臨床診療指南麻醉.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考目 錄 第一章 麻醉科建制,任務(wù)及臨床工作常規(guī)制度第一節(jié) 麻醉科的建制 第二節(jié) 麻醉科的任務(wù) 第三節(jié) 臨床麻醉日常工作常規(guī) 第四節(jié) 麻醉儀器設(shè)備 第五節(jié) 麻醉科工作常規(guī)制度、麻醉質(zhì)量控制、各級醫(yī)師和護技人員職責(zé) 第二章 麻醉前病情估計和術(shù)前準(zhǔn)備 第一節(jié) 麻醉前病情分級 第二節(jié) 常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備 第三章 麻醉前用藥和輔助用藥 第一節(jié) 麻醉前用藥 第二節(jié) 輔助用藥 第四章 麻醉裝置 第五章 麻醉監(jiān)測 第一節(jié) 呼吸功能監(jiān)測 第二節(jié) 心電圖監(jiān)測 第三節(jié) 血壓監(jiān)測 第四節(jié) 中心靜脈壓 第五節(jié) 血氣分析 第六節(jié) 肌肉松弛藥作用監(jiān)測 第七節(jié) 全麻藥濃度監(jiān)測 第八節(jié) 體溫監(jiān)測 第六章 麻醉藥品管理 第一節(jié) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 第二節(jié) 全身麻醉藥和麻醉輔助藥 第三節(jié) 一般藥物的管理和使用 第七章 部位麻醉方法及選擇第一節(jié) 神經(jīng)阻滯適應(yīng)證與禁忌證第二節(jié) 常用神經(jīng)阻滯第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第四節(jié) 硬膜外阻滯第五節(jié) 骶管阻滯 第八章 全身麻醉第一節(jié) 吸入麻醉第二節(jié) 靜脈麻醉第三節(jié) 肌肉松弛藥第四節(jié) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥第五節(jié) 拮抗藥第六節(jié) 氣管內(nèi)麻醉 第九章 氣管插管術(shù) 第十章 全身麻醉并發(fā)癥及處理 第十一章 輸液 第十二章 輸血與自體血回輸 第十三章 顱腦外科麻醉 第十四章 胸內(nèi)手術(shù)的麻醉 第十五章 分娩鎮(zhèn)痛的麻醉 第十六章 小兒麻醉 第十七章 休克病人的麻醉 第十八章 創(chuàng)傷病人麻醉 第十九章 氧治療 第二十章 疼痛治療 第二十一章 麻醉恢復(fù)室 第二十二章 重癥監(jiān)測治療室第一章 麻醉科建制，任務(wù)及臨床工作常規(guī)制度第一節(jié) 麻醉科的建制1. 麻醉科是一個重要的臨床科室，獨立建制，直屬院領(lǐng)導(dǎo)。2. 麻醉科醫(yī)護人員的編制按所承擔(dān)的臨床、教學(xué)、科研任務(wù)和國家有關(guān)規(guī)定配備，手術(shù)科室的床位與手術(shù)臺比例為20 : 1，手術(shù)臺與麻醉科醫(yī)師比例為 1 : 1.5。開展疼痛門診治療增加編制2人。麻醉恢復(fù)室的床位與手術(shù)臺比例不低于1：3。應(yīng)配備麻醉科護士和工程技 術(shù)人員，以加強麻醉藥品、器械用品、麻醉機、監(jiān)護儀器的管理維修保養(yǎng)工作。3麻醉科應(yīng)有良好的人才梯隊,且結(jié)構(gòu)比例合理，主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師各職稱比例以1：3 : 5: 7較為恰當(dāng)?？浦魅螒?yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱擔(dān)任。4. 醫(yī)院應(yīng)建立麻醉后恢復(fù)室，亦稱麻醉后監(jiān)護室（post anesthesia care unit，PACU），對麻醉手術(shù)后的病人進行短時間嚴(yán)密觀察和監(jiān)護，待呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，意識淸醒，保護性反射恢復(fù)后方送回病房。對保證麻醉手術(shù)后安全和提髙醫(yī)療質(zhì)量非常重要。各醫(yī)院麻醉科應(yīng)建立疼痛門診或開展疼痛治疔。第二節(jié) 麻醉科的任務(wù)根據(jù)衛(wèi)生部1989年12號文件精神，麻醉科是二級學(xué)科，一級臨床科室。擔(dān)負(fù)以下四項基本任務(wù)：1. 臨床麻醉 接受各種手術(shù)及診斷性檢査的麻醉，維護病人麻醉和手術(shù)期間的生理功能。2.急救復(fù)蘇 參加各科危重病人和呼吸心跳停止病人的急救工作，即心肺腦復(fù)蘇。3. 重癥監(jiān)測治療和麻醉恢復(fù) 負(fù)責(zé)管理病人麻醉后的恢復(fù)，待病人蘇醒無異常，送回病房，如病情危重需進一步加強監(jiān)測治療則直接送入ICU，并參加和管理重癥監(jiān)測治療。4. 疼痛治療 進行術(shù)后鎮(zhèn)痛及慢性疼痛和癌性疼痛的診治,開設(shè)疼痛門診和病房。第三節(jié) 臨床麻醉日常工作常規(guī)為了保證臨床麻醉順利的進行，確保病人的安全，做每例麻醉都應(yīng)在麻醉前，麻醉手術(shù)期和麻醉后按以下常規(guī)進行。