醫(yī)院婦產(chǎn)科診療指南.doc

. 宮頸炎癥診療一、急性子宮頸炎【概述】 宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥。引起陰道炎癥的病原體如滴蟲(chóng)、念珠菌等均可引起宮頸陰道部炎癥此部分內(nèi)容見(jiàn)相關(guān)陰道炎癥。臨床多見(jiàn)的急性宮頸炎是宮頸管黏膜炎。急性宮頸炎主要由性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致也可由葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌所引起。前者所致者也稱(chēng)為黏液膿性宮頸炎其臨床特點(diǎn)是子宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上肉眼見(jiàn)到膿性或黏液膿性分泌物用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血后者常見(jiàn)于感染性流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、宮頸損傷或陰道異物并發(fā)感染。 【診斷要點(diǎn)】 1臨床表現(xiàn) (1)病史有產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染或陰道內(nèi)異物殘留史。淋菌性宮頸炎 常有不良性接觸史。 (2)陰道分泌物增多可呈黏液膿性或血性分泌物也可出現(xiàn)經(jīng)間期出 血、性交后出血等癥狀。 (3)外陰瘙癢及灼熱感伴有腰酸及下腹墜痛。 (4)有下泌尿道癥狀如尿急、尿頻、尿痛。 (5)婦科檢查見(jiàn)宮頸充血、水腫、黏膜外翻有膿性分泌物從宮頸管流 出。若為淋病奈瑟菌感染因尿道旁腺、前庭大腺受累可見(jiàn)尿道口、陰道口 黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。 2輔助檢查 (1)擦去宮頸表面分泌物后用小棉拭子插入宮頸管內(nèi)取出肉眼看到白 色棉拭子上有黃色黏液膿性分泌物。 (2)取宮頸管分泌物涂片做革蘭染色查找白細(xì)胞光鏡下平均每個(gè)視野有 10個(gè)以上多形核白細(xì)胞。 (3)有條件者做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 (4)對(duì)疑有淋病或衣原體感染者應(yīng)做衣原體及淋病奈瑟菌的相關(guān)檢測(cè)常 用的檢測(cè)方法除宮頸分泌物涂片行革蘭染色外還有分泌物培養(yǎng)及酶聯(lián)免疫吸 附試驗(yàn)等詳見(jiàn)性傳播疾病。 【治療方案及原則】 治療原則針對(duì)病原體選擇抗生素治療。 1單純急性淋菌性宮頸炎 常用的藥物有第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)及 大觀霉素目前主張大劑量、單次給藥。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感 染因此若為淋菌性宮頸炎治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌的藥物外同時(shí)應(yīng) 用抗衣原體感染的藥物。 2衣原體感染 常用的藥物有四環(huán)素類(lèi)、紅霉素類(lèi)及喹諾酮類(lèi)。 【注意事項(xiàng)】 1急性感染時(shí)禁做活檢、息肉切除及電烙、激光等治療。 2禁性生活。 二、慢性子宮頸炎 【概述】 慢性子宮頸炎常因急性宮頸炎治療不徹底病原體隱藏于宮頸黏膜形成 慢性炎癥多見(jiàn)于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后部分患者無(wú)急性宮頸炎病史直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。常見(jiàn)的病理改變有宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸腺囊腫、宮頸黏膜炎、宮頸肥大。宮頸糜爛根據(jù)糜爛的深淺程度分為3型單純型糜爛、顆粒型糜爛、乳突型糜爛根據(jù)糜爛面積的大小將宮頸糜爛分為3度即輕度、中度及重度。 【診斷要點(diǎn)】 1病史 曾有急性子宮頸炎或性傳播疾病史。 2臨床表現(xiàn) (1)陰道分泌物增多分泌物可呈乳白色黏液狀有時(shí)呈淡黃色膿性可 伴有性交后出血。 (2)腰、骶部疼痛下腹墜痛、痛經(jīng)在月經(jīng)期、排便或性交后癥狀可加 重。 (3)婦科檢查宮頸可見(jiàn)糜爛、息肉、宮頸腺囊腫、肥大宮頸管口有膿 性黏液樣分泌物。有時(shí)宮頸充血、肥大。