急事件及處理電話（一）本院職工遺失社?？把a(bǔ)辦方法以固定電話撥打96888報(bào)失；登錄社保網(wǎng)站掛失/ （二）社保卡無磁不能刷卡該怎么辦？本人持有效身份證到區(qū)社保局辦理加磁即可?。ㄈ┥钲谑嗅t(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)故障應(yīng)急電話：82978879或82978893（四）寶安區(qū)社保局醫(yī)?？谱稍冸娫挘?7591052（三）、工傷保險(xiǎn)內(nèi)容1、首次接診疑似工傷傷者時(shí)，應(yīng)對(duì)受傷原因和傷情進(jìn)行客觀的記錄(不得隨意更改)；標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間(精確到時(shí)分)。在門診治療的傷者先交現(xiàn)金，治療終結(jié)后到社保站報(bào)銷費(fèi)用；需住院治療的(未認(rèn)定工傷之前先交現(xiàn)金)，認(rèn)定后憑“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書和住院結(jié)賬單”進(jìn)行記賬；出院后有關(guān)費(fèi)用由醫(yī)院向社保局申報(bào)償付。對(duì)腰部外傷伴有臨床癥狀的疑似工傷病人，應(yīng)嚴(yán)格診療常規(guī)進(jìn)行診斷治療；必要時(shí)，首診可行CT檢查，為關(guān)聯(lián)性確認(rèn)和工傷認(rèn)定提供參考依據(jù)。2、需開具工傷特殊檢查、治療申請(qǐng)單的項(xiàng)目： 目錄內(nèi)進(jìn)口藥品單價(jià)5O元的； 醫(yī)用材料(單件)、檢查項(xiàng)目(單項(xiàng))2OO0元的； 嚴(yán)重影響正常生活和工作需要做整容整形手術(shù)或治療的； 因傷情需要使用或安裝各種支架、康復(fù)器具、擴(kuò)張器等醫(yī)用材料。3、工傷特殊檢查、治療核準(zhǔn)程序： 科室收到“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書和住院結(jié)帳單之日起，1O個(gè)工作日內(nèi)開具所有需核準(zhǔn)的申請(qǐng)項(xiàng)目(包括單項(xiàng)、單件2OOO元)，并告知用人單位在核準(zhǔn)時(shí)限內(nèi)辦齊手續(xù)，醫(yī)?？坪藴?zhǔn)蓋章后，到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可記帳，未補(bǔ)辦核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用； 科室收到“工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用記帳通知書和住院結(jié)帳單之后需作特殊檢查、治療的(包括單項(xiàng)、單件20OO元)，先由主診專科醫(yī)生填寫工傷特殊檢查治療項(xiàng)目核準(zhǔn)單，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)?？坪藴?zhǔn)蓋章后，到所屬社保部門核準(zhǔn)后方可進(jìn)行檢查治療，未核準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用；急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在1O個(gè)工作日內(nèi)(告知工傷員工單位核準(zhǔn)時(shí)限)補(bǔ)辦齊所有需核準(zhǔn)的項(xiàng)目，未補(bǔ)辦的由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用。4、工傷保險(xiǎn)需要增補(bǔ)的幾種職業(yè)病基本用藥：解毒藥：4二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮； 塵肺特殊用藥：克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁； 三氯乙烯剝脫性皮炎用藥：膚必潤、素高捷療；其他職業(yè)病基本用藥。（四）、生育醫(yī)保內(nèi)容1、嚴(yán)格按生育醫(yī)保支付范圍記賬,并按要求查驗(yàn)留存參保人相關(guān)資料。 產(chǎn)前檢查、分娩住院、終止妊娠手術(shù)(14周)、輸卵管/輸精管復(fù)通術(shù)，需提供“本人社?？?、身份證、結(jié)婚證和深圳市統(tǒng)一計(jì)劃生育證明”。 放置/取出宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、輸卵管/輸精管絕育術(shù)、終止妊娠手術(shù)(14周)，需提供“本人社?？?、身份證、結(jié)婚證”。產(chǎn)前檢查建卡時(shí)，需將計(jì)劃生育證明復(fù)印件粘貼在母嬰保健手冊(cè)內(nèi)。