抗菌藥物臨床合理應(yīng)用.ppt

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 瀘縣立石鎮(zhèn) 中心 衛(wèi)生院袁章伯 抗菌藥物的概念 應(yīng)用藥物對(duì)病原體所致疾病進(jìn)行預(yù)防或治療稱(chēng)為化學(xué)治療簡(jiǎn)稱(chēng)化療 病原體包括了病原微生物 寄生蟲(chóng)及惡性腫瘤細(xì)胞 化療藥物包括了抗微生物藥 搞寄生蟲(chóng)藥和抗腫瘤藥 抗菌藥 抗真菌藥和抗病毒藥均屬抗微生物藥 抗菌藥是指能抑制或殺滅細(xì)菌 用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染的藥物 有此抗菌藥也可用于寄生蟲(chóng)感染 抗菌藥物包括人工合成抗菌藥和抗生素 抗生素是微生物的代謝產(chǎn)物 包括天然抗生素和人工半合成抗生素 抗菌譜是抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍 抗菌譜是臨床選用抗菌藥的基礎(chǔ) C 抑制蛋白質(zhì)合成 氯抗生素 林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 四環(huán)素類(lèi)和氨基糖苷類(lèi) A 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成 內(nèi)酰胺類(lèi)藥物 B 影響胞漿膜通透性 多烯類(lèi)抗真菌藥 如兩性霉素B和多粘菌素類(lèi) 抗菌藥物的作用機(jī)制 D 影響葉酸及核酸代謝 磺胺類(lèi) 甲氧芐啶 喹諾酮類(lèi) 利福平 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 治療細(xì)菌感染性疾病時(shí) 最佳用藥方案的確定取決于正確的診斷 詳盡的藥理學(xué)知識(shí)和患者因素三個(gè)方面 同時(shí)還應(yīng)采取措施 以增強(qiáng)患者的免疫力 實(shí)際使用率 1 根據(jù)細(xì)菌 患者和藥物三因素選擇抗菌藥 病原菌的判斷 基層醫(yī)院通常根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)概率和臨床經(jīng)驗(yàn)推測(cè)可能的致病菌 包括大醫(yī)院作細(xì)菌培養(yǎng)也需要一段時(shí)間 患者因素包括 感染部位 年齡 變態(tài)反應(yīng) 腎功 肝功 消化道功能 其它疾病 合用的藥物 妊娠和哺乳狀況 給藥的途徑要求 患者配合等因素 藥物因素包括 對(duì)病原菌的抗菌活性 到達(dá)感染部位的能力 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 不良反應(yīng) 可能的藥物作用 可行的給藥途徑 給藥頻率 口感 藥物的穩(wěn)定性 藥源 是否能購(gòu)買(mǎi) 是否基藥 是否重點(diǎn)監(jiān)控 是否貧困患者 價(jià)格等 2 預(yù)防性使用抗菌素預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥僅限于經(jīng)臨床實(shí)踐證明確實(shí)有效的少數(shù)情況 如預(yù)防結(jié)腸或直腸術(shù)后的多種需氧與厭氧感染 防止閑塞性脈管炎患者因外傷導(dǎo)致的氣性壞疽 預(yù)防流行性腦脊髓膜炎 結(jié)核病 瘧疾或破傷風(fēng) 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或風(fēng)濕病等 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 目的在于發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效 對(duì)混合感染或未作細(xì)菌學(xué)診斷的病例擴(kuò)大抗菌范圍 降低藥物的毒副反應(yīng) 延緩或減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生 1 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 1 對(duì)病因不明的嚴(yán)重感染 2 對(duì)單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染或混合感染 如胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染 胃腸穿孔所致的腹膜炎 