快速康復(fù)外科.ppt

快速康復(fù)外科ERAS在普外科中的應(yīng)用和實施 遵化市人民醫(yī)院 崔曉峰 目錄 ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實施ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀 ERAS 圍手術(shù)期管理新理念 ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施 以阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng) 促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù) 加速康復(fù)外科 ERAS的其他說法 EnhancedRecoveryPathways EnhancedRecoveryProgramme FastTrackSurgery FastTrackPrograms FastTrackRehabilitationinSurgery 實用醫(yī)學(xué)雜志 2012 28 1 1 4 實用臨床醫(yī)藥雜志 2007 11 5 1 3 ERAS概念由丹麥HKehlet教授提出 丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念 其本人被譽為 快速康復(fù)外科 之父 HenrikKehlet教授 BrJAnaesth 1997 78 606 17 ERAS已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用 BMJ 2001 322 473 6 ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功 門診 24小時內(nèi)手術(shù)肩 膝關(guān)節(jié)重建術(shù) 內(nèi)鏡 子宮切除術(shù) 經(jīng)陰道 胃底折疊術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 脾切除術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 腎上腺切除術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 供體腎切除術(shù) 腹腔鏡 內(nèi)鏡 住院較短的手術(shù) 1 4天結(jié)腸切除術(shù)全髖 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建 ERAS應(yīng)用范例 多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識 NHS ERAS指南 ASGBI ERAS指南 骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南 結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊 腎切除術(shù)ERAS手冊 ERAS理念核心 減少應(yīng)激和創(chuàng)傷 BrJAnaesth 1997 78 606 17 激素 創(chuàng)傷 炎癥反應(yīng) 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施 合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝 分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng) 藥物 更全面地重視微創(chuàng)理念 ERAS外科的優(yōu)點 縮短住院日 減少并發(fā)癥 降低再住院率 安全可靠 提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù) 與傳統(tǒng)方法相比 早期下床活動 可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能 術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝人 可以更好地保存瘦肉質(zhì)群 減少術(shù)后肺功能的損害 早期恢復(fù)胃腸蠕動功能 增加活動能力 增強心血管功能 增加了病人的滿意度 同時減少了治療費用 把握ERAS本質(zhì) 強化圍手術(shù)期處理 ERAS著眼的是整個圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強化圍手術(shù)期處理 加速康復(fù) 實用醫(yī)學(xué)雜志 2012 28 1 1 4 中華醫(yī)學(xué)雜志 2007 87 8 515 517 目錄 ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實施ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀 ERAS的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作 麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒 早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 包括術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛 以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療 快速康復(fù)外科主要內(nèi)容 入院前教育 不需要腸道準(zhǔn)備 不禁食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物 不需術(shù)前用藥 不放鼻胃管 短效麻醉藥 中胸段硬膜外止痛麻醉 避免水鈉潴留 小切口 無引流管 保持體溫及手術(shù)室溫度 口服非阿片類止痛藥NSAIDS 早期下床活動 預(yù)防惡心嘔吐 刺激腸蠕動 早期拔除導(dǎo)管 圍手術(shù)期口服營養(yǎng) 監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后 麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理 術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估 ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用 ERAS要求對患者進(jìn)行術(shù)前宣教 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù) 應(yīng)對手術(shù)和麻醉過程對患者進(jìn)行宣教術(shù)前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮 鼓勵患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù) 如此可減少并發(fā)癥發(fā)生 提高術(shù)后的恢復(fù)和出院 宣教方式包括個人輔導(dǎo) 提供宣傳手冊或多媒體信息等 ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況 戒煙 禁酒 增強體育鍛煉 優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況 建議術(shù)前一個月 4周 戒煙 禁酒 術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對患者有益 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 普外科常見手術(shù) 如胰十二指腸切除術(shù) 結(jié)腸手術(shù) 盆腔擇期手術(shù) 胃切除術(shù) 術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明 機械性腸道準(zhǔn)備 MBP 并未給患者帶來明顯獲益 一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對于直腸 盆腔擇期手術(shù) 當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時 MBP是必要的 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 ERAS不推薦 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求 術(shù)前2小時 術(shù)前6小時 手術(shù) 禁食透明液體 禁食固體食物 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議 誘導(dǎo)麻醉前2小時給予400毫升12 5 的葡萄糖 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物 術(shù)前2h口服12 5 碳水化合物400ml 可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率 又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感 ERAS對術(shù)前營養(yǎng)支持的建議 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 一般情況下 如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù) 術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的但是 若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良 則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng) ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 不推薦術(shù)前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物 若有必要 在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理 年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用 但不用于老年患者 60歲 ERAS建議術(shù)前抗血栓治療 患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪 并接受低分子量肝素藥物預(yù)防 低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險 術(shù)前2 12小時開始使用 應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周 與硬膜外麻醉一起使用時 必須嚴(yán)格跟隨指南 機械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染 