提供產(chǎn)前檢查服務(wù)時(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)定的項(xiàng)目和時(shí)間進(jìn)行檢查，不按上述規(guī)定的項(xiàng)目及時(shí)間進(jìn)行檢查或重復(fù)檢查的不予記賬。深圳市統(tǒng)一計(jì)劃生育證明(樣板)2、生育醫(yī)保項(xiàng)目一覽表類目次數(shù)孕期項(xiàng)目具體內(nèi)容產(chǎn)前檢查第1次13周前建立深圳市母子保健手冊(cè)；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲常規(guī)檢查、胎盤成熟度檢查、血紅蛋白電泳試驗(yàn)（地貧篩查）第2次1618周產(chǎn)檢（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能3項(xiàng)（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能6項(xiàng)（谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、總膽紅素、膽汁酸）、乙肝兩對(duì)半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖、唐氏篩查項(xiàng)目（包括甲胎蛋白、雌三醇、絨毛膜促性腺激素）；第3次2024周產(chǎn)檢、尿常規(guī)、超聲常規(guī)檢查（包括胎兒產(chǎn)前診斷項(xiàng)目）、胎兒臍血監(jiān)測(cè)和胎盤成熟度檢測(cè)；第4次2428周產(chǎn)檢、尿常規(guī)、血糖篩查；第5次2830周產(chǎn)檢、尿常規(guī)、ABO抗體檢測(cè)；第6次3032周產(chǎn)檢、血常規(guī)、尿常規(guī)、超聲常規(guī)檢查、胎盤成熟度檢測(cè)；第7次3234周產(chǎn)檢、尿常規(guī)；第8次3436周產(chǎn)檢、胎心監(jiān)測(cè)、尿常規(guī)；第9次37周產(chǎn)檢、尿常規(guī)、超聲常規(guī)檢查、胎盤成熟度檢測(cè)、血常規(guī)、腎功能3項(xiàng)（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能6項(xiàng)（谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、總膽紅素、膽汁酸）、胎心監(jiān)測(cè)；第10次38周產(chǎn)檢、胎心監(jiān)測(cè)、尿常規(guī)；第11次39周產(chǎn)檢、尿常規(guī)、超聲常規(guī)檢查、胎盤成熟度檢測(cè)、胎心監(jiān)測(cè)；第12次40周產(chǎn)檢、胎心監(jiān)測(cè)、尿常規(guī)。計(jì)劃生育放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器；人工終止妊娠（流產(chǎn)術(shù)），包括人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、藥物終止妊娠；放置/取出皮下埋植避孕劑；輸卵管/輸精管絕育術(shù)或復(fù)通術(shù)。二、藥房、社康、醫(yī)技及治療科室要求 1、應(yīng)妥善保存所有參保人的處方、治療單、檢查報(bào)告單等單據(jù)；（保存期限處方2年，其它單據(jù)半年）。2、離休人員、殘疾軍人、門診大病、綜合醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付父母、配偶及子女門診醫(yī)療；綜合醫(yī)保社康就醫(yī)、農(nóng)民工醫(yī)保和住院醫(yī)保參保人綁定社康就醫(yī)的門診處方、治療單、檢查報(bào)告單等，應(yīng)分類存放，接受檢查三、病案人員要求按月上傳病歷首頁，及時(shí)準(zhǔn)確上傳、下載各有關(guān)數(shù)據(jù)，保證傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。四、藥劑科要求1、招標(biāo)采購藥品，應(yīng)優(yōu)先選擇社保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好、價(jià)格合理的藥品，同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購最高價(jià)和次高價(jià)的藥品數(shù)量所占比例2O。2、醫(yī)保藥品種類數(shù)占本院庫存所有藥品種類數(shù)比例85；各定點(diǎn)社康中心的國家基本藥品目錄(包括廣東省增補(bǔ)基本藥品目錄)內(nèi)藥品應(yīng)達(dá)到l00。3、正規(guī)渠道購進(jìn)藥品。