浙江省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審檢查手冊(cè)(2010版)檢驗(yàn).doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除浙江省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審檢查手冊(cè)（2010版）醫(yī)技組3（檢驗(yàn)）二類標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)入指標(biāo)）二、質(zhì)量安全（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查說明79實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室必須通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的考核，并取得合格證80開展項(xiàng)目能滿足保健院相應(yīng)?？频母黜?xiàng)臨床診治需求，自檢項(xiàng)目必須達(dá)到總數(shù)的85%以上（三級(jí)達(dá)到90%）。三級(jí)甲等應(yīng)具備常見胎兒染色體疾病、遺傳性疾病的檢驗(yàn)診斷能力。 （十一）輸血質(zhì)量編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查說明87成份輸血成分輸血：三級(jí)保健院 95%二級(jí)保健院 90% 紅細(xì)胞使用率：三級(jí)保健院 90%二級(jí)保健院 85% 88自身輸血三級(jí)保健院：開展貯存式自身輸血或開展稀釋式自身輸血技術(shù)二級(jí)甲等：開展貯存式自身輸血技術(shù)（1）詢問醫(yī)務(wù)人員有無(wú)開展稀釋式和回收式自身輸血技術(shù) （2)查看開展稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)的麻醉記錄單三類指標(biāo)（評(píng)價(jià)指標(biāo)）四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（十四）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法146檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求(1)檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度查制度、檢驗(yàn)?zāi)夸洝⒓痹\檢驗(yàn)流程及相關(guān)記錄要點(diǎn)：檢驗(yàn)項(xiàng)目達(dá)到II類指標(biāo)要求；現(xiàn)場(chǎng)檢查急診檢驗(yàn)工作流程和記錄，報(bào)告時(shí)限符合規(guī)定要求；實(shí)施“危急值報(bào)告”制度，項(xiàng)目、限值設(shè)置科學(xué)合理滿足臨床要求，記錄規(guī)范，報(bào)告迅捷、暢通。定期評(píng)估“危急值報(bào)告”制度并改進(jìn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄；1分：“危急值報(bào)告”存在明顯缺陷，如項(xiàng)目、限值設(shè)置不合理、記錄缺失、報(bào)告流程不暢通；2分：有制度并實(shí)施，記錄、報(bào)告規(guī)范，但缺乏定期評(píng)估和改進(jìn)；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(2)每年復(fù)核現(xiàn)行開展項(xiàng)目是否符合要求，對(duì)新項(xiàng)目審批程序符合要求查記錄、查檢驗(yàn)報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)查看技術(shù)設(shè)施和人員配備，查審批資料要點(diǎn)：查定期收集臨床對(duì)項(xiàng)目的反饋記錄、病例資料分析評(píng)估記錄；查新項(xiàng)目審批制度、程序和記錄；三級(jí)醫(yī)院查分子診斷項(xiàng)目開展記錄，查應(yīng)急檢測(cè)設(shè)施、人員資質(zhì)、技術(shù)材料（SOP文件等）、開展工作的記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄；1分：有制度，無(wú)程序、無(wú)記錄或嚴(yán)重缺失；2分：有制度并實(shí)施，但程序或記錄不完善；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)*(3)向臨床征詢對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見，保證檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求查資料、查改進(jìn)措施及記錄，詢問醫(yī)師要點(diǎn)：按PDCA檢查法，查有針對(duì)性工作計(jì)劃，有科學(xué)合理的方案，有調(diào)查、反饋、討論記錄，有合理的定期評(píng)估檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）記錄，有持續(xù)改進(jìn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄；1分：有制度和計(jì)劃，但執(zhí)行方案存在明顯缺陷或無(wú)執(zhí)行記錄或嚴(yán)重缺失；2分：有制度并實(shí)施，但無(wú)持續(xù)改進(jìn)；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(4)設(shè)置臨床檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，確立檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床定期溝通的制度，及時(shí)征求臨床對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的意見建議，并給予及時(shí)有效的反饋查制度、會(huì)診記錄、反饋記錄及改進(jìn)措施，詢問臨床醫(yī)師要點(diǎn)：查檢驗(yàn)醫(yī)師資質(zhì)、崗位培訓(xùn)記錄；查定期溝通制度、程序、記錄；查反饋、改進(jìn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檢驗(yàn)醫(yī)師崗位；1分：有檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，但無(wú)定期溝通制度；2分：有檢驗(yàn)醫(yī)師崗位并開展工作，但程序或記錄不完善；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(5) 確保有效的溝通方式和途徑（如專線電話或呼機(jī)），需要時(shí)，有方便途徑向患者提供檢驗(yàn)咨詢服務(wù)實(shí)地查看、查看記錄，通過咨詢電話考核要點(diǎn)：查向臨床和社會(huì)公布的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)咨詢電話、短信、網(wǎng)站、咨詢窗口等，查咨詢?nèi)藛T資質(zhì)、咨詢記錄?