發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛時(shí)應(yīng)注意與生理性糜爛 相鑒別。 3輔助檢查 (1)對(duì)有性傳播疾病的高危婦女應(yīng)做淋病奈瑟菌及衣原體的相關(guān)檢查。 (2)宮頸刮片、宮頸管吸片用于宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或早期 宮頸癌的鑒別必要時(shí)做陰道鏡檢查及活組織檢查以明確診斷。 【治療方案及原則】 治療原則以局部治療為主根據(jù)不同的病理類(lèi)型采用不同的治療方法。 1宮頸糜爛 (1)物理治療物理治療是最常用的有效治療方法。多用于糜爛面積較大 和炎癥浸潤(rùn)較深的病例常用的物理療法有激光、冷凍、紅外線凝結(jié)療法、微 波治療及電烙等。 物理治療的注意事項(xiàng) 1)治療前應(yīng)常規(guī)做官頸刮片行細(xì)胞學(xué)檢查。 2)有急性生殖器炎癥列為禁忌。 3)物理治療的時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后37日內(nèi)進(jìn)行。 4)物理治療后均有陰道分泌物增多甚至有大量水樣排液術(shù)后12周 脫痂時(shí)可有出血。 5)創(chuàng)面未愈合期間48周禁盆浴、性交和陰道沖洗。 6)治療后定期復(fù)查愈合情況直到痊愈。因物理治療有引起術(shù)后出血、宮 頸管狹窄、不孕、感染的可能。復(fù)查時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)宮 頸管狹窄。 7)在物理治療后的脫痂期間如陰道流血多需抗感染止血若見(jiàn)宮頸上 有活躍性出血點(diǎn)可再用電烙或激光點(diǎn)灼止血。 (2)藥物治療局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤(rùn)較淺的病例。 局部涂硝酸銀等腐蝕劑以及一些具有抗菌作用的藥栓等有一定療效。中藥有許 多驗(yàn)方、配方臨床應(yīng)用有一定療效。 (3)手術(shù)治療對(duì)糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者可考慮做宮頸錐形 切除術(shù)由于傳統(tǒng)的宮頸錐形切除術(shù)出血多現(xiàn)已少用。現(xiàn)多用高頻電波刀 (Leep 刀)手術(shù)。 2宮頸息肉 行息肉摘除術(shù)。 3宮頸管黏膜炎 該處炎癥局部用藥療效差需行全身治療。有條件者 根據(jù)宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用相應(yīng)的抗感染藥物。 4宮頸腺囊腫 對(duì)小的宮頸腺囊腫無(wú)任何臨床癥狀可不予處理若囊 腫大或合并感染可用微波治療或采用激光照射。 盆腔炎診療 一、急性盆腔炎 【概述】 急性盆腔炎是指子宮內(nèi)膜、子宮肌層、輸卵管、卵巢、子宮旁組織、盆腔 腹膜等部位的急性炎癥。急性盆腔炎絕大部分由陰道和宮頸的細(xì)菌經(jīng)生殖道黏 膜或淋巴系統(tǒng)上行感染而引起少數(shù)是由鄰近臟器炎癥如闌尾炎蔓延及血 液傳播所致。常見(jiàn)的病原體主要有鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧菌、 淋球菌、綠膿桿菌、結(jié)核桿菌以及衣原體、支原體等。 【臨床表現(xiàn)】 1腹痛 一般為下腹痛彌漫性腹膜炎為全腹痛。 2發(fā)熱 嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。 3陰道分泌物增多 膿性或膿血性白帶月經(jīng)期患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng) 期延長(zhǎng)。 4消化系統(tǒng)癥狀 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 5膀胱直腸刺激癥狀 排尿困難、尿急、尿頻和里急后重、排便困難。 6全身檢查 急性病容體溫高心率快腹脹下腹部肌緊張、壓痛、 反跳痛腸鳴音減弱或消失。 7婦科檢查 陰道可有充血宮頸舉痛宮頸口可有膿性分泌物流出 子宮稍大有壓痛一側(cè)或兩側(cè)附件增厚壓痛明顯捫及包塊宮骶韌帶增 粗、觸痛若有膿腫形成且位置較低時(shí)可捫及穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。 【診斷要點(diǎn)】 1病史 常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后和盆腔手術(shù)感染史或有經(jīng)期衛(wèi)生不良、放 置宮內(nèi)節(jié)育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。 