進(jìn)貨發(fā)票、明細(xì)清單必須齊全、完整，包括藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購貨數(shù)量、購貨曰期、購進(jìn)價(jià)格以及藥監(jiān)部門規(guī)定的其他內(nèi)容。藥品臺(tái)賬必須做到賬目清楚，記錄有序。妥善保存盤點(diǎn)表及原始進(jìn)貨單據(jù)備查。4、如發(fā)現(xiàn)出售假、劣藥品或過期藥品的，社保拒付相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定作出處理，并向執(zhí)法部門反映，追究相應(yīng)責(zé)任。五、社康人員要求1、社康系統(tǒng)三個(gè)目錄（診療項(xiàng)目申請(qǐng)與價(jià)格管理；藥品申請(qǐng)與價(jià)格管理；科室基本情況如醫(yī)生庫）的更新與維護(hù)。2、參保人個(gè)人綁定社康操作注意事項(xiàng)有用人單位的農(nóng)民工和住院醫(yī)保參保人，因單位工作地點(diǎn)分散或員工數(shù)量較多，經(jīng)單位申請(qǐng)，社保征收部門審核同意，可以個(gè)人身份綁定社康。綁定程序：第一步：社康指定人員核驗(yàn)參保人身份證及醫(yī)?？?，人卡相符后，登陸網(wǎng)上醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)（3/HIISS_yyWeb/Login.jsp）住院管理住院病人繳費(fèi)查詢輸入醫(yī)?？ㄌ?hào)查詢查看參保人所在單位是否“授權(quán)個(gè)人綁定”，顯示紅色“單位已授權(quán)個(gè)人綁定”字樣的企業(yè)可以個(gè)人綁定，否則，不能個(gè)人綁定。第二步：登陸網(wǎng)上醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)基本管理個(gè)人綁定讀醫(yī)?？ㄌ峤唬赐瓿山壎ú僮?。無用人單位的住院醫(yī)保參保人（含少兒醫(yī)保），可直接以個(gè)人身份綁定社康。14周歲的，可選定就近一家社康或院本部綁定；14周歲的，可選定就近一家社康綁定。不按規(guī)定綁定，不能享受門診待遇。綁定程序：社康指定人員核驗(yàn)參保人身份證及醫(yī)?？?，人卡相符后，直接登陸網(wǎng)上醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)基本管理個(gè)人綁定讀醫(yī)?？ㄌ峤唬赐瓿山壎ú僮?。 綁定操作人員要求（未經(jīng)培訓(xùn)人員，不能從事綁定操作）a明確哪些屬單位綁定，哪些屬個(gè)人綁定，杜絕錯(cuò)誤將“個(gè)人綁定”按“單位綁定”操作。b違規(guī)誤綁操作而受影響的參保人，當(dāng)月的門診醫(yī)療費(fèi)用，月底統(tǒng)一到誤綁社康所屬結(jié)算醫(yī)院辦理現(xiàn)金報(bào)銷。造成后果的，視情節(jié)輕重，給予警告、通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠c(diǎn)資格。c每月20日前為個(gè)人辦理綁定社康的時(shí)間。3、有關(guān)社康收取“留觀診查費(fèi)”、“觀察床位費(fèi)”的規(guī)定：參保人因病情需要留觀的，可收取相關(guān)費(fèi)用但必須提供相應(yīng)的服務(wù)；必須有相應(yīng)的留觀記錄和護(hù)理記錄；收取上述兩項(xiàng)費(fèi)用由參保人自費(fèi)的，亦屬違規(guī)行為。六、收費(fèi)及掛號(hào)人員要求1、掛號(hào)單上需打印參保人的社保參保類型；2、對(duì)委托他人代開藥的，電腦收費(fèi)時(shí)，賬戶設(shè)有密碼的直接輸入密碼，未設(shè)置密碼的需核對(duì)委托人、被委托人的身份證原件，同時(shí)將被委托人身份證號(hào)填寫在所開具處方的背面，并簽名、留聯(lián)系電話。3、綜合醫(yī)保個(gè)人賬戶3894元（具體數(shù)據(jù)每年由社保局公布）的，其超過部分用于父母、配偶及子女門診就醫(yī)的，應(yīng)要求就診者出具本人的社?？ɑ蛏賰横t(yī)保卡，統(tǒng)一以就診者名字掛號(hào)就診；電腦收費(fèi)時(shí)，賬戶設(shè)有密碼的直接輸入密碼，未設(shè)置密碼的需核對(duì)被劃卡賬戶參保人的身份證原件，選擇“家庭通道”進(jìn)行醫(yī)保記賬，發(fā)票應(yīng)同時(shí)顯示就診者姓名與參保人姓名。4、門診費(fèi)用清單應(yīng)列明“項(xiàng)目名稱、規(guī)格、診療項(xiàng)目編碼、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)、是否醫(yī)保記賬、總金額”等；5、住院費(fèi)用清單應(yīng)列明各收費(fèi)項(xiàng)目類別：名稱、規(guī)格、診療項(xiàng)目編碼、計(jì)價(jià)單位、數(shù)量、單價(jià)、醫(yī)保記賬金額、完全自費(fèi)項(xiàng)目及金額、總金額等，進(jìn)行分類小計(jì)與合計(jì)。