應(yīng)該在切皮前30 60分鐘單劑量的方式使用 術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量 這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 使用抗生素預(yù)防性治療顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染 AnnSurg2006 244 758 763 研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù) 包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù) 擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率 P 0 030 ERAS建議術(shù)前 預(yù)防鎮(zhèn)痛 Surgery 2011 149 830 40 ERAS建議術(shù)前 預(yù)防鎮(zhèn)痛 來積極控制患者的疼痛 什么是 預(yù)防鎮(zhèn)痛 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生 在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生 即 預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎 早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛 Anesthesiology2003 98 151 5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006 19 551 55 圍手術(shù)期 薈萃分析 使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確 AnesthAnalg2005 100 757 73 對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs 3261位患者 進(jìn)行薈萃分析 不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對照 注 表示正性作用 0表示無獲益 表示是否顯著有益暫無定論 NSAIDs是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇 Drugs 2003 63 24 2709 23 不常規(guī)放置各種導(dǎo)管 不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少 妨礙活動尿路感染如確實需要 時間 24h 時間延長增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥 影響活動引起肺部并發(fā)癥 導(dǎo)尿管 氣管插管 胃腸減壓管 ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用 麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理 術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估 ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 推薦中胸段硬膜外麻醉一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛 減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù) 脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案 胸腹部手術(shù)對呼吸功能的影響 1 影響膈肌運動 降低胸壁順應(yīng)性 疼痛抑制呼吸運動2 降低至少20 術(shù)后24 48h達(dá)極限 1周左右恢復(fù)3 TEAA阻斷反射弧 減輕呼吸肌張力 提高胸壁順應(yīng)性 減輕疼痛 保證膈肌正常運動硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率 TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20 拔管時間提前 ICU及住院時間縮短 費用降低 優(yōu)化麻醉方法 麻醉方式對肺功能的影響 麻醉方式對免疫功能的影響 術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)急 吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān)1 手術(shù)應(yīng)激抑制T B細(xì)胞 中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞功能2 吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細(xì)胞及白細(xì)胞的殺傷功能EAA能減輕應(yīng)激 保護(hù)免疫功能 其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降 局麻 外周神經(jīng)阻滯 脊神經(jīng)阻滯或硬膜外 的優(yōu)點 如果局麻能夠滿足手術(shù)需要 就盡量不選擇全麻 必須全麻時 使用起效快 作用時間短的麻醉劑如地氟烷 七氟醚 以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等 從而保證病人在麻醉后能快速清醒 有利于術(shù)后早期活動 有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激 保護(hù)免疫功能 NICE2008指南 圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36 0 NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia NICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦 使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36 麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖 甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊?NICEclinicalguideline65 Inadvertentperioperativehypothermia 伴有以下任兩種因素者ASA分級II至V級 分級越高 風(fēng)險越高 術(shù)前體溫低于36 經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險者 輸液加熱 術(shù)中頭及肢體保溫 腹腔沖洗液加熱 低溫危害 兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加應(yīng)激反應(yīng)增加出血增加感染增加分解代謝增加心律失常 保溫措施靜脈液體暴露沖洗液手術(shù)時間轉(zhuǎn)運環(huán)境溫度 ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管 放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后 因此不建議做為常規(guī)措施 目前指南對常規(guī)放置鼻胃管的推薦 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS對術(shù)中體液管理的建議 術(shù)中限制性補液 術(shù)中液體輸注4 6ml kg h 手術(shù)病人 使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張 導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓 合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液 ERAS不鼓勵腹腔引流 不鼓勵常規(guī)引流 因為可能會影響術(shù)后患者的早期活動 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 合理使用引流管 在肝臟切除 膽囊膽管手術(shù) 結(jié)腸及直腸手術(shù)中 放置引流管是沒有必要的 反而會增加切口感染的概率 影響術(shù)后患者活動 使患者住院時間延長 在食管手術(shù) 乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中 仍建議放置引流管 ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用 麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理 術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估 術(shù)后疼痛控制不足危害嚴(yán)重 AnesthesiologyClinNAm23 2005 21 36 致死 致殘 恢復(fù)緩慢 降低鎮(zhèn)痛滿意度 導(dǎo)致慢性痛 術(shù)后患者當(dāng)日返院原因 疼痛占第一位 313例病人 AnesthAnalg2003 97 534 40 ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛 CarliF etal MinervaAnestesiol 2011Feb 77 2 227 30 成功實施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛 從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù) ERAS推薦術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué) 2010 22 2 129 135 多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機制不同的多種鎮(zhèn)痛措施 以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果 同時將不良反應(yīng)降至最低 這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向 ASGBI 快速康復(fù)方案實施指南 對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議 術(shù)后 如無治療禁忌癥 應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療 阿片類藥物 包括可待因和曲馬多 僅作為爆發(fā)痛的保留用藥 此外 應(yīng)用阿片類藥物時 應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng) 規(guī)律給予止吐藥處方治療 