一、麻醉前準(zhǔn)備工作(一）手術(shù)前一天麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人，并要求做好以下準(zhǔn)備工作：1.閱讀病歷 全面了解病人手術(shù)與麻醉相關(guān)情況：(1)一般情況:年齡，性別，發(fā)育，營養(yǎng)，精神狀態(tài)，脊柱四肢，活動情況，血壓，心率，呼吸，體溫等。(2)現(xiàn)病史，既往史，既往麻醉手術(shù)史，家族史,藥物過敏史,煙酒嗜好等。是否伴隨有神經(jīng)，呼吸，心血管，內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)疾病，及其嚴(yán)重程度和對目前機體的影響。(3)血、尿、糞常規(guī)，血液生化，水電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)，X線檢查，心電圖檢查， 肝、腎功能及其他特殊檢查結(jié)果。(4)了解與麻醉有關(guān)的特殊藥物的應(yīng)用和術(shù)前準(zhǔn)備情況。2體格檢查(1)重點復(fù)査神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)。(2)根據(jù)麻醉選擇進行特殊檢查，如椎管內(nèi)阻滯需檢査脊柱及脊柱X線片， 胸背部皮膚。全身麻醉應(yīng)注意有無義齒，齲齒，牙齒松動，張口程度，頭頸活動度，氣管插管難易度判斷等。(3)了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的要求，做好解釋工作,消除病人顧慮，增 強病人對手術(shù)麻醉的信心和對麻醉科醫(yī)師的信任。(4)根據(jù)病人情況，對病人行ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級。按手術(shù)要求， 麻醉條件決定麻醉方式、監(jiān)測方法和麻醉前用藥。(5)應(yīng)做的檢查未進行或需復(fù)查，以及病人的身體情況需再準(zhǔn)備時，應(yīng)直接向病房主管醫(yī)師提出，共同協(xié)商處理，并向本科上級醫(yī)師匯報。3與病人或親屬做麻醉前談話，內(nèi)容包括麻醉選擇，可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥，藥物不良反應(yīng),麻醉意外，自費用品與藥物，取得理解同意后由病人或被授權(quán)的親屬簽麻醉同意書。4.對危重和疑難病例應(yīng)進行麻醉前討論。5.根據(jù)麻醉要求，麻醉前準(zhǔn)備所用器械、監(jiān)護儀、一次性用品和必需的麻醉及搶救藥品等。(二）麻醉前要做好以下準(zhǔn)備1.復(fù)查麻醉用具、藥物、監(jiān)護儀、氧氣、氧化亞氮和吸引器等，各種用藥核對藥名、劑量，并在注射器上標(biāo)識清楚。2.核對病人姓名、住院號、床號、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等，檢查麻醉前用藥是否使用，是否禁食6小時以上，小兒麻醉前2小時禁清飲料，核對血型，有無備血。3.安慰病人，解除思想顧慮。4.測血壓，脈搏，呼吸,心電圖和SpO2(脈搏血氧飽和度，并記錄在麻醉單上,必要時測體溫（嬰幼兒麻醉應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫，中心靜脈壓。危重病人可行PETCO2 ，血氣分析，有創(chuàng)循環(huán)功能監(jiān)測等。5.麻醉時檢查義齒是否已取下，活動牙齒應(yīng)通知病人及時處理。(三）急診手術(shù)接到通知后，訪視病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備工作，決定麻醉方式和術(shù)前用藥。麻醉前6小時內(nèi)已進食者，因病情需要立即手術(shù)而選擇全麻者，麻醉前應(yīng)向主管醫(yī)師及家屬說明飽食的危險性，同時采取預(yù)防誤吸的措施。伴隨糖尿病酮體陽性者，應(yīng)積極處理，酮體轉(zhuǎn)陰，電解質(zhì)檢查在正常范圍后再行麻醉。二、麻醉期間的觀察和處理1.麻醉期間的觀察和處理應(yīng)包括麻醉操作，病人情況的觀察，生理指標(biāo)的監(jiān)測，術(shù)中輸液、輸血和根據(jù)病情變化的需要而采取的治療措施。2.麻醉期間應(yīng)密切觀察和記錄病人的主要生命體征。3.麻醉中的監(jiān)測一般包括血壓、心率、呼吸、心電圖和SPO2、尿量，根據(jù)病情需要監(jiān)測體溫、中心靜脈壓、吸人氧濃度、呼末二氧化碳、麻醉氣體濃度和肌松情況,必要時監(jiān)測肺動脈壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓、心排血量和動脈血氣分析及 清電解質(zhì)和腦電圖的變化。4麻醉期間應(yīng)集中精力，認(rèn)真仔細(xì)地觀察病情變化，不能擅離職守，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)即時處理并作記錄，有重大病情變化應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)師，必要時報告上級醫(yī)師，以指導(dǎo)處理或搶救。