手外科護理常規(guī)[1].doc

. 外科一般護理常規(guī) 1 按新入院護理常規(guī)。 2 按病情、醫(yī)囑實行分級護理。 3 病室保持清潔、整齊、安靜、舒適、安全，室內(nèi)空氣新鮮，光線充足。 4 在病情允許的前提下，給予易消化、高熱量、高蛋白、多維生素飲食。急入院病 人，無醫(yī)囑前禁食。 5 入院時測體重一次，以后每周測體重一次。 6入院時測血壓一次，以后每周測血壓一次。特殊情況按病情醫(yī)囑測量。 7 入院三天內(nèi)，每天測體溫、脈搏三次，如體溫正常者可每天測一次，如體溫在37.5攝氏度以上者，每天測三次，體溫在38.5攝氏度以上者，每四小時測一次，體溫在39攝氏度以上者，按高熱護理常規(guī)護理，凡物理降溫后30分鐘，要測量一次，按規(guī)定記錄填寫。 8 每天準確記錄24小時大便次數(shù)，三天無大便應(yīng)報告醫(yī)生，作通便處理。 9 按病情、醫(yī)囑準確記錄出入量，并觀察嘔吐物、引流液、分泌物的性質(zhì)及顏色。 10新入病人要寫護理記錄，但病情變化，隨時記錄。 11定期給予一般護理病人床上浴、床上洗頭、修剪指（趾）甲，二三級護理病人 予以協(xié)助督促。 12每周更換床單、枕套一次，定期更換被套，衣服每12天更換一次，保持床上整齊清潔，無碎屑皺折，被褥污濕隨時更換。 13經(jīng)常深入病房巡視病人，危重及一級護理病人應(yīng)每1530分鐘巡視一次，嚴密觀察病情變化，注意分泌物、排泄物和傷口情況，觀察治療效果和藥物副作用，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。 14及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑，做好重病人護理，對危重、休克、高熱、禁食、鼻飼、大手術(shù)后等病人做好口腔護理和皮膚護理，定時翻身、拍背，以預(yù)防肺部并發(fā)癥和褥瘡。 15協(xié)助各種檢驗標本收集和進行各種特殊檢查的準確，備好各種搶救物品及藥物。 16經(jīng)常與病人溝通了解病人心理、思想動態(tài)，針對不同心理反應(yīng)進行細致有效的心理護理，病情危重者，應(yīng)注意做好家屬的工作。 17接到病人出院醫(yī)囑后，指導病人辦理出院手續(xù)，停止一切住院醫(yī)囑。 18出院時應(yīng)向病人作出院指導，并書寫出院護理記錄。 外科手術(shù)前一般護理常規(guī) 1、向病人做好解釋工作，消除病人對手術(shù)的顧慮，介紹手術(shù)前后注意事項，必 要時指導病人在床上練習大小便，向病人進行健康教育，要求病人戒煙。 2、通知家屬或單位負責人員來院，由醫(yī)師詳細介紹手術(shù)情況，填寫手術(shù)同意書。 3、術(shù)前按醫(yī)囑進行手術(shù)野皮膚準備（觀察皮膚情況、剃毛和皮膚清洗）。如發(fā)現(xiàn)病人有發(fā)熱、感冒、女病人月經(jīng)周期、皮膚有損傷或感染等，應(yīng)及時報告醫(yī)師，考慮停止手術(shù)。4、皮膚準備的要求和方法（1） 根據(jù)各類手術(shù)要求決定皮膚準備的范圍。（2） 用肥皂水徹底清洗皮膚，注意臍部、皮膚皺折部位，皮膚上的油污、膠布可用松節(jié)油、汽油或乙醚清洗，有傷口者清洗后應(yīng)更換敷料。（3） 剃毛和清洗時，應(yīng)注意勿損傷皮膚，勿使病人受涼。5、做好全身清潔，洗頭、洗澡、剪趾（指）甲、更衣、不能自理由護士執(zhí)行。6、按醫(yī)囑配血、皮試。準備特殊用藥用物，通知手術(shù)日停膳。7、通知病人術(shù)前12小時禁食，46小時禁飲水并掛禁食標志。8、上注意病人睡眠情況，保證病人有充足的睡眠，必要時給服安眠鎮(zhèn)靜藥。9、按需要做好術(shù)前準備，如留置尿管等。