2臨床表現(xiàn) 發(fā)熱下腹痛白帶增多膀胱和直腸刺激癥狀腹膜刺 激征陽(yáng)性宮頸舉痛宮頸口可有膿性分泌物流出子宮稍大有壓痛附件 增厚壓痛明顯可捫及包塊。 3輔助檢查 (1)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高血沉增快C反應(yīng)蛋白增高 (2)血液培養(yǎng)宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液涂片免疫熒光檢測(cè)病原 體培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等若涂片找到淋球菌則可確診 (3)后穹隆穿刺抽出膿液有助于盆腔炎的診斷 (4)B超可發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫、盆腔積膿 (5)腹腔鏡可見(jiàn)輸卵管表面充血、管壁水腫、傘部或漿膜面有膿性滲出 物取分泌物做病原體培養(yǎng)和藥敏最準(zhǔn)確。 4診斷標(biāo)準(zhǔn) 需同時(shí)具備三項(xiàng)必備條件即下腹壓痛、附件壓痛和宮頸 舉痛或搖擺痛。下列附加條件可增加診斷的特異性包括體溫38血 WBC10 X 109L宮頸分泌物涂片或培養(yǎng)見(jiàn)淋球菌或沙眼衣原體陽(yáng)性后穹 隆穿刺抽出膿液雙合診或B超發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫或炎性包塊。 5鑒別診斷 需與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭 轉(zhuǎn)或破裂相鑒別。 【治療方案及原則】 根據(jù)患者情況選擇治療方式。若患者一般狀況好癥狀輕有隨訪條件 可在門(mén)診治療若患者一般情況差病情重診斷不清或門(mén)診療效不佳或已 有盆腔腹膜炎及輸卵管卵巢膿腫均應(yīng)住院治療。 1一般治療 (1)臥床休息半臥位使膿液積聚于子宮直腸陷凹。 (2)給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食補(bǔ)充水分糾正水、 電解質(zhì)紊亂必要時(shí)少量輸血。 (3)高熱采用物理降溫腹脹需行胃腸減壓。 (4)避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴(kuò)散。 (5)重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克。 2抗感染治療 最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗感染藥物但通常需在實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果出來(lái)之前即開(kāi)始治療。因此往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物。由于急 性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染故常需聯(lián)合應(yīng)用抗菌 藥覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等?？垢腥局委?3日后如療效肯定 即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重可根據(jù)藥敏改用 相應(yīng)的抗感染藥物。 (1)病情較輕、能耐受口服者可選擇氧氟沙星400mg每日2次同時(shí) 加服甲硝唑400rag每日23次連用14天或用頭孢西丁鈉2g單次肌 注同時(shí)口服丙磺舒lg然后改為多西環(huán)素lOOmg口服每日2次連用14 日也可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、 林可霉素等。 (2)病情較重者以靜脈滴注給藥為宜根據(jù)患者情況、藥物抗菌譜和配 伍禁忌選擇用藥方案。 1)青霉素每日320萬(wàn)960萬(wàn)U分34次靜滴可同時(shí)加用甲硝唑 500mg靜滴每日23次。 2)林可霉素600mg靜注每812小時(shí)1次慶大霉素8萬(wàn)U肌注或靜滴每8小時(shí)1次。 3)環(huán)丙沙星200mg靜滴每12小時(shí)1次加甲硝唑500mg靜滴每8小時(shí)1次。 4)氨芐西林舒巴坦3g靜注每6小時(shí)1次加服多西環(huán)素lOOmg每日2次連用14日。 5)頭孢菌素族抗生素如頭孢西丁鈉12g靜滴每6小時(shí)1次或頭孢替坦二鈉12g靜注每12小時(shí)1次。 若考慮衣原體、支原體感染可加服多西環(huán)素lOOmg每日2次連用14日或加服阿奇霉素500mg每日1次連用3日。 