5術(shù)畢檢查血壓、脈搏、呼吸、體溫、心電圖、SpO2等是否正常；顏面、肢體軟組織有無損傷。全麻應(yīng)清除口、鼻腔、呼吸道分泌物,保持氣道通暢，觀察意識神智恢復(fù)程度，必要時應(yīng)用肌肉松弛藥拮抗劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥拮抗劑，防止其殘余藥理作用；椎管內(nèi)阻滯應(yīng)再測一次阻滯平面，阻滯平面低于T8，病人情況穩(wěn)定后送回病房，凡病人主要生命體征不穩(wěn)定者，應(yīng)送入麻醉后恢復(fù)室或手術(shù)室內(nèi)留觀處理，待達到恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房，應(yīng)由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和護士一起將病人送回病房，在病房向主管手術(shù)醫(yī)師和護士交接病情，做好交接班工作，并在術(shù)后記錄單上簽字。危重病人應(yīng)送入ICU；進行監(jiān)測和治療。三、麻醉記錄1凡施行麻醉必須填寫麻醉記錄單。2填寫麻醉記錄單的要求(1)麻醉前應(yīng)記錄:體格檢查，檢驗結(jié)果及各種特殊檢查的重要情況；術(shù)前特殊治療及結(jié)果；麻醉昉用藥,劑量、給藥途徑及時間；病人人手術(shù)室時的血壓、心率、呼吸、SpO2，必要時包括體溫、心電圖等。(2)麻醉過程應(yīng)記錄的內(nèi)容有:麻醉及手術(shù)起始時間、麻醉方法、麻醉用藥量及用藥時間、持續(xù)靜注或吸人藥起止時間、椎管內(nèi)阻滯、各種神經(jīng)阻滯時的穿刺部位和麻醉阻滯范圍。全身麻醉應(yīng)記錄麻醉誘導(dǎo)用藥時間，是否氣管插管，插管途徑和導(dǎo)管號碼及其他通氣導(dǎo)管如雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管導(dǎo)管、喉罩等；麻醉 過程中血壓、脈搏、呼吸、SpO2和其他的監(jiān)測指標(biāo)；手術(shù)時病人體位和術(shù)中體位改變情況；麻醉過程中輸液種類，輸血及各種藥物使用的時間和用量需準(zhǔn)確記錄；術(shù)中重要操作步驟、特殊情況和意外應(yīng)詳細(xì)記錄。(3)手術(shù)完畢時應(yīng)記錄:所施手術(shù)名稱和術(shù)后診斷；手術(shù)麻醉醫(yī)師與護士姓名；輸液輸血、麻醉藥總用量；術(shù)中尿量、出血量、胸腹腔液量；術(shù)終病人意識、反射、血壓、心率、呼吸、SpO2和其他的監(jiān)測指標(biāo)及氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除等情況。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛依病人年齡、全身狀態(tài)及手術(shù)部位，采用不同方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。應(yīng)有術(shù)后鎮(zhèn)痛的記錄和管理的規(guī)章制度，以保證鎮(zhèn)痛效果和即時處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。第四節(jié) 麻醉儀器設(shè)備一、麻醉設(shè)備 1.麻醉機其數(shù)量與手術(shù)臺比例應(yīng)為1 : 1；2.氣管插管全套用具包括咽喉鏡、纖維咽喉鏡、纖維支氣管鏡、氣管導(dǎo) 管、管芯、面罩、吸痰管等。3.椎管內(nèi)麻醉全套用具包括硬膜外阻滯包、腰麻包、硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯包。4.外周神經(jīng)阻滯用具。5.氧治療設(shè)備。6.開口器、拉舌鉗、口咽通氣道、人工呼吸器等。7.微量輸液泵。二、監(jiān)護儀器1.無創(chuàng)血壓，脈搏，心電監(jiān)護儀(示波、記錄裝置)；2立式水銀柱血壓計；3有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護儀(動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓)；4脈搏氧飽和度儀；5心電除顫監(jiān)護儀(胸外、胸內(nèi)電極)；6周圍神經(jīng)刺激器；7.呼氣末CO2監(jiān)護儀；8.體溫監(jiān)測儀；9.神經(jīng)肌肉傳遞監(jiān)護儀；10.吸人麻醉藥濃度監(jiān)護儀。第五節(jié)麻醉科工作常規(guī)制度、麻醉質(zhì)量控制、各級醫(yī)師和護技人員職責(zé)一、麻醉工作常規(guī)制度(一）麻醉前訪視，會診，討論制度1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師或相應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類，難易程度，病人狀況,按麻醉醫(yī)師技術(shù)水平予以安排。2.