腸球菌或鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎和敗血癥等 聯(lián)合用藥可明顯提高治愈率 縮短療程 3 長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染 如結(jié)核病 4 降低藥物毒性 第一類(lèi)是繁殖期殺菌劑 如青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi) 第二類(lèi)為靜止期殺菌劑 如氨基糖苷和多粘菌素類(lèi) 第三類(lèi)是速效抑菌劑 如四環(huán)素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和氯霉素等 第四類(lèi)為慢效抑菌劑 如磺胺類(lèi) 2 聯(lián)合用藥的可能效果 以上兩類(lèi)抗菌藥在相互聯(lián)合使用時(shí)產(chǎn)生不同的效果 一 二 產(chǎn)生協(xié)同作用 一 三 產(chǎn)生拮抗 三 四 產(chǎn)生相加作用 一 四 無(wú)關(guān)或相加 例如 青霉素與慶大霉素可產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用 但青霉素與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氯霉素或四環(huán)素合用時(shí) 由于速效抑菌劑使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài) 青霉素難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用 而出現(xiàn)拮抗效果 大家還應(yīng)注意作用機(jī)制相同的同類(lèi)藥合用時(shí) 療效并不增強(qiáng) 反而可能增加毒性 如氨基糖苷類(lèi)合用增加腎毒性及耳毒性 四環(huán)素 氯霉素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及林可霉素類(lèi)合用同樣如此 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 A 病毒感染一般不用抗菌藥 B 病因或發(fā)熱不明的一般不用 除病情嚴(yán)重或高度懷疑為細(xì)菌感染 以免掩蓋典型的癥狀或難以檢出病原體 C 局部應(yīng)用 皮膚粘膜處應(yīng)用搞菌藥時(shí) 易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)和細(xì)菌耐藥 必須局部應(yīng)用時(shí)應(yīng)選用桿菌肽和磺胺嘧啶銀等專(zhuān)供局部應(yīng)用的藥物 D 抗菌藥劑量過(guò)大或過(guò)長(zhǎng) 療程過(guò)短及過(guò)長(zhǎng) E 常規(guī)性使用廣譜抗菌藥或新上市的藥物 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 3 防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用 4 患者自身因素與抗菌藥的應(yīng)用 1 腎功能減退者 應(yīng)避免使用主要經(jīng)腎排泄而且對(duì)腎臟有害的藥物 如 兩性霉素B 萬(wàn)古霉素 氟胞嘧啶 氨基糖苷類(lèi)等 必須使用時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間 2 肝功能減退者 應(yīng)避免使用主要經(jīng)肝臟代泄的藥物 如 喹諾酮類(lèi) 克林霉素 林可霉素等應(yīng)減量慎用 而對(duì)紅霉素酯化物 氨芐西林酯化物 氯霉素 四環(huán)素 磺胺類(lèi) 利福平 異煙肼 兩性霉素B 酮康唑和咪康唑等應(yīng)盡量避免使用 3 其他情況 新生兒禁用氯霉素 呋喃類(lèi)和磺胺類(lèi) 以避免造成灰嬰綜合癥 溶血和核黃疸 兒童應(yīng)避免使用對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育影響的藥如四環(huán)素 氟喹諾酮等 孕婦及哺乳期婦女用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎 孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素 氯霉素 依托紅霉素 氨基糖苷類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 磺胺類(lèi)等 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 