女病人除去發(fā)夾，長發(fā)者梳成雙辮，有假牙者卸下假牙。入手術(shù)室前排小便。備齊病歷、X光片、特殊用藥、用物隨病人一齊送手術(shù)室，停止一切術(shù)前醫(yī)囑。10、送往手術(shù)室前，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查手術(shù)野，了解有無生理、病理變化，不宜手術(shù)者及時報告醫(yī)師。11、病人人送往手術(shù)室后，根據(jù)麻醉、病種、手術(shù)方式做好病室、用物準備。（4） 床的準備：全部更換床單、枕套、被套。按需要備膠、中單，室溫低于18時設(shè)法提高被褥溫度，低于12時設(shè)法提高室溫。（5） 用物準備：床邊備輸液架、血壓計、聽診器，按病情需要備急救藥品和器械，護理記錄單等。 外科手術(shù)后一般護理常規(guī)1、向麻醉師了解麻醉方式，術(shù)中情況，手術(shù)性質(zhì)及部位，輸液、輸血量和特殊情況的處理等，病人回病室時，搬動病人應(yīng)防止各種導管脫出及增加傷口張力。2、注意保暖，防止受涼，用熱水袋等保暖時，應(yīng)防止燙傷病人。3、根據(jù)不同的麻醉方式，做好相應(yīng)的護理。全麻病人去枕平臥，頭向一側(cè)，每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次，直至病人完全清醒，血壓穩(wěn)定。腰麻后去枕平臥68小時，硬膜外麻后平臥46小時，椎管內(nèi)麻醉后每半小時測量血壓、脈搏、呼吸一次，至連續(xù)四次正常后止。4、密切觀察傷口有無滲血、滲液等，敷料濕時，隨時給予更換，或告知醫(yī)生處理。5、各種引流管要保持通暢，防止扭曲、受壓，密切觀察引流液性質(zhì)、顏色，準確記錄引流量。6、保持輸血、輸液靜脈通暢，根據(jù)醫(yī)囑及病情，合理安排輸液順序和滴速等。7、手后78小時，仍不能自解小便者，檢查膀胱充盈者則考慮無菌操作下行導尿及停留尿管2448小時。8、根據(jù)病情，適當調(diào)節(jié)體位，做好翻身、拍背等，以預(yù)防褥瘡和肺部并發(fā)癥。9、術(shù)后三天內(nèi)，每天測體溫、脈搏四次，高熱者，按高熱護理常規(guī)護理。10 營養(yǎng)補充和飲食情況，不能進食者按醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈高價營養(yǎng)，以維持病人營養(yǎng)及水電解質(zhì)、酸堿平衡。11 保持呼吸道通暢，及時清楚呼吸道內(nèi)分泌物，鼓勵和指端病人進行深呼吸和排痰，預(yù)防肺部感染。 顯微外科手術(shù)護理常規(guī) （一）術(shù)前護理 1、按一般外科術(shù)前護理常規(guī)護理。 2、向病人介紹顯微外科特點，以取得病人密切配合。 3、根據(jù)病人不同心理特點，耐心做好解釋工作，介紹手術(shù)方式及預(yù)后，消除 顧慮， 增加治病信心，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。 4、勸病人戒煙，講明吸煙可使小血管痙攣影響血運。 5、術(shù)前病變部位常規(guī)照相，以便手術(shù)前后對照比較治療效果。 6、術(shù)前訓練。有些手術(shù)后病人需臥床1014天，因此術(shù)前35天開始訓練 病人床上大小便，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。 7、常規(guī)儀器準備：半導體溫度計、烤燈、軟墊、支架設(shè)備。 8、藥物準備：抗凝藥物，如：低分子右旋糖苷、肝素、阿司匹林。血管擴張 藥：妥拉蘇林、潘生丁。其他藥物如美蘭、丁卡因等。 