麻醉科醫(yī)師于術(shù)前一天訪視病人，依病歷資料，既往史，全面體檢結(jié)果， 評估病人對麻醉和手術(shù)的耐受力，評估其ASA分級，分析麻醉和手術(shù)期可能發(fā)生的問題和防治方法，提出麻醉前用藥，麻醉選擇，擬定麻醉方案。3.術(shù)前訪視如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不充分或缺少重要檢査項目應(yīng)復(fù)查或補查，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出需補充的術(shù)前準(zhǔn)備。為了病人的安全，麻醉科醫(yī)師 有責(zé)任共同決定最佳手術(shù)麻醉時機。對確有違背麻醉原則而增加麻醉手術(shù)風(fēng) 險，增加并發(fā)癥與病死率的手術(shù),麻醉科醫(yī)師向科主任匯報后，有權(quán)建議延期手術(shù)。4.麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視病人后應(yīng)向上級麻醉科醫(yī)師匯報病人情況，討論麻 醉方案與管理應(yīng)注意的事項。5麻醉醫(yī)師應(yīng)向病人家屬實事求是地把擬定麻醉方法與可能發(fā)生的并發(fā) 癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施予以詳細(xì)說明。征得病人或家屬理解支持,填 寫麻醉自愿同意書，并簽字生效存檔。6對特殊疑難和危重手術(shù)病例，手術(shù)科室應(yīng)提前數(shù)日請麻醉科會診或共同 做術(shù)前討論。會診一般由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師按時完成，填寫會診意見和建 議。對危險性極大的或麻醉處理十分復(fù)雜的病例，麻醉科主任應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù) 部報告，或由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室共同進行術(shù)前討論。7.麻醉科展會，科主任主持對當(dāng)天特殊疑難危重病人進行討論，由科主任提出最后麻醉方案，對可能發(fā)生的問題提出具體應(yīng)急措施和 處理意見。8.對急診手術(shù)病人，接到手術(shù)通知后,麻醉醫(yī)師應(yīng)立即訪視病人，了解病情后，盡快確定麻醉方案，并與病人家屬談話簽字。對疑難危褽病例應(yīng)向上級麻醉科醫(yī)師和科主任報告，取得上級醫(yī)師指導(dǎo)和協(xié)助。(二）麻醉管理與記錄制度1.麻醉醫(yī)師進入手術(shù)室后，應(yīng)常規(guī)檢查麻醉機和監(jiān)護儀的性能，麻醉藥品 和器具準(zhǔn)備情況。病人人室應(yīng)核查姓名和手術(shù)疾病的診斷，首先開放靜脈輸液， 監(jiān)測生命體征后，按即定麻醉方法和方案施行麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作技術(shù)常規(guī)。2麻醉期間應(yīng)集中精力，密切觀察生命體征監(jiān)測指標(biāo)變化與手術(shù)情況，堅守崗位，不得擅離職守。即時發(fā)現(xiàn)并判斷異常情況，迅速妥善處理。遇有困難或意外應(yīng)即時向上級醫(yī)師匯報,并請其協(xié)助處理。3認(rèn)真執(zhí)行藥品、輸血核對制度，藥物的包裝，予以保留，以便復(fù)查。對全麻病人評分須在4分以上；生命體征穩(wěn)定后方可離開手術(shù)室 或麻醉恢復(fù)室。(三）麻醉后隨訪制度1.麻醉后隨訪病人13天,觀察72小時恢復(fù)情況。即時發(fā)現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥，并予積極處理，發(fā)生麻醉并發(fā)癥者應(yīng)繼續(xù)隨汸， 記錄有關(guān)資料，直至病人出院。(四）麻醉并發(fā)癥及恚外的處理和登記報告制度1.麻醉中、麻醉后發(fā)生并發(fā)癥或意外，均應(yīng)立即向科主任或上級醫(yī)師匯報， 及時采取措施妥善處理。2.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故，麻醉意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，科主任或上級醫(yī)師除立即組織積極搶救處理外，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部和主管院長匯報。在適當(dāng)時機組織全科討論，明確原因，以吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，并將討論處理意見記錄在差錯事故登記本上。3嚴(yán)重差錯和醫(yī)療事故應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部和主管院長做書面報告。二、麻醉質(zhì)量管理必須加強全面的麻醉質(zhì)量管理，使麻醉質(zhì)量達到最佳水平，最大限度地減輕病人痛苦，減少麻醉失誤和麻醉意外；保證麻醉病人生命安全。(一）麻醉基礎(chǔ)質(zhì)置管理1.