，F(xiàn)場(chǎng)通過咨詢電話查交流是否通暢、咨詢是否合理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)溝通途徑；1分：有溝通途徑但存在嚴(yán)重缺陷；2分：有良好溝通途徑并開展咨詢服務(wù)，但缺乏系統(tǒng)性；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)147實(shí)驗(yàn)室安全管理(1)具有安全管理流程及監(jiān)督機(jī)制，保存完整的安全記錄。對(duì)生物安全等做出充分警示查制度、管理流程及記錄，查警示標(biāo)志要點(diǎn)：查安全管理制度、監(jiān)督機(jī)制、SOP文件等，查執(zhí)行流程和各類記錄，查生物安全標(biāo)識(shí)規(guī)范統(tǒng)一、運(yùn)用得當(dāng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄；1分：有制度、無(wú)記錄或存在嚴(yán)重缺陷；2分：有制度、安全措施落實(shí)基本到位，但欠規(guī)范；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(2) 工作人員在操作過程中，嚴(yán)格執(zhí)行安全準(zhǔn)則現(xiàn)場(chǎng)檢查要點(diǎn)：查生物安全柜使用、消毒壓力鍋使用、離心開蓋操作、個(gè)人防護(hù)、標(biāo)本采集、銳器丟棄以及水電使用等。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)操作文件、無(wú)記錄或違規(guī)操作；1分：操作過程存在明顯缺陷；2分：按章操作符合規(guī)范但記錄欠完整；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(3) 實(shí)驗(yàn)室布局合理，配備必須的生物安全設(shè)備和人員防護(hù)措施，配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作查實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全設(shè)備及完好情況、查維護(hù)記錄要點(diǎn)：查清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)等分區(qū)合理、標(biāo)識(shí)明顯、門禁系統(tǒng)，人員、物流通道走向合理；生物安全柜、紫外燈、消毒液、洗手水槽、急救藥箱、洗眼器、沖淋裝置等配置合理，并能完好使用。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄、安全設(shè)施嚴(yán)重缺損；1分：有安全設(shè)施但使用不良；2分：布局合理、設(shè)施運(yùn)行良好，但日常維護(hù)記錄不全；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(4) 制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程查制度及記錄，查處理案例要點(diǎn)：查制度、現(xiàn)場(chǎng)核查流程，查案例記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄；1分：有制度，但處理流程和記錄存在明顯缺陷；2分：有制度、有記錄，流程通暢，但缺少評(píng)估；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(5) 廢棄物的處置應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)要求實(shí)地查看醫(yī)療廢物處理要點(diǎn)：查廢棄物處置制度、程序、操作手冊(cè)，查消毒、交接、運(yùn)送、銷毀等記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄、違規(guī)操作；1分：有制度，但處置流程和記錄存在明顯缺陷；2分：有制度、有記錄，處置符合要求，但流程欠合理；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)*(6) 建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并有專人進(jìn)行管理與監(jiān)督，不超范圍從事病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)查制度、記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看要點(diǎn)：按PDCA檢查法，查菌毒株管理制度，現(xiàn)場(chǎng)查看保存設(shè)施、環(huán)境，查出入庫(kù)記錄，查檢驗(yàn)項(xiàng)目和菌種目錄，查持續(xù)改進(jìn)措施和記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄、超范圍從事工作；1分：有制度，但流程、設(shè)施、記錄存在明顯缺陷；2分：有制度、有記錄，管理符合要求，但對(duì)安全性、有效性、適用性等缺少定期評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(7) 建立易燃易爆化學(xué)品的管理制度，并指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)。對(duì)有毒物品應(yīng)指定專人發(fā)放，并保留明確記錄查制度及記錄，實(shí)地查看要點(diǎn)：查管理制度，現(xiàn)場(chǎng)查看保存設(shè)施、環(huán)境，查出入庫(kù)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄、存在明顯的安全隱患；1分：有制度，但安全儲(chǔ)存設(shè)施、記錄存在缺陷；2分：有制度、有記錄，有安全保障措施，但缺乏針對(duì)性評(píng)估；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(8) 建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理機(jī)構(gòu)和應(yīng)急預(yù)案，二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)備案查衛(wèi)生廳網(wǎng)絡(luò)備案記錄要點(diǎn)：查制度，查網(wǎng)絡(luò)備案記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄、無(wú)備案；1分：有制度無(wú)備案；2分：有制度、有備案，但缺少定期評(píng)估；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)148人員培訓(xùn)與資質(zhì)要求檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量管理*(1) 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗及定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以授權(quán)，主管以上人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作查制度，查培訓(xùn)、輪崗記錄，查考核記錄，詢問工作人員。