9、術(shù)前一天作青霉素皮試即開始使用抗生素。 10、檢查手術(shù)部位皮膚有無破損、皮疹、炎癥、體癬等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，治 愈后方能施行手術(shù)。 顯微外科手術(shù)護理常規(guī) （二）術(shù)后護理 1、按外科手術(shù)后及相應(yīng)麻醉后護理常規(guī)護理。 2、保持恒定室溫，因溫度變化對血管影響大，室溫低或突然下降，都會引起血管 痙攣，室溫宜控制在25度至28度之間，可使用空調(diào)暖氣電烤箱等調(diào)節(jié)室溫。 如條件不許可，應(yīng)提高局部溫度，可采用紅外線或鵝頸燈保溫，60W烤燈，距 離患處3040厘米，多巡視以防引起燙傷，保溫持續(xù)57天。 3、抬高患肢：患肢維持在功能位或保持在固定位置略高于心臟水平1015厘米 不宜過度屈曲受壓，一周內(nèi)不可隨意坐起，以免影響遠端血液回流。 4、飲食：術(shù)后麻醉過后6小時如患者無嘔吐，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病 人進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。 5、加強基礎(chǔ)護理，防止褥瘡發(fā)生。保持大便通暢，必要時可給予緩瀉劑。 6局部觀察：（1）傷口滲血情況。 （2）觀察移植物的血運和排斥情況，如：顏色、溫度、毛細血管充 盈反應(yīng)， 腫 痛出血等情況。 腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉）后護理常規(guī) 1、去枕平臥68小時，盡量避免抬頭。24小時內(nèi)禁止坐起或離床，以防 術(shù)后發(fā)生頭痛。如術(shù)后發(fā)生頭痛者，可繼續(xù)去枕平臥，并給予針灸和鎮(zhèn) 靜藥（如安定或顱痛定等）。并可靜脈推注50葡萄糖液60毫升。嚴重 者報告醫(yī)師進行處理。 2、注意血壓、脈搏、呼吸的變化，每30分鐘測量一次，連續(xù)四次穩(wěn)定后 停測，異常者報告醫(yī)生處理。 3、觀察麻醉平面消失以及下肢活動恢復(fù)時間。 4、麻醉作用消失后鼓勵病人排尿，術(shù)后8小時仍不能自行排尿者且膀胱充 盈，按尿潴留護理常規(guī)護理。 5、術(shù)后6小時無惡心和嘔吐者可進流質(zhì)飲食（消化道手術(shù)除外）。 硬脊膜外腔阻滯麻醉后護理常規(guī) 1、病人回病房后，主動向麻醉師了解麻醉情況、術(shù)中病情變化和處理， 并立即測量血壓、脈搏和呼吸。 2、病人取平臥位46小時，至病人痛覺恢復(fù)后按手術(shù)的種類給予各種臥位。 3、測量血壓、脈搏、呼吸每30分鐘一次，連續(xù)四次穩(wěn)定后停測。如成人患 者收縮壓低于12Kpa，脈搏增快，應(yīng)考慮血容量不足而加快補液，如血 壓不回升，指甲、唇蒼白，應(yīng)考慮術(shù)后出血，報告醫(yī)生處理。 4、如病人出現(xiàn)胸悶、發(fā)紺、說話費力，呼吸交換量不足，應(yīng)考慮麻藥緩慢 滲入蛛網(wǎng)膜下腔，使麻醉平面繼續(xù)上升，尤其高位硬膜外麻和麻醉過程 中曾穿破硬脊膜的病人，應(yīng)倍加注意，若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)即予吸氧，酌 情使用麻黃素類血管收縮藥物，并報告醫(yī)師協(xié)同處理。 5、注意排尿情況，如有尿潴留則按尿潴留護理常規(guī)護理。 6、如留置硬膜外導管，要防止脫出和折管，導管外端用無菌紗布包裹，應(yīng) 避免插管處污染及麻醉穿刺點的感染。 