麻醉科醫(yī)師應(yīng)該是接受過麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)的專職醫(yī)師,并應(yīng)定期參 加知識更新學(xué)習(xí)。2.儀器設(shè)備應(yīng)與開展手術(shù)種類相配套，以保證病人安全。每個手術(shù)臺應(yīng)配備一臺麻醉機和四個參數(shù)的監(jiān)護儀(心電圖、無創(chuàng)血壓、血 氧飽和度、體溫)。對危重病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓及血氣分析，這樣才能滿足臨 床麻醉的工作需要，保證麻醉手術(shù)病人在手術(shù)期間生命生理維護。3制度與管理 麻醉科應(yīng)有一系列結(jié)合本院實際的常規(guī)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。加強管理是保證麻醉質(zhì)量的重要措施。如麻醉前訪視、會診和討論制度、麻醉管理與記錄制度、麻醉后隨訪制度，新藥、新技術(shù)的臨床應(yīng)用和臨床科研的審批制度，術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度等。麻醉科主任在上述制度的修定和檢查落實的過程中，起關(guān)鍵作用。(二）麻醉質(zhì)置評價麻醉質(zhì)量評價的目的是不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高麻醉質(zhì)量。1.科室建立麻醉質(zhì)量控制小組。2評價麻醉成功率、術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪率、會診率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉差錯發(fā)生率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。3一般每季度總結(jié)一次，登記在質(zhì)最控制記錄本內(nèi)，并在全科總結(jié)討論一次，提出相應(yīng)措施。三、各級醫(yī)師和護技人員職責(zé)(一）麻醉科主任職責(zé)1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹科主任責(zé)任制，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、人才培養(yǎng)工作和行政管理制度。2制定本科年度工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3依科內(nèi)任務(wù)和人員情況,科學(xué)分工，加強與手術(shù)科室聯(lián)系協(xié)作，完成各手術(shù)科室的手術(shù)麻醉；參加危重病人的搶救。4指導(dǎo)麻醉醫(yī)師做好麻醉,主持疑難危重病人術(shù)前討論，對麻醉方案提出 指導(dǎo)性意見，必要時親自參加麻醉。5落實各級醫(yī)師培養(yǎng)計劃，安排好進修和實習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)，落實各級業(yè)務(wù) 培訓(xùn)和技術(shù)業(yè)務(wù)考核，對本科醫(yī)、護、技人員的晉升、獎懲提出意見。6組織安排教學(xué)、研究生學(xué)習(xí)、工作計劃，開展科研和新業(yè)務(wù)新技術(shù)。7.負(fù)責(zé)本科藥品、儀器設(shè)備的申報，檢查使用及保管情況。上述工作可由副主任協(xié)助分管。(二）麻醉科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)下級醫(yī)師完成各種手術(shù)的麻醉、各項監(jiān)測技術(shù)和術(shù)后疼痛治療。2.負(fù)責(zé)特殊和疑難病例的會診，組織外科疑難病例討論，參加和指導(dǎo)疑難危重病人麻醉，組織并指導(dǎo)外科危重病人的搶救。能夠正確處理各種麻醉并發(fā)癥和麻醉意外。3.掌握堅實的麻醉學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，了解麻醉學(xué)的進展，承擔(dān)醫(yī)學(xué)生、進修醫(yī)師和研究生的麻醉學(xué)教學(xué)。4有明確的研究方向，能夠指導(dǎo)研究生課題的研究工作。(三）麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)1.能夠獨立完成并指導(dǎo)下級醫(yī)師完成外科手術(shù)的麻醉和術(shù)后疼痛治療，掌握一定的監(jiān)測技術(shù)，能夠完成外科疑難危重病例的麻醉。了解麻醉并發(fā)癥和麻醉意外的處理原則。2.掌握必要的麻醉學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，積極參加各種麻醉學(xué)知識更新學(xué)術(shù) 活動，能夠承擔(dān)一定的教學(xué)和科研工作。(四）麻醉科總住院醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床麻醉安排，根據(jù)工作需要，貫徹落實各級醫(yī)師臨床培養(yǎng)計劃。