查人員管理持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)：按PDCA檢查法，查定期崗位培訓(xùn)制度、計(jì)劃，查崗位輪轉(zhuǎn)表，查考核記錄，查授權(quán)文書，查人員資質(zhì)，查持續(xù)改進(jìn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄；1分：有制度，但培訓(xùn)無(wú)計(jì)劃性，記錄不全；2分：有制度并實(shí)施，但沒有持續(xù)改進(jìn)；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(2) 分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室的人員須經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作查上崗證要點(diǎn)：查上崗證和培訓(xùn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)證上崗； 3分：持證上崗(3)科主任和三級(jí)保健院的室組長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)通過省級(jí)衛(wèi)生行政部門的管理培訓(xùn)，并取得資質(zhì)，從事實(shí)驗(yàn)室生物安全有關(guān)的工作人員應(yīng)取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門生物安全培訓(xùn)合格證查上崗證要點(diǎn)：查上崗證和培訓(xùn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)證上崗； 3分：持證上崗(4)三甲保健院應(yīng)至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師查上崗證、培訓(xùn)證明要點(diǎn)：查上崗證和培訓(xùn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)證上崗； 3分：持證上崗(1) 診斷性報(bào)告必須由檢驗(yàn)醫(yī)師出具查醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證書，查培訓(xùn)記錄要點(diǎn)：查醫(yī)師執(zhí)照、人員資質(zhì)和培訓(xùn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)證上崗； 3分：持證上崗149標(biāo)本管理(2) 嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告單審核制度抽查診斷性報(bào)告單要點(diǎn)：抽查骨髓報(bào)告、脫落細(xì)胞等簽署報(bào)告者檢驗(yàn)醫(yī)師資質(zhì)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檢驗(yàn)醫(yī)師資格； 3分：檢驗(yàn)醫(yī)師簽署報(bào)告(3) 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間符合衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定 抽查報(bào)告單20份要點(diǎn)：查審核制度，查報(bào)告單簽名，查人員資質(zhì)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)審核制度、無(wú)專人審核（特殊崗位除外）； 3分：審核制度和執(zhí)行符合規(guī)范(4) 所有檢驗(yàn)報(bào)告單格式應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一限時(shí)承諾報(bào)告時(shí)間并向患者公布要點(diǎn)：查制度，查報(bào)告單記錄的采集、接收、報(bào)告時(shí)間。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：報(bào)告時(shí)間超出規(guī)定時(shí)間； 3分：報(bào)告時(shí)間符合規(guī)定(1)科室有標(biāo)本管理程序，有標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)抽查5種不同種類報(bào)告單要點(diǎn)：抽查各類報(bào)告單，查唯一性標(biāo)識(shí)、患者基本信息、初步診斷、開單醫(yī)生、標(biāo)本信息，查項(xiàng)目中英文名稱，查定性、定量描述，查參考范圍、計(jì)量單位，查異常值標(biāo)識(shí)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：報(bào)告單主要信息嚴(yán)重缺損、描述存在明顯錯(cuò)誤；1分：格式不規(guī)范、信息有缺損；2分：基本信息齊全、結(jié)果正確，但有效數(shù)字、計(jì)量單位等欠統(tǒng)一、規(guī)范；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)150質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(2)有明確的標(biāo)本接收程序、拒收標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的記錄，標(biāo)本全程可跟蹤查制度、資料及記錄要點(diǎn)：查標(biāo)本管理制度、程序、SOP文件（采樣手冊(cè)）等，現(xiàn)場(chǎng)查標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接流程，查交接記錄、培訓(xùn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄；1分：流程和記錄存在嚴(yán)重缺陷；2分：文件齊全、按制度執(zhí)行并有記錄，但涉及整個(gè)過程的人員培訓(xùn)、宣教有欠缺；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(3)標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄查現(xiàn)場(chǎng)、資料及記錄要點(diǎn)：查標(biāo)本接收制度，現(xiàn)場(chǎng)查標(biāo)本全程運(yùn)送、交接過程，查交接記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)記錄；1分：拒收標(biāo)準(zhǔn)不能落實(shí)，交接流程和記錄嚴(yán)重缺陷；2分：有制度并執(zhí)行，有記錄，但全程追蹤記錄存在欠缺；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(1)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格查現(xiàn)場(chǎng)及記錄要點(diǎn)：查標(biāo)本保存制度，現(xiàn)場(chǎng)查標(biāo)本保存過程、保存設(shè)施、人員，查溫度監(jiān)控措施和記錄，查廢棄制度、流程和記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)監(jiān)控、無(wú)記錄；1分：無(wú)專人負(fù)責(zé)、記錄不全；2分：有制度并執(zhí)行，有記錄，但不能做到24小時(shí)不間斷溫度（至少每四小時(shí)記錄溫度）監(jiān)控；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)151實(shí)驗(yàn)室信息管理(2)設(shè)立質(zhì)量控制或質(zhì)量?jī)?nèi)審小組，并有開展工作的記錄查資料及記錄要點(diǎn)：查質(zhì)量體系文件，明確實(shí)驗(yàn)室地位、職責(zé)、質(zhì)量目標(biāo)和方針，查程序文件，查SOP文件，查各類記錄表格。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)質(zhì)量體系文件；1分：質(zhì)量體系文件層次不清、缺項(xiàng)較多、記錄不全；2分：有較完整的質(zhì)量體系文件但記錄有欠缺；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)*(3)有明確的全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案與流程，并定期對(duì)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)估，并有針對(duì)性的進(jìn)行改進(jìn)查資料及記錄要點(diǎn)：查制度、文件，查內(nèi)審人員資質(zhì)、培訓(xùn)記錄，查內(nèi)審記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)內(nèi)審制度、無(wú)記錄；1分：內(nèi)審無(wú)計(jì)劃、程序不合理、記錄不全；2分：有內(nèi)審制度、工作計(jì)劃和記錄，但內(nèi)審缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(4)常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控，室內(nèi)質(zhì)控滿足實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目要求，有效處理失控，并定期評(píng)估質(zhì)控參數(shù)及失控率查管理方案、查記錄及整改措施要點(diǎn)：按PDCA檢查法，查管理體系文件，查程序文件、SOP文件、各類記錄表格，查定期對(duì)主要質(zhì)量指標(biāo)（如TAT、標(biāo)本差錯(cuò)率、精密度、危急值報(bào)告）進(jìn)行評(píng)估，查持續(xù)改進(jìn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)程序、無(wú)記錄；1分：制度和程序沒有全面覆蓋分析前、中、后，關(guān)鍵流程存在明顯缺陷；2分：較好開展全面質(zhì)量管理，但量化評(píng)估、持續(xù)改進(jìn)存在缺陷；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(5)參與保健院對(duì)POCT項(xiàng)目的質(zhì)量管理，組織對(duì)POCT項(xiàng)目結(jié)果與檢驗(yàn)科大型儀器檢測(cè)結(jié)果的比對(duì)查質(zhì)控文件及記錄要點(diǎn)：查質(zhì)控管理制度、程序文件、室內(nèi)質(zhì)控SOP文件和記錄，查定期評(píng)估記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)程序、無(wú)記錄；1分：室內(nèi)質(zhì)控缺項(xiàng)、頻次嚴(yán)重不足、規(guī)則不合理、記錄不全；2分：室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，制度落實(shí)，記錄完整，但失控分析評(píng)價(jià)存在缺陷；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(6) 參加省臨床檢驗(yàn)中心全部室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目，選擇性參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目，成績(jī)合格查文件及記錄要點(diǎn)：查POCT管理制度、程序文件、SOP文件和記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)程序、無(wú)記錄；1分：有制度，但缺少定期、系統(tǒng)比對(duì)、記錄不全；2分：開展定期比對(duì)工作，但改進(jìn)措施沒有落實(shí)；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(1)建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，并與保健院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)查證書、回報(bào)結(jié)果及評(píng)估記錄要點(diǎn)：查制度、回報(bào)項(xiàng)目結(jié)果、評(píng)估記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有參加室間質(zhì)評(píng)或嚴(yán)重缺項(xiàng)；1分：參加室間質(zhì)評(píng)，但有多項(xiàng)結(jié)果不合格且沒有分析原因；2分：開展室間質(zhì)評(píng)成績(jī)合格，但分析、改進(jìn)措施有欠缺；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)152評(píng)審內(nèi)容(2)標(biāo)本用條形碼管理查現(xiàn)場(chǎng)要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)；1分：實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)沒有與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，功能嚴(yán)重缺陷； 