局部麻醉及臂叢麻醉后護理常規(guī) 1、按一般術(shù)后護理常規(guī)護理、 2、向麻醉人員了解麻醉情況，取自動體位。 3、測血壓、脈搏、呼吸一次，穩(wěn)定后停測。 4、注意傷口疼痛情況，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。 5、臂叢麻醉病人應(yīng)注意觀察穿刺部位有無血腫，尤其斷肢再植病人使用肝 素者，如血腫繼續(xù)增大，應(yīng)報告醫(yī)師停用肝素，并作適當處理；如為頸路 臂叢，應(yīng)注意病人呼吸，有無胸悶、呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī) 師進行處理。 手術(shù)野皮膚準備范圍 下腹：上至劍突，下至大腿1/2，會陰部，兩側(cè)至腋中線洗凈臍部。 四肢：以手術(shù)部位為中心，上。下、前、后20厘米，掌部，足部應(yīng)剪取 指（趾）甲。 斷肢（指）再植手術(shù)前、后護理常規(guī) 1、術(shù)前護理 （1）按骨科術(shù)前護理常規(guī)護理。 （2）離斷肢（指）體盛于塑料袋內(nèi)冷藏保存。 （3）備足夠量的同型血。 2、術(shù)后護理 （1）按骨科手術(shù)后及麻醉后護理常規(guī)護理。 （2）環(huán)境：病室整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線 消毒房間每日12次。室溫控制在24260C之間。 （3）絕對臥床休息23周。 （4）密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，注意出入量的記錄。 （5）飲食早期給清淡飲食，病情好轉(zhuǎn)給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。 （6）抬高患肢（指）至心臟水平位，觀察局部血循環(huán)、主要觀察患肢（指）肢 （指）端顏色，皮膚溫度等，如發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生。 （7）密切觀察傷口出血情況、注意患肢保溫，局部可用烤燈照射再植的肢 （指）體。注意防止燙傷。 （8）高位斷肢者，嚴密觀察腎功能情況，注意尿比重、PH值及尿量變化，及早 發(fā)現(xiàn)和預(yù)防急性腎功能衰竭及毒血癥的發(fā)生。 （9）妥善固定麻醉導管，保持無菌、通暢，按醫(yī)囑定時從臂叢麻醉導管或硬膜 外管注入0.25丁卡因達到血管擴張、止痛、止血的作用。 （10）按醫(yī)囑使用肝素等進行抗凝治療。用藥期間注意有無血尿、血便、鼻衄、 嘔血以及其他臟器出血現(xiàn)象。并注意血壓、脈搏的變化。 （11）抗凝藥物給藥時間和劑量應(yīng)嚴格準確。滴注肝素液要經(jīng)常檢查滴速，要求 24小時內(nèi)平均間歇交替滴注，保持肝素化，以達到抗凝治療的目的。 (12) 嚴禁用血管收縮劑，避免使用對靜脈有刺激地藥物。嚴禁在患肢行靜脈注射 注意保暖防止血管痙攣。 （13）肢(指)體成活兩周后，可協(xié)助病人下床活動，下床時注意抬高患肢，以防下 垂性水腫，下肢再植者不宜早期下床，可適當進行床上活動及上半身活動。 游離皮瓣移植手術(shù)前、后護理常規(guī)1、 術(shù)前護理（1）按顯微外科手術(shù)前護理常規(guī)護理。（2）心理護理，了解病人疑慮，有針對性地進行解釋說明，以消除顧慮，取得合作。（3）手術(shù)部位常規(guī)照相。（4）手術(shù)部位地靜脈不穿刺、輸液。（5）床上訓練大小便。（6）藥物準備：低分子右旋糖酐、肝素、美蘭、妥拉蘇林、阿司匹林、潘生丁。一、 術(shù)后護理（1）按顯微外科術(shù)后及麻醉后護理常規(guī)護理。（2）注意全身情況，觀察生命體征變化，注意輸液量、速度。