一 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素主要是作用于青霉素結(jié)合蛋白 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 一 青霉素類(lèi)按抗菌譜和耐藥性再分為4類(lèi) 1 窄譜青霉素類(lèi) 青霉素G V 2 耐酶青霉素類(lèi) 甲氧西林 氯唑西林 3 廣譜青霉素類(lèi) 氨芐西林 哌拉西林 4 革蘭陰性菌青霉素類(lèi) 美西林 匹美西林 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 青霉素類(lèi)除青霉素G為天然青霉素外其余均為半合成青霉素 1 第一代頭孢菌素 頭孢拉定 頭孢氨芐對(duì)G 菌作用較二 三代強(qiáng) 但對(duì)G 菌的作用差 主要用于治療敏感菌所致的呼吸道和尿路感染 皮膚及軟組織感染 2 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 頭孢克洛對(duì)G 菌作用較一代弱 但對(duì)G 菌的作用明顯 對(duì)厭氧菌有一定作用 3 第三代頭孢菌素 頭孢哌酮 頭孢噻肟 頭孢克肟 頭孢典松鈉對(duì)G 菌作用較一 二代弱 但對(duì)G 菌包括腸桿菌類(lèi) 銅綠假單胞菌及厭氧菌有較強(qiáng)的作用 可用于危及生命的敗血癥 腦膜炎 肺炎 骨髓炎及尿路嚴(yán)重感染 二 頭孢菌素類(lèi)按抗菌譜 耐藥性和腎毒性分為四代 4 第四代頭孢菌素頭孢匹羅 頭孢比肟對(duì)G 菌 G 菌均有高效 對(duì) 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 可用于治療對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染 不良反應(yīng)較少 常見(jiàn)的是過(guò)敏反應(yīng) 多為皮疹 過(guò)敏性休克罕見(jiàn) 第一代頭孢大劑量使用時(shí)可損害近曲小管細(xì)胞而出現(xiàn)腎臟毒性 第二代頭孢較之減輕 第三四代頭孢對(duì)腎臟基本無(wú)毒 頭孢類(lèi)抗菌素與其他腎毒性藥物合用可加重腎損害 與乙醇同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生醉酒樣反應(yīng) 故本類(lèi)藥物在治療期間或停藥3天內(nèi)應(yīng)忌酒 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 三 其他 內(nèi)酰胺類(lèi)如 碳青霉烯類(lèi) 頭霉素類(lèi) 氧頭孢烯類(lèi) 單環(huán) 內(nèi)酰胺碳青霉烯類(lèi)因穩(wěn)定性差 臨床基本不用 頭霉素類(lèi)如頭孢西丁 與第二代頭孢類(lèi)同 對(duì)厭氧菌有高效 用于治療需氧菌和厭氧菌引起盆腔 腹腔及婦科的混合感染 四 內(nèi)酰胺酶抑制藥如 克拉維酸鉀 舒巴坦和他唑巴坦 它們自身沒(méi)有或只有較弱的抗菌活性 但與 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素合用可增強(qiáng)藥效 對(duì)不產(chǎn)生酶的細(xì)菌無(wú)增強(qiáng)效果 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 二 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素此類(lèi)藥主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 常為抑菌作用 在高濃度時(shí)為殺菌作用 常用藥有 14元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 紅霉素 克拉霉素 羅紅霉素 15元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 阿奇霉素 16元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 麥迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 紅霉素不耐酸 易被破壞 新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如克拉霉素和阿奇霉素對(duì)胃酸穩(wěn)定易吸收 臨床常用于青霉素過(guò)敏者和治療耐青霉素的金葡菌感染 也能用于厭氧菌引起的口腔感染和支原體 衣原體感染 