負(fù)責(zé)全科人員的考勤。協(xié)助管理進修醫(yī)師和轉(zhuǎn)科醫(yī)師，協(xié)助科主任完成科室的行政管理工作。2.獨立完成外科常見手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，掌握常用監(jiān)測技術(shù)，在 上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成各種手術(shù)的麻醉和各種臨床監(jiān)測，特別是那些自己從未接 觸過或不熟悉的手術(shù)麻醉，包括外科疑難危重病人的麻醉和有創(chuàng)監(jiān)測。在上級 醫(yī)師指導(dǎo)下完成全院的會診工作。3.努力學(xué)習(xí)麻醉學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，積極參加各種麻醉學(xué)術(shù)活動，學(xué)習(xí)麻醉學(xué)的新知識和新技術(shù)。(五）麻醉科住院醫(yī)師職責(zé)1.在科主任和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加科室日常麻醉工作，承擔(dān)部分教學(xué)和科研具體工作。2.認(rèn)真落實住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)計劃，按時完成各階段培養(yǎng)要求。3認(rèn)真執(zhí)行麻醉前訪視檢查病人制度，依ASA評級和麻醉風(fēng)險，提出病人麻醉方案，做好麻醉前各項準(zhǔn)備，向病人家屬耐心細(xì)致交待病情，實事求是地說 明病人在圍手術(shù)期可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥，做好術(shù)前麻醉自愿同意書的簽字。4認(rèn)真仔細(xì)做好麻醉常規(guī)操作與管理工作，遇有異常情況能即時發(fā)現(xiàn)及時 處理，并立即報告上級醫(yī)師，共同處理病情，并及時將病人術(shù)中的一切情況準(zhǔn)確 詳細(xì)地記錄在麻醉單上。5麻醉后，應(yīng)親自護送病人，密切觀察病人情況，向手術(shù)醫(yī)師和病房護士交代病情和注意事項，做好交接班簽名。6在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作好病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛并確保鎮(zhèn)痛效果，認(rèn)真填寫術(shù)后 鎮(zhèn)痛記錄，及時發(fā)現(xiàn)并有效處理鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)的各種負(fù)反應(yīng)。7.術(shù)后進行麻醉后隨訪，如有麻醉并發(fā)癥，及時報告上級主管醫(yī)師，認(rèn)真參 與處理與治療。8.系統(tǒng)地學(xué)習(xí)麻醉學(xué)理論，注意了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識,積極參加齊種麻醉學(xué)術(shù)活動。(六）麻醉護士職責(zé)1.從事麻醉準(zhǔn)備工作，做好藥品、麻醉用品、器械管理工作，根據(jù)醫(yī)囑進行 麻醉準(zhǔn)備。2.從事麻醉后恢復(fù)室和麻醉科門診病人的監(jiān)護與護理工作。3承擔(dān)麻醉登記、統(tǒng)計、資料保管工作以及麻醉藥品的保管、請領(lǐng)工作。第二章麻醉前病情估計和術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前病情分級參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級 I級:正常健康。級:有輕度系統(tǒng)疾病級:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?但未完全喪失丁作能力。級:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。級:不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。急癥手術(shù)在每級前加注“急”或(E)。1級病人的一般性麻醉耐受力良好，級病人麻醉有一定危險性，應(yīng)做好充分麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，IV級病人的危險性極大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代淸楚。第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備一、高血壓病1.高血壓病病人的麻醉風(fēng)險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度， 包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。2.高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉于術(shù)的危險性更大。