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用 非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分 盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX 2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加 但是 目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥 中國成人手術(shù)后疼痛處理專家共識 2009 不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案 ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用 開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛 使用小劑量局麻藥和阿片類藥物 對于爆發(fā)性疼痛 使用阿片滴定以盡量減少劑量 在腹腔鏡手術(shù)中 可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后 應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥 ESRA歐洲指南 EuropeanAssociationofUrology2012 NSAIDs對術(shù)后輕度或中度疼痛是有效的 美國各指南亦推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南 VHA DoD術(shù)后疼痛治療指南 Anesthesiology2004 100 1573 81 http www healthquality va gov pop pop fulltext pdf NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 越早越好 BMJVOLUME3065JUNE1993 1493 1494 Soonerisbetterthanlater NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 越早越好 ERAS主張術(shù)后早期活動 對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時之后每天下床活動6小時 ClinicalNutrition 2005 24 466 477CurrentOpinioninCriticalCare April2006 Volume12 Issue2 p166 170 術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重 胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度下降肺功能降低組織氧合下降血栓栓塞 盡早活動鍛煉的前提 疼痛控制 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是 有效控制患者的疼痛 術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重 大量文獻(xiàn)已證實 使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑 達(dá)呱咤醇 地塞米松等是有效的方法 而使用胃復(fù)安常無效 多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效 在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用 這有利于減少術(shù)后惡心 嘔吐的發(fā)生 持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹 使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個廣泛而有效的方法 ERAS對預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 PONV 的建議 ERAS對術(shù)后泌尿引流的建議 預(yù)計術(shù)后尿潴留高風(fēng)險的患者 以及需要放置尿管時間超過4天的患者 推薦使用恥骨上導(dǎo)管除非有其他適應(yīng)癥 經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1 2天內(nèi)移除 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS要求加強術(shù)后血糖控制 胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān) ERAS要求改善患者胰島素抵抗 加強血糖控制 避免低血糖 盡量避免高血糖 同時不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案推薦 ArchSurg 2009 144 10 961 969 鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食 A級推薦 經(jīng)口營養(yǎng)補充 約200ml 高能量食品 每日2 3次 應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行 推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充 A級推薦 ERAS建議刺激腸蠕動 防止腸梗阻 建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑 術(shù)后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是安全的 并可能會加速胃腸蠕動 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 所有患者術(shù)后應(yīng)對ERAS做系統(tǒng)評估 系統(tǒng)評價是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性 改善患者臨床療效 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 小結(jié) ERAS是一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施的綜合應(yīng)用 術(shù)中措施 CanUrolAssocJ2011 5 5 342 8 術(shù)后措施 術(shù)前措施 麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流 術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐早期拔出尿管術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估 緩解疼痛是ERAS的重要組成部分 HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章 多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù) 中 認(rèn)為ERAS包括如下要素 BrJAnaesth 1997 78 606 17 控制術(shù)后狀況 術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 減少應(yīng)激 緩解疼痛 腸內(nèi)營養(yǎng) 促進(jìn)生長 運動鍛煉 降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù) 疼痛管理貫穿于ERAS始終 ClinicalNutrition 2005 24 466 477 CanUrolAssocJ 2011 5 5 342 8 ArchSurg 2009 144 10 961 969 目錄 ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實施ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀 Nature 提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵 NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8 539 540 October2011 中國ERAS尚處于起步階段但應(yīng)用逐步增加 ERAS在國內(nèi)的應(yīng)用目前尚處于起步階段 近年來逐漸接受該理念并應(yīng)用于臨床實踐和研究當(dāng)中 最早報道見于2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸快速康復(fù)中心在世界胃腸病學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章2006年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科成立的胃腸外科快速康復(fù)治療中心及FTS多學(xué)科協(xié)作組 MDT 可能為國內(nèi)首家 整體發(fā)表文獻(xiàn)呈遞增趨勢 年 篇 中華結(jié)直腸疾病電子雜志 2014 3 2 2 6 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報 2014 27 8 895 897 實用醫(yī)學(xué)雜志 2012 28 1 1 4 文獻(xiàn)來源和檢索方法 以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)信息來源 檢索國內(nèi)2007 2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn) 在關(guān)鍵詞 題名和摘要字段檢索 快速康復(fù) 加速康復(fù) 快速流程 快通道外科 目前國內(nèi)ERAS應(yīng)用適應(yīng)證和程度有待拓展 僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開展此項研究 而且當(dāng)前國內(nèi)快速康復(fù)治療相對單一 相關(guān)報道中結(jié)直腸手術(shù)占了很大一部分 其它種類的手術(shù)涉及很少 其他 包括婦科 兒科 產(chǎn)科 眼科等外科 中華結(jié)直腸疾病電子雜志 2014 3 2 2 6 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報 2014 27 8 895 897 文獻(xiàn)來源和檢索方法 以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)信息來源 檢索國內(nèi)2007 2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn) 在關(guān)鍵詞 題名和摘要字段檢索 快速康復(fù) 加速康復(fù) 快速流程 快通道外科 按研究病種分類 國內(nèi)面臨的挑戰(zhàn) ERAS國際學(xué)會所頒布的指南 例如對于多數(shù) 正常 病人 麻醉誘導(dǎo)前2h可