6、各農(nóng)民工、住院醫(yī)保就診點(diǎn)應(yīng)在其HIS系統(tǒng)上開發(fā)調(diào)用社保開發(fā)的門診次數(shù)和金額接口，及時(shí)取得參保人最近的就醫(yī)次數(shù)和消費(fèi)金額；對(duì)多次前來就診的參保人，應(yīng)在其掛號(hào)單上進(jìn)行標(biāo)注，醫(yī)生在接診時(shí)根據(jù)病情合理診療。（電腦中心負(fù)責(zé)）7、建立社保補(bǔ)記賬、退賬系統(tǒng)。在錯(cuò)、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社?？ú荒苷Ｓ涃~的情況下，應(yīng)做好解釋工作，采取先交現(xiàn)金后退費(fèi)記賬等措施。8、對(duì)已參保但無社保卡的：門診費(fèi)用，先付現(xiàn)金，待領(lǐng)卡后，持相關(guān)資料到綁定結(jié)算醫(yī)院報(bào)銷；住院費(fèi)用，應(yīng)核驗(yàn)身份證與本人是否相符，并復(fù)印身份證存放病歷中，出院時(shí)領(lǐng)到社?？ǖ?，直接辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；出院時(shí)仍未領(lǐng)到社?？ǖ?，先墊足押金，待領(lǐng)到卡后，再辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；辦理補(bǔ)記賬手續(xù)時(shí)，應(yīng)核對(duì)該參保人費(fèi)用發(fā)生時(shí)的社保待遇，無待遇變化等特殊情況的，按常規(guī)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；如參保人待遇及享受時(shí)間等發(fā)生變化的，則到社保局報(bào)銷。9、住院時(shí)出示了社?？ǎ螂娔X系統(tǒng)故障、參保人數(shù)據(jù)異常或其他情況導(dǎo)致無法記賬的，先墊付現(xiàn)金，待系統(tǒng)、數(shù)據(jù)正常后補(bǔ)辦記賬手續(xù)。10、嚴(yán)格執(zhí)行床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際收費(fèi)；高于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的按最高標(biāo)準(zhǔn)記賬，超出的部分自費(fèi)，但必須有告知簽字。11、參保人住院，應(yīng)要求出示本人的身份證和社保卡(工傷的需提供身份證及工傷認(rèn)定書)(少兒醫(yī)保還需提供監(jiān)護(hù)人身份證)，保留社保卡(工傷員工登記工傷認(rèn)定書認(rèn)定編號(hào))，復(fù)印件存放病歷中。12、參保人住院應(yīng)采用電腦記賬支付。無特殊原因不得讓參保人先墊付現(xiàn)金后回社保局審核報(bào)銷。13、未經(jīng)社保局同意準(zhǔn)入的診療項(xiàng)目，一律不能記賬。14、對(duì)參保人住院期間，經(jīng)醫(yī)院同意到其它醫(yī)院進(jìn)行的醫(yī)保范圍內(nèi)各類檢查、治療項(xiàng)目（外送項(xiàng)目）發(fā)生的費(fèi)用，務(wù)必核準(zhǔn)清單，無誤后方能結(jié)算。 15、非本結(jié)算醫(yī)院的農(nóng)民工參保人住院結(jié)算管理：急診記賬：急診住院的，應(yīng)先為其辦理“急診住院登記”，再予刷卡記賬，系統(tǒng)自動(dòng)按應(yīng)支付費(fèi)用的90%予記賬?！凹痹\住院登記”操作流程：網(wǎng)上醫(yī)院勞務(wù)工醫(yī)療急診住院登記管理新增刷醫(yī)?？?，完成操作。自行轉(zhuǎn)診記賬:未經(jīng)結(jié)算醫(yī)院逐級(jí)轉(zhuǎn)診（無結(jié)算醫(yī)院網(wǎng)上轉(zhuǎn)診信息的），又非急診住院的，可直接刷卡，記賬比例降低20%。辦理入院登記時(shí)，應(yīng)先查詢其繳費(fèi)狀態(tài)及參保信息。如為農(nóng)民工參保人，確認(rèn)其是否按規(guī)定逐級(jí)轉(zhuǎn)診。對(duì)于未按規(guī)定逐級(jí)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)先告知參保人直接刷卡記賬對(duì)待遇的影響，如參保人同意，方可按上述規(guī)定予刷卡記帳。16、社保電腦系統(tǒng)故障或醫(yī)保卡不能使用時(shí)應(yīng)如何處理？對(duì)參保人做好解釋工作，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費(fèi)記賬等應(yīng)急措施，為參保人辦理補(bǔ)、退手續(xù)，保障參保人的正常就醫(yī)。