3術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡后,方可進行手術(shù)麻醉。4.急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。二、心臟病1.心功能12級病人對麻醉耐受性較好，心功能34級者對麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款潱氖衣蕬?yīng)控制在 100次以下。室性早搏應(yīng)小于5次/min，除外多源性室性早搏應(yīng)小于5次/min， 應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥物。2.心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會診治療。3.對缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史.目前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進行選擇性手術(shù)麻醉。4.特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動過緩，暈厥史,對藥物治療反應(yīng)差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時起搏器.已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起搏器功能正常；術(shù)中使用電灼器有一定危險性。5.按Goldman心血管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險性評估(見 表1)。表1心臟危險性指數(shù)(Cardiac risk index,CRI)評估評估項目指數(shù)1病史(1)年齡70歲5（2）最近6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死102體檢(1)有主動脈瓣狹窄3(2)有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血113 EKG(1)有非竇性心律失常7(2)室性早博5次/min74血氣分析與生化檢査(1)PaCO250mmHg(6.6kPa)(2)血鉀3.0mmol/L或HCO3-17.85mmol/L或Cr265.2mmol/L(4)ALT異常.有慢性肝病5手術(shù)種類(1)腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)3（2）急癥手術(shù)4CRI指數(shù)點越多，其心臟危險性越大三、呼吸系統(tǒng)疾病(一）呼吸困難程度分級0級:平地正常行走無呼吸困難癥狀。1級:能按需行走，但易疲勞。2級:行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級:短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級:靜息時出現(xiàn)呼吸困難。(二）術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo) 1. 3、4級呼吸困難。2.肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣最小于預(yù)計值60%，第一秒時間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。3.血氣分析：PaCO2低于65mmHg,PaCO2高于45mmHg。(三）麻醉前準(zhǔn)備1.急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后12周安排。1.術(shù)前12周禁煙。3.肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能,使之處于最佳狀態(tài)。4.術(shù)前35天用抗生素。5.麻醉前用藥應(yīng)減量,禁用嗎啡類藥物。6.哮喘病人術(shù)前用支氣管擴張劑及激紊治療。7.高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需使用機械通氣。四、內(nèi)分泌疾病(一）甲狀腺疾病1.甲狀腺功能亢迸病人術(shù)前應(yīng)治療控制 （1）心率應(yīng)小于90次/min（2）血壓和基礎(chǔ)代謝（BMR）正常。（3）蛋白結(jié)合碘4小時小于25%,24小時小于60%。(4) 甲亢癥狀基本控制。2.甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。應(yīng)常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)淸醒氣管插管。術(shù)畢拔管時應(yīng)注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。(二）糖尿病1.要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性,尿酮體必須為陰性,空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2.