6)亦可根據(jù)病情選擇其他有效的抗感染藥物。 3手術(shù)治療 主要針對(duì)抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫 尤其是膿腫破裂者。手術(shù)指征為 (1)藥物治療無(wú)效輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療4872小時(shí) 患者體溫持續(xù)不降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。 (2)膿腫持續(xù)存在藥物治療后病情好轉(zhuǎn)經(jīng)23周炎癥控制已使包塊 局限化。 (3)膿腫破裂應(yīng)在給予大劑量抗生素的同時(shí)立即剖腹探查。 手術(shù)原則以清除病灶為主。手術(shù)方式可根據(jù)情況選擇開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù) 若盆腔膿腫位置較低可考慮經(jīng)陰道后穹隆切開(kāi)引流。手術(shù)范圍可根據(jù)患者年 齡、一般狀況及病變程度綜合考慮年輕患者應(yīng)盡量保留卵巢功能年齡大、 雙側(cè)附件受累或附件膿腫反復(fù)發(fā)作者可行全子宮雙附件切除術(shù)極度衰弱重 癥患者的手術(shù)范圍需按具體情況決定。 4中藥治療 可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑如銀翹解毒湯、安宮牛 黃丸等。 二、慢性盆腔炎 【概述】 慢性盆腔炎常為急性盆腔炎治療不徹底或患者體質(zhì)較差病程遷延所致 形成慢性輸卵管炎、慢性輸卵管卵巢炎性包塊、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊 腫、慢性盆腔結(jié)締組織炎。但也可無(wú)急性盆腔炎病史如沙眼衣原體感染所致 的輸卵管炎。部分慢性盆腔炎為急性盆腔炎遺留的病理改變并無(wú)病原體。慢 性盆腔炎病情頑固常易反復(fù)當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可急性發(fā)作。 【臨床表現(xiàn)】 1慢性盆腔疼痛 下腹墜脹痛、腰骶部痛、性交痛等常在勞累、性交 后及月經(jīng)前后加重。 2不孕及異位妊娠 輸卵管粘連堵塞所致。 3月經(jīng)失調(diào) 表現(xiàn)為周期不規(guī)則經(jīng)量增多經(jīng)期延長(zhǎng)或伴痛經(jīng)。 4白帶增多。 5全身癥狀 多不明顯可有低熱、乏力、精神不振、全身不適、失眠 等。 6急性發(fā)作 當(dāng)身體抵抗力降低時(shí)易急性或亞急性發(fā)作。 7婦科檢查 子宮內(nèi)膜炎患者子宮可增大、壓痛輸卵管炎患者可在一 側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)觸及條索狀物有壓痛附件周?chē)滓哉尺B為主附件炎可形 成輸卵管卵巢炎性腫塊亦可形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可在附件區(qū) 觸及囊性腫物大者可超過(guò)臍上。盆腔結(jié)締組織炎者可有主韌帶、宮骶韌帶組 織增厚、壓痛子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚、粘連、壓痛子宮常呈后位活動(dòng) 受限甚至粘連固定形成冰凍骨盆。 【診斷要點(diǎn)】 1病史 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反復(fù)發(fā)作史、不孕史等。 2臨床表現(xiàn) 慢性下腹及腰骶部墜痛不孕、月經(jīng)異常及乏力或神經(jīng)衰 弱表現(xiàn)。婦科檢查子宮可增大呈后傾后曲壓痛、活動(dòng)受限附件區(qū)觸及條 索狀物、囊性腫物或片狀增厚主韌帶、宮骶韌帶增粗、壓痛。 3B超 于附件區(qū)可見(jiàn)不規(guī)則、實(shí)性、囊性或囊實(shí)性包塊。 4腹腔鏡 可見(jiàn)內(nèi)生殖器周?chē)尺B組織增厚包塊形成。 5鑒別診斷 需與子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、卵巢癌、盆腔結(jié)核、盆 腔靜脈淤血癥、陳舊性宮外孕等相鑒別。 【治療方案及原則】 慢性盆腔炎宜根據(jù)病變部位和患者主訴采取綜合治療。 1一般治療 解除患者的思想顧慮增強(qiáng)對(duì)治療的信心。適當(dāng)鍛煉增 加營(yíng)養(yǎng)節(jié)制房事勞逸結(jié)合。 2藥物治療 (1)急性發(fā)作或亞急性期及年輕患者需保留生育功能者可用抗生素控制 感染。 (2)慢性盆腔結(jié)締組織炎單用抗生素療效不明顯可加用短期小劑量腎上 腺皮質(zhì)激素如潑尼松5mg每日12次口服710日。 (3)盆腔粘連者可用藥物消除粘連常用糜蛋白酶2.55mg或用透明質(zhì) 酸酶1500U肌注隔日1次10次為一療程。 3理療 促進(jìn)血液循環(huán)以利炎癥吸收。常用的方法有短波、超短波、 微波、激光、透熱電療、紅外線照射、離子透入可加入各種消炎藥物等。 例如下腹短波或超短波透熱理療每日1次10次為一療程。 4手術(shù)治療 (1)手術(shù)原則徹底清除病灶避免再次復(fù)發(fā)。 (2)適應(yīng)證輸卵管卵巢炎性包塊保守治療無(wú)效癥狀明顯或反復(fù)急性發(fā) 作或伴有嚴(yán)重的盆腔疼痛綜合征治療無(wú)效較大輸卵管積水或輸卵管卵巢囊 腫不能排除卵巢惡性腫瘤時(shí)可進(jìn)行腹腔鏡檢查或剖腹探查以明確診斷。 (3)手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無(wú)生育要求決定要求生育 者可選擇輸卵管卵巢周?chē)尺B分解術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管造口術(shù)或開(kāi)窗 術(shù)無(wú)生育要求者可行單側(cè)病灶附件切除或全子宮雙側(cè)附件切除術(shù)。對(duì)年輕患 者應(yīng)盡量保留卵巢 5中藥治療 可給以活 2015NEJM子宮肌瘤指南子宮肌瘤是最常見(jiàn)的良性子宮腫瘤。目前認(rèn)為，年齡的增加（絕經(jīng)期前）和人種差異是肌瘤的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。研究證實(shí)黑色人種的子宮肌瘤發(fā)病率是白色人種的7倍，且癥狀更為嚴(yán)重。除此之外，環(huán)境因素及基因突變也與子宮肌瘤的形成有關(guān)。診斷1.對(duì)于出現(xiàn)子宮增大、盆腔腫塊或月經(jīng)量增多的患者可首選超聲檢查。并需進(jìn)行血常規(guī)和甲狀腺功能的檢查。2.磁共振成像（MRI）釓對(duì)比劑可以向子宮內(nèi)膜和漿膜表面提供退化肌瘤、肌瘤與子宮內(nèi)膜和漿膜表面之間的信息，并決定是否應(yīng)該保留子宮。圖1、子宮肌瘤核磁共振圖像3.在月經(jīng)量多的女性中，生理鹽水輸入子宮內(nèi)膜腔后的超聲檢查可識(shí)別出腔內(nèi)肌瘤的范圍。（根據(jù)FIGO子宮肌瘤的分類(lèi)系統(tǒng)的定義，肌瘤的類(lèi)型從0到8，較低的數(shù)字表示越接近子宮內(nèi)膜）4.如果患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素（肥胖、持續(xù)性無(wú)排卵或長(zhǎng)期使用無(wú)孕激素的雌激素治療），可選擇性進(jìn)行凝血功能的檢查和子宮內(nèi)膜活檢。治療另外，指南建議由癥狀決定肌瘤的治療方式，而無(wú)癥狀性子宮肌瘤的可不需治療。子宮肌瘤的快速增長(zhǎng)并不是治療的指征。一、子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)是已生育女性的主要治療選擇，包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡子宮切除。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少，但受肌瘤大小的限制。但有研究認(rèn)為該手術(shù)方式已被過(guò)度使用。研究表明，內(nèi)窺鏡的使用與發(fā)病率的降低有關(guān)。然而，應(yīng)用電力分碎術(shù)需權(quán)衡利弊，因其可能導(dǎo)致未確診的癌癥進(jìn)一步擴(kuò)散，如導(dǎo)致腹膜擴(kuò)散影響預(yù)后。雖然這種風(fēng)險(xiǎn)尚存爭(zhēng)議，但FDA最新指導(dǎo)建議限制絕經(jīng)前婦女使用電力粉碎進(jìn)行全子宮切除，已說(shuō)明其風(fēng)險(xiǎn)性。二、保留子宮的治療1.月經(jīng)量多的治療藥物治療對(duì)于僅有月經(jīng)量增多這一唯一癥狀的患者，有實(shí)驗(yàn)證明氨甲環(huán)酸和左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）為有效的治療方案。在月經(jīng)量多時(shí)服用氨甲環(huán)酸可減少月經(jīng)量，且副作用最小。雖然其理論上可能會(huì)引起血栓形成，但臨床研究中還無(wú)相應(yīng)發(fā)現(xiàn)。需要注意的是氨甲環(huán)酸不能與口服避孕藥合用。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（曼月樂(lè)）能有效降低月經(jīng)出血量并提供避孕；然而，黏膜下肌瘤的患者宮內(nèi)節(jié)育器的脫落率較高。