七、醫(yī)保新辦法部分修改要點(diǎn)：1、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶積累額超過市上年度在崗職工月平均工資的，超過部分可用于支付本人及其已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的父母、配偶及子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用；本人及其已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的父母、配偶及子女的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用。1.1在門診就診時(shí)，統(tǒng)一以患者本人的社會(huì)保障卡掛號(hào)，結(jié)賬時(shí)使用參加綜合醫(yī)保的父母、子女、配偶的社會(huì)保障卡結(jié)算的，必須保證該卡個(gè)人賬戶積累額超過市上年度在崗職工月平均工資，其超過部分方可用于為患者本人結(jié)算。1.2劃扣父母、子女、配偶的社會(huì)保障卡的，門診類別選擇“家庭通道”。1.3患者使用其參加綜合醫(yī)保的父母、子女、配偶個(gè)人醫(yī)療帳戶支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，請(qǐng)?jiān)诨颊弑救颂幏奖趁孀⒚鳎?、其父母、子女、配偶的社會(huì)保障卡號(hào)或身份證號(hào)碼；2、患者本人社會(huì)保障卡號(hào)；3、注明關(guān)系（如父子關(guān)系）；4、留下聯(lián)系電話并簽名。1.4個(gè)人賬戶家庭成員使用的門診處方均需單獨(dú)保管。1.5個(gè)人賬戶家庭成員使用的待遇只能在深圳市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡享受，不能通過在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)金報(bào)銷享受。在深圳市外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、體檢費(fèi)用及預(yù)防接種費(fèi)用，不享受此待遇。2、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，70%由個(gè)人賬戶支付，30%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但口腔科治療費(fèi)用、康復(fù)理費(fèi)用、大型設(shè)備檢查治療費(fèi)用、市政府規(guī)定的其它項(xiàng)目費(fèi)用等除外。只限綜合醫(yī)療保險(xiǎn)保人使用本人社會(huì)保障卡在我市定點(diǎn)社康中心就醫(yī)刷卡時(shí)享受，個(gè)人賬戶家庭成員使用時(shí) 不享受，在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)金報(bào)銷時(shí)不享受。3、參保人因慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用的90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付。3.1社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定了特病套餐，門診特病病人發(fā)生的特病套餐范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，在門診結(jié)算時(shí)選擇“門診特病”通道刷卡記賬。超出特病記賬范圍的門診費(fèi)用，不能享受此項(xiàng)待遇。3.2不再進(jìn)行門診第一類大病的認(rèn)定工作，如：、期高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動(dòng)期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、地中海貧血或海洋性貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥、慢性腎衰竭。3.3已經(jīng)辦理門診大病認(rèn)定的參保人，本醫(yī)保年度個(gè)人賬戶不足支付部分的累計(jì)時(shí)間段為2010年7月1日至2011年6月30日，門檻線為2336.4元；沒有辦理門診大病認(rèn)定的參保人，本醫(yī)保年度普通門診個(gè)人賬戶不足支付部分的累計(jì)時(shí)間段為2011年1月1日至2011年6月30日，門檻線為2336.4元。