術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。3.急癥手術(shù),首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉,氯,pH及尿糖,尿酮體。根據(jù)化驗結(jié)果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。(三）長期使用（6個月以上)腎上腺皮質(zhì)激素的病人,術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。(四）嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前用-受體阻滯劑及-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細(xì)胞比容低于 40%。五、腎臟疾病(一）腎功能損害估計(見表2)表2 腎功能損害程度測定項目損傷程度正常值輕度中度重度肌酐（mol/L）17635370753140尿素氮（mmol/L）7.514.314.3252535.72.57.5(二）術(shù)前準(zhǔn)備1.糾正水和電解質(zhì)平衡。2.糾正貧血，必要時行透析治療。3.控制感染。4.避免使用經(jīng)腎排泄及損害腎功能藥物。5.避免使用縮血管藥物，以避免導(dǎo)致腎血流銳減,加重腎損害。六、肝臟疾病(一）肝功能損害評估(見表3)表3肝功能損害程度測定頂目損害程度正常值輕度中度重度血清膽紅素(mol/L）1818272704血清白蛋白(g/L）3.53.03.50.9或接近1.0。但當(dāng)去極化阻滯衍變?yōu)殡p相阻滯時T1逐漸下降，T4/T10.7提示已可能發(fā)生雙相阻滯，當(dāng)T4/T10.時已肯定變?yōu)殡p相阻滯。去極化程度加深時，T4/T1比值逐漸降低，T4消失時相當(dāng)于阻 滯75%；T3，T2，T1，依次消失相當(dāng)于阻滯深度分別達到80%，90%，10%?；謴?fù)程度則反之。4。肌松藥監(jiān)測可鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因，指導(dǎo)拮抗劑的應(yīng)用。預(yù)防因肌松藥殘余作用而致呼吸抑制。第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測測定呼吸氣中揮發(fā)性麻醉藥濃度，多用紅外線分析儀。可監(jiān)測恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。臨床監(jiān)測吸人和呼出氣中麻醉藥濃度，以了解病人對麻醉藥的攝取和分布特點。掌握麻酧深度。估計病人能耐受的麻醉藥濃度和反應(yīng)。在低流最重復(fù)吸入或非重復(fù)吸人時，濃度監(jiān)測可確保麻醉安全性。麻醉結(jié)束時濃度監(jiān)測可確定吸入麻醉藥排出時間，有利于掌握病人蘇醒時間。第八節(jié)體溫監(jiān)測體溫升高增加機體代謝和耗氧最,增加心臟和呼吸的負(fù)荷；出汗增多可致體液丟失，血糖下降。體溫降低可致寒戰(zhàn)、代謝增加、交感神經(jīng)興奮、血糖升髙、心律失常、藥物代謝減慢、中樞抑制、腎臟泌尿量減少、凝血障礙。新生兒，嬰幼兒體溫易受環(huán)境因素的影響，老年，危重病人體溫調(diào)節(jié)功能失常，麻醉中易發(fā)生體溫波動。心臟、腦等大手術(shù)，體外循環(huán)、低溫下麻醉必須進行中心溫度監(jiān)測。重癥搶救，監(jiān)測中心溫度與末梢溫度，如其溫度差過大可作為病情惡化和預(yù)后的判斷依據(jù)之一。麻醉手術(shù)中體溫升高，應(yīng)除外有無環(huán)境溫度過髙、惡性高熱、二氧化碳蓄積、 輸血輸液反應(yīng)、感染中毒性休克或敗血癥、甲亢危象等。麻醉手術(shù)中體溫過低，應(yīng)除外有無低溫麻醉復(fù)溫失控、肝移植后肝功能障 礙、病情惡化、低溫環(huán)境下體腔暴露時間較長、大撾輸血輸液等。第六章麻醉藥品管理第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥1.加強對國家制訂的麻醉性鎮(zhèn)痛藥法規(guī)的學(xué)習(xí)與貫徹執(zhí)行。2.麻醉醫(yī)師在麻醉期間與術(shù)后鎮(zhèn)痛和治療疼痛時方可使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 取得麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方資格的醫(yī)師方可使用特殊紅處方并按規(guī)定劑量給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥。3.禁止非法使用，儲存，轉(zhuǎn)讓或借用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。4.麻醉科必須有專人負(fù)責(zé)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理，藥品要專