另外，有數(shù)據(jù)表面非甾體類(lèi)抗炎藥能減輕痛經(jīng)和減少月經(jīng)量，但減少出血量方面效果并不如前兩種。手術(shù)治療（1） 射頻消融術(shù)：對(duì)于那些已生育的女性可選擇子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)，宮腔鏡結(jié)合進(jìn)行子宮肌瘤切除，其恢復(fù)時(shí)間與單獨(dú)的宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)類(lèi)似，但效果更好。需要注意的是消融術(shù)后需要避孕，因立即妊娠其可能會(huì)增加異位妊娠、胎盤(pán)異?；蛟绠a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)：對(duì)于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是最好的治療選擇（圖2）。這種手術(shù)可在門(mén)診進(jìn)行，患者恢復(fù)較快且可以增加臨床妊娠的可能性，雖然尚無(wú)資料顯示它與出生率的增加有關(guān)。 圖2、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)2.壓迫癥狀的治療在單純出現(xiàn)壓迫癥狀或同時(shí)由于肌瘤過(guò)大導(dǎo)致的月經(jīng)量增多的女性中，治療的最主要目的是使子宮肌瘤體積的減少。藥物治療（1）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑：促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH）可能會(huì)導(dǎo)致閉經(jīng)，并使子宮體積的縮小。長(zhǎng)期使用需與類(lèi)固醇激素合用以減輕更年期癥狀及骨質(zhì)疏松。目前主要是擇期手術(shù)前或絕經(jīng)早起的短期使用（2-6個(gè)月），術(shù)前可合并鐵劑以減輕貧血。（2）調(diào)節(jié)孕酮藥物：可作為替代療法使用，如米非司酮和醋酸烏利司他能減少子宮肌瘤的體積及相應(yīng)癥狀。醋酸烏利司他可用于術(shù)前3個(gè)月的治療；是否會(huì)增加子宮內(nèi)膜異常的風(fēng)險(xiǎn)，目前并無(wú)有效數(shù)據(jù)。（3）其他：芳香化酶抑制劑和雄激素類(lèi)固醇激素已被證明在子宮肌瘤的治療是有效的，臨床應(yīng)用尚不支持使用。手術(shù)治療1）子宮肌瘤剔除術(shù)：經(jīng)腹或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可以用來(lái)治療一個(gè)或多個(gè)肌瘤，以消除癥狀并保留生育能力。其并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)與子宮切除術(shù)類(lèi)似。近期指南建議將電力分碎術(shù)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。雖其可能有致惡性腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但考慮接受子宮肌瘤剔除術(shù)的女性趨向更年輕，平滑肌肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)普遍較低。對(duì)于有生育要求的女性，多數(shù)指南建議子宮肌瘤剔除術(shù)作為首選治療方案，但僅限于有癥狀的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)在保留生育能力方面較高的風(fēng)險(xiǎn)，大概有3%-4%的患者會(huì)轉(zhuǎn)為子宮切除術(shù)或出現(xiàn)術(shù)后粘連等情況。無(wú)癥狀肌壁間肌瘤不建議治療。因肌壁間肌瘤本身可增加不孕和妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，子宮肌瘤剔除術(shù)并不會(huì)使這種風(fēng)險(xiǎn)減少。另外，至少子宮肌瘤25%的患者可能會(huì)出現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)的情況。（2）子宮動(dòng)脈栓塞：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)介入技術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快（圖3）。