這幾類(lèi)藥物臨床應(yīng)用區(qū)別 紅霉素胃腸反應(yīng)重 依托紅霉素胃腸反應(yīng)較紅霉素輕但肝損害較強(qiáng) 琥乙紅霉素?zé)o味 對(duì)胃酸穩(wěn)定 但能進(jìn)入乳汁及胎盤(pán)屏障 克拉霉素抗菌活性強(qiáng)于紅霉素 口服易吸收 但首過(guò)消除明顯 阿奇霉素對(duì)陰性菌作用明顯強(qiáng)于紅霉素 半衰期長(zhǎng) 每日僅需一次 不良反應(yīng)輕 對(duì)肝臟影響較小 三 林可霉素類(lèi)抗生素包括林可霉素和克林霉素 作用機(jī)制主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 克林霉素比林可霉素抗菌活性強(qiáng) 口服易吸收 毒性弱 較果好 此類(lèi)藥是對(duì)金葡菌引起的骨髓炎首選 常用于陽(yáng)性球菌引起的呼吸道 骨 軟組織 膽道等 也可以用于厭氧菌感染引起口腔 腹腔及婦科感染 對(duì)陰性菌無(wú)作用 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 四 多肽類(lèi)抗生素 主要作為了解 常見(jiàn)的是萬(wàn)古霉素 此藥對(duì)陽(yáng)性菌有強(qiáng)大的殺菌作用 特別是對(duì)耐甲氧西林金葡球菌和表皮葡球菌 近年來(lái)耐萬(wàn)古霉素腸球菌正在增多 此藥以前稱(chēng)為最后防線(xiàn) 僅用于嚴(yán)重陽(yáng)性菌感染 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 五 氨基糖苷類(lèi)抗生素 此類(lèi)藥主要是抑制細(xì)菌蛋白合成 還能破壞細(xì)菌胞漿膜 主要用于陰性桿菌 對(duì)陰性球菌作用較差 對(duì)對(duì)耐甲氧西林金葡球菌和表皮葡球菌也有較好作用 因此類(lèi)藥物口服吸收難 多采用肌內(nèi)注射 為避免血藥濃度過(guò)高導(dǎo)致的不良反應(yīng) 通常不主張靜脈注射 主要不良反應(yīng)的耳毒性及腎毒性 此類(lèi)藥物不能透過(guò)血腦屏障 常用藥物有 鏈霉素 對(duì)土拉菌病和鼠疫有特效 也用于治療多重耐藥的結(jié)核病 慶大霉素 主要用于陰性桿菌 還可局部用于皮膚 粘膜表面感染和眼 耳 鼻部感染 妥布霉素 作用較慶大霉素強(qiáng)2 4倍 卡那霉素 僅與其他抗結(jié)核藥合用 治療對(duì)第一線(xiàn)藥物有耐藥的結(jié)核病者 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 六 四環(huán)素類(lèi)及氯霉素類(lèi)這兩類(lèi)藥對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌均具有快速抑菌作用 對(duì)立克次體 支原體 衣原體也有較強(qiáng)的抑制作用 我們主要掌握它們的不良反應(yīng) AMET 四環(huán)素不良反應(yīng)主要是胃腸反應(yīng) 二重感染和骨骼牙齒生長(zhǎng)影響 AMET 氯霉素不良反應(yīng)主要是血液毒性 再生障障性貧血 可逆性血細(xì)胞減少 灰嬰綜合征 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介 七 人工合成抗菌藥 一 喹諾酮類(lèi)抗菌藥現(xiàn)在所使用的是第三代氟喹諾酮類(lèi) 作用機(jī)制主要是細(xì)菌的DNA 此類(lèi)藥具有抗菌譜廣 抗菌活性強(qiáng) 口服用藥方便等特點(diǎn) 對(duì)淋病 宮頸炎 急慢性前列腺炎 腸道感染 傷寒等有較好效果 因鼻咽療分泌物中濃度高 可用于鼻咽部帶菌者的根除性治療 不良反應(yīng)主要是胃腸反應(yīng) 中樞系統(tǒng)毒性 皮膚反應(yīng)及光敏反應(yīng) 不宜常規(guī)用于兒童 孕婦 哺乳期 精神病及癲癇病者 避免與抗酸藥和金屬離子藥物同服 避免日照下保存 患者用藥期間應(yīng)避免日照 此類(lèi)藥物區(qū)別 諾氟沙星 只能口服 生物利用度偏低 環(huán)丙沙星 生物利用度略高于諾氟沙星 有局部血管刺激反應(yīng) 可誘發(fā)跟腱炎 氧氟沙星 生物利用度高 除保留環(huán)丙沙星抗菌特點(diǎn)和抗耐藥性外 對(duì)結(jié)核分枝桿菌 沙眼衣原體和部分厭氧菌有效 左氧氟沙星 生物利用度百分之百 抗菌活性是氧氟沙星兩倍 不良反應(yīng)發(fā)生率低 氟羅沙星 具有廣譜 高效和長(zhǎng)效的特點(diǎn) 莫西沙星 對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性和陰性菌 厭氧菌 結(jié)核分枝桿菌