3.4年滿70周歲的綜合醫(yī)保參保人，增設(shè)個(gè)人賬戶不足支付后的自付門檻線，自付費(fèi)用超過市上年度在崗職工平均工資5%之后，方可享受統(tǒng)籌基金80%記賬的待遇八、協(xié)議書處罰條款內(nèi)容1、違反協(xié)議第74條款的，除追回違規(guī)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用外，視情節(jié)輕重給予違規(guī)科室：警告、限期整改、通報(bào)批評(píng)、暫時(shí)終止社保服務(wù)協(xié)議、承擔(dān)相應(yīng)違約金處理；給予違規(guī)責(zé)任人:書面檢查、警告、通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠渖绫Ｌ幏綑?quán)等處理,構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。2、以下違規(guī)行為之一的，視情節(jié)輕重予以警告、限期整改或通報(bào)批評(píng)等處理，并納入信用等級(jí)評(píng)定綜合考評(píng)：（第75條款） 未提供門診或住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或提供的清單不符合要求的； 處方書寫不符合處方管理辦法規(guī)定以及未登記社?？ㄌ?hào)的； 參保人委托他人代開藥或綜合醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶用于其父母、配偶、子女門診就醫(yī)的，未按要求在所開具處方背面留下被委托人或就診者(或監(jiān)護(hù)人)姓名和聯(lián)系電話等內(nèi)容的； 未將離休人員、一至六級(jí)殘疾軍人、門診大病參保人、綜合醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶用于其父母、配偶、子女門診就醫(yī)的，農(nóng)民工醫(yī)保和住院醫(yī)保綁定社康的門診處方、治療單、檢查報(bào)告等分類存放的；（藥房、社康）以各種借口推諉參保人(尤其是急、危、重癥者)的；參保人在辦理社?？ㄆ陂g或因電腦系統(tǒng)故障等原因而現(xiàn)金墊付門診或住院費(fèi)用后，拒絕為其辦理補(bǔ)記賬手續(xù)的；參保人在住院期間經(jīng)醫(yī)院同意在院外進(jìn)行各類檢查、治療( 含大型設(shè)備檢查治療 )或在院外購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品后，拒絕為其辦理現(xiàn)金報(bào)銷手續(xù)的；（收費(fèi)處） 未遵守逐級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；對(duì)其它定點(diǎn)醫(yī)院門診轉(zhuǎn)診來的農(nóng)民工參保人，接診醫(yī)生未在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的；（門診醫(yī)生、社康醫(yī)生） 招標(biāo)采購藥品時(shí)，同品種規(guī)格的中標(biāo)藥品中選購最高價(jià)格和次高價(jià)格的藥品數(shù)量所占比例超過2O的；醫(yī)院社保目錄內(nèi)藥品種類數(shù)占庫存藥品種類數(shù)比例低于85的；各定點(diǎn)社康的國家基本藥品目錄(包括廣東省增補(bǔ)基本藥品目錄)內(nèi)藥品低于100的；（藥劑科） 藥品進(jìn)貨、退貨發(fā)票、明細(xì)清單不齊全，提供藥品盤點(diǎn)表和藥品臺(tái)賬賬目不全的；（藥劑科） 未及時(shí)對(duì)社保藥品、診療項(xiàng)目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進(jìn)行變更和維護(hù)的；未按月上傳病歷首頁；未系統(tǒng)提交社保處方醫(yī)生名單及工號(hào)不全的。（醫(yī)保科、病案室） 3、以下違規(guī)行為之一的，處罰1倍違規(guī)費(fèi)用違約金（第76條款）： 超社保藥品目錄以及超出社保政策規(guī)定范圍用藥的；超量用藥、重復(fù)用藥、分解處方；給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對(duì)“限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的；未按照國家疾病臨床診斷和治療指南使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關(guān)藥品的； 應(yīng)提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的； 使用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目之前，未征詢參保人或家屬意見并簽名同意的；病歷中各類（含會(huì)診開出的)檢查、治療項(xiàng)目，不能提供明細(xì)清單的；病歷中未留參保人社保卡及身份證(正面)復(fù)印件、未填寫“人卡相符”的；生育醫(yī)保住院病歷里未附婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件的；病歷首頁未登記社?？