因?yàn)榇蠖鄶?shù)肌瘤是由子宮動(dòng)脈供血，栓塞治療將作用于全子宮，但不能決定治療哪個(gè)子宮肌瘤。圖3、子宮動(dòng)脈栓塞其并發(fā)癥包括輕度發(fā)熱、疼痛、肌瘤經(jīng)陰道排出等。絕對(duì)禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動(dòng)性感染等。需要注意的是，栓塞可能會(huì)影響卵巢功能及后續(xù)妊娠。但有研究認(rèn)為卵巢功能的喪失主要發(fā)生在年齡超過(guò)45歲的女性中，而對(duì)術(shù)后12-24個(gè)月的卵巢儲(chǔ)備并無(wú)影響。（3）射頻消融術(shù)：MRI引導(dǎo)聚焦超聲手術(shù)是采用超聲熱消融治療子宮肌瘤。治療方式的副作用較小，但可能出現(xiàn)皮膚灼傷和可逆的骨盆神經(jīng)病。關(guān)于術(shù)后效果方面尚需數(shù)據(jù)支持。近期FDA批準(zhǔn)使用射頻消融裝置進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)中出血較少，恢復(fù)較快。但仍然需要長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)（包括隨后懷孕的相關(guān)數(shù)據(jù)）支持。目前，該方法和聚焦超聲手術(shù)在美國(guó)都已被廣泛使用。結(jié)論和建議對(duì)于無(wú)生育要求的患者可選擇保留卵巢的子宮切除術(shù)，也可考慮子宮切除術(shù)的替代治療；具體治療方案需根據(jù)患者肌瘤有無(wú)癥狀、月經(jīng)量是否增多以及是否為多發(fā)性和子宮增大情況而定；若有條件建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行栓塞或射頻消融。雖尚無(wú)各種治療方式的數(shù)據(jù)對(duì)比，但普遍認(rèn)為與子宮切除術(shù)相比，栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。前沿進(jìn)展近期業(yè)界關(guān)注主要集中在子宮肌瘤栓塞術(shù)與超聲手術(shù)的效果對(duì)比；后續(xù)的生殖結(jié)果及根據(jù)臨床變量（包括種族）的效應(yīng)調(diào)整；各種治療方法（包括子宮切除術(shù)）遠(yuǎn)期療效的前瞻性數(shù)據(jù)對(duì)比。功能失調(diào)性子宮出血診療【病史采集】1一般情況，年齡、胎次、產(chǎn)次、分娩史、月經(jīng)史、一般健康情況，有無(wú)慢性病等；2月經(jīng)異常的情況，發(fā)病時(shí)間、誘因、出血量、持續(xù)時(shí)間、出血性質(zhì)、出血前有無(wú)停經(jīng)史等；3有無(wú)引起貧血或陰道出血的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙及生殖道外傷等?！倔w格檢查】1全身檢查結(jié)合病史，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常；2婦科檢查除外盆腔及生殖道的器質(zhì)性病變?nèi)缪装Y、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、宮內(nèi)節(jié)育器等?！据o助檢查】1化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)，血、尿HCG測(cè)定，內(nèi)分泌激素測(cè)定；2器械檢查：B超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查；3特殊檢查：診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮頸粘液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞檢查、子宮碘油造影等?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)月經(jīng)異常的情況、基礎(chǔ)體溫的測(cè)定、子宮內(nèi)膜病檢、B超觀察卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及內(nèi)分泌激素的測(cè)定，可將功能失調(diào)性子宮出血分為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血和有排卵性月經(jīng)失調(diào)。無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的作用，在單純雌激素的作用下，表現(xiàn)出四種不同的增生性變化：子宮內(nèi)