（3）局部觀察：保持局部清潔干燥，注意傷口滲血、負壓引流通暢情況，觀察引流 量，顏色并記錄。（4）局部烤燈保暖，可用60W烤燈距離3040厘米，持續(xù)57天。（5）室溫恒定在25280C之間，避免寒冷引起血管痙攣，保持手術(shù)部位高于心臟 水平1015厘米。（6） 按時準確給予抗凝藥和血管擴張藥。為防止疼痛引起血管痙攣，可從臂叢或硬 膜外導管注入25丁卡因，注意保持導管無菌。（7） 皮瓣局部觀察，密切觀察移植皮瓣顏色，腫脹程度、皮溫，檢查毛細血管再充 盈反應(yīng)，做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。觀察檢測要點如下：皮瓣的膚色：呈鮮紅或粉紅色為血供良好，紫紅色為靜脈回流欠佳，蒼白或灰暗為動脈供血不良；術(shù)后每小時測量皮瓣皮溫一次，并與健側(cè)對比，室溫250C時，皮溫應(yīng)為33350C ，如皮瓣低于健側(cè)30C，膚色有改變，提示血運有障礙。毛細血管反應(yīng)的檢查，可用一玻棒或空心注射器壓迫皮膚，使之變蒼白后移去玻棒，蒼白的皮膚即轉(zhuǎn)為紅色，這段時間為毛細血管充盈時間，正常為12秒。如充盈時間在5秒以上或無反應(yīng)，可能是血運障礙，術(shù)后6小時易發(fā)生，術(shù)后24小時為出問題的關(guān)鍵時刻，應(yīng)密切觀察。發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生及時處理。（8） 術(shù)后臥床714天。注意病人飲食，鼓勵多食高蛋白、高維生素、高熱量飲食 促進傷口愈合。 游離足趾移植手術(shù)前、后護理常規(guī) 1、術(shù)前護理 （1）按一般顯微外科術(shù)前護理常規(guī)護理。 （2）供趾選擇：供趾一般選擇對側(cè)第二趾，也可選擇同側(cè)第二趾，一般 不用拇指，以免影響足的功能。供趾局部皮膚無感染、足癬、嚴重創(chuàng)傷 及疤痕。 2、術(shù)后護理 （1）按一般顯微外科術(shù)后常規(guī)、麻醉后護理常規(guī)護理。 （2）測量皮膚溫度（與游離皮瓣移植相同）。 （3）患指血液循環(huán)的觀察：指端紅潤、軟組織充盈要適中，毛細血管再充 盈反應(yīng)在2秒以內(nèi)。 （4）皮膚的觀察： 有以下表現(xiàn)者為動脈供血不足：膚色蒼白、指腹塌陷、皮溫下降、皮紋加深。 有以下表現(xiàn)者為靜脈回流障礙：膚色暗紫、指腹腫脹、皮紋減少或消失， 甚至出現(xiàn)水泡、皮溫下降。 （5）保持持續(xù)臂叢麻醉插管，每68小時注入0.3丁卡因8毫升，維持3 至5天，注藥時要特別注意嚴格的無菌操作。 （6）術(shù)后用藥（與游離皮瓣移植術(shù)相同）。 （7）功能鍛煉：術(shù)后34周后鼓勵病人做主動伸、屈再造拇手指，8周拆去 石膏，做積極功能鍛煉，也可輔以理療。 石膏固定護理常規(guī) 1、石膏固定前護理 （1）了解病人思想情況，做好心理護理，說明石膏固定的理由，以取得病人及家屬 的配合。 （2）清潔患肢或軀干，有傷口者先換藥。 （3）過床或搬運病人時，先固定好肢體，搬運時動作要輕穩(wěn)。 2、石膏固定后護理 （1）按骨科一般護理常規(guī)護理。 （2）上石膏病人睡硬板床，石膏未干固前不能搬動病人，石膏雖干固尚未堅硬時，搬運 病人應(yīng)用手掌平托石膏，防止手指將石膏掐成凹陷變形致壓迫軟組織形成潰瘍或壞死。 （3）用膠枕、沙袋均勻墊好肢體，防止變形，清潔暴露肢端，以便觀察。 （4）保持室內(nèi)空氣流通以促使石膏干固。夏季可用電吹風吹干，冬季可用烤燈烤干。但 應(yīng)間歇烘烤，每次2030分鐘，防止燙傷。 （5）抬高患肢，墊以沙袋，膠枕等支托物，以免腫脹。石膏堅硬后，可鼓勵病人活動石 膏固定