ㄌ?hào)并將參保人的指紋留在入院通知書上的；使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，病歷中未粘貼其標(biāo)簽條形碼的；外傷參保人的病歷中無受傷經(jīng)過描述或證明材料的；給出院參保人帶化驗(yàn)、檢查、治療等項(xiàng)目的；生育醫(yī)保參保人超范圍記賬的。 4、以下違規(guī)行為之一的，處罰2倍違規(guī)費(fèi)用違約金（第77條款）： 未核驗(yàn)就診病人社?？?，導(dǎo)致冒卡記賬的； 將該醫(yī)保記賬的項(xiàng)目由參保人自費(fèi)，或?qū)⒉荒苡涃~的項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保記賬的；將不符合醫(yī)保記賬的疾病進(jìn)行記賬的；將低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位按最高支付床位標(biāo)準(zhǔn)記賬的； 輕病住院、掛床住院、分解住院的；掛床住院，即參保人來住院檢查治療或甲方同一天內(nèi)3次檢查參保人都無故不在病房的；將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監(jiān)護(hù)(ICU、CCU)病房的； 檢查、治療、用藥等與病情不符的；治療單、報(bào)告單、實(shí)際用藥情況與醫(yī)囑不相符的；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的；疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的； 電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與醫(yī)療記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的； 不按物價(jià)部門規(guī)定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的； 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、被暫?；蛉∠绫Ｌ幏綑?quán)的醫(yī)生開具社保處方的。 5、以下違規(guī)行為之一的，處罰35倍違規(guī)費(fèi)用違約金(第78條款): 虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)的； 利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或利用社保信息系統(tǒng)等手段將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下的；處方書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符或藥品進(jìn)出貨有出入，經(jīng)核實(shí)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為(換購藥品、換購物品或套取現(xiàn)金等)的； 病歷造假騙保的； 銷售假、劣藥品或過期藥品的； 采取其它違規(guī)手段增加社?；鸩缓侠碇С龅?。 6、一個(gè)社保年度內(nèi)發(fā)生冒卡記賬，同一醫(yī)生被有效投訴門診3例、或住院1例、或被新聞媒體直接報(bào)導(dǎo)影響較大經(jīng)查實(shí)的，社保給予該醫(yī)生：書面檢查、警告、通報(bào)批評(píng)、暫?；蛉∠渖绫Ｌ幏綑?quán)等處理。(第79條款)7、執(zhí)行核驗(yàn)社保卡通報(bào)表揚(yáng)制度，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)院將保存好的冒卡就醫(yī)原始材料上交，社保將對(duì)典型事例進(jìn)行通報(bào)表彰。九、信用等級(jí)評(píng)定管理辦法核心內(nèi)容1、信用等級(jí)評(píng)定分為AAA、AA、A和B四個(gè)等級(jí)，按定點(diǎn)醫(yī)院所屬類別和醫(yī)院級(jí)別，在同一類型和級(jí)別范圍內(nèi)進(jìn)行評(píng)定。定點(diǎn)時(shí)間不滿一年的新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評(píng)定期內(nèi)不予評(píng)定。2、信用等級(jí)評(píng)定總分200分,其中按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)考核占80%,即160分;滿意度占20%,即40分。3、最