2分：實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)基本覆蓋全過程，但遺漏一些非關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(3)提供自動(dòng)（助）取化驗(yàn)單系統(tǒng)查現(xiàn)場(chǎng)要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)本條形碼管理貫穿于檢驗(yàn)全程管理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有建立標(biāo)本條形碼管理；1分：有條碼，但功能嚴(yán)重缺陷； 2分：建立了較完善的標(biāo)本條形碼管理并基本覆蓋，但遺漏一些非關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；3分：全部達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)檢查要點(diǎn)查現(xiàn)場(chǎng)要點(diǎn)：查自動(dòng)（助）取化驗(yàn)單系統(tǒng)、使用情況和患者隱私保護(hù)措施。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：自動(dòng)（助）取化驗(yàn)單系統(tǒng)； 3分：有自動(dòng)（助）取化驗(yàn)單系統(tǒng)并落實(shí)患者隱私保護(hù)措施（十八）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法171輸血管理機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備配置符合要求，人員結(jié)構(gòu)合理(1) 人員結(jié)構(gòu)合格，人員數(shù)量符合浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理考核細(xì)則規(guī)定要求。輸血科主任應(yīng)具有本科以上學(xué)歷、五年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)或?qū)？茖W(xué)歷、十年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)查閱相關(guān)檔案和材料評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：人員結(jié)構(gòu)、數(shù)量不符合；2分：科主任資歷不符；3分：全部符合(2) 房屋布局、設(shè)施和儀器設(shè)備應(yīng)符合規(guī)定要求。房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室、分娩室或病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：房屋布局、設(shè)施和儀器設(shè)備有一樣及多樣不符合；2分：房屋布局、設(shè)施和儀器設(shè)備符合，未遠(yuǎn)離污染源或靠近手術(shù)室；3分：全部符合(3) 要求清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局合理，標(biāo)示清晰現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局不合理，但標(biāo)志清晰；2分：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局合理，標(biāo)示無(wú)或不清晰；3分：全部符合* (4) 遵循用血申請(qǐng)、采集血標(biāo)本、用血、輸血管理流程，建立臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案查閱相關(guān)制度和記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：未遵循用血申請(qǐng)、采集血標(biāo)本、用血、輸血管理流程，但建立臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案；2分：遵循用血申請(qǐng)、采集血標(biāo)本、用血、輸血管理流程，但未建立臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案或不完善的；3分：全部符合 (5) 輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核查閱相關(guān)人員的培訓(xùn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試：10人以上抽2人，10人以下抽1人評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：現(xiàn)場(chǎng)抽查考核理想，但沒有相關(guān)培訓(xùn)和考核記錄的；2分：有培訓(xùn)和考核記錄，但現(xiàn)場(chǎng)抽查不理想的；3分：全部符合，現(xiàn)場(chǎng)抽查考核理想172制訂合理的用血計(jì)劃，確保搶救和急診用血且保證合理用血(1)具備為臨床提供 24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議查閱供血協(xié)議和相關(guān)工作記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有簽訂供血協(xié)議的；1分：全年四次以上（含四次）：不能滿足臨床工作需要的；2分：全年兩次以下（含兩次）不能滿足臨床工作需要的；3分：全部符合(2)保健院輸血科血庫(kù)備血不得零庫(kù)存查看現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有庫(kù)存；3分：有庫(kù)存(3)根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血計(jì)劃現(xiàn)場(chǎng)查看周、月、年的用血計(jì)劃報(bào)表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，未按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血計(jì)劃；2分：未制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，但按周、月、年度向供血機(jī)構(gòu)報(bào)用血計(jì)劃；3分：全部符合* (4)嚴(yán)格掌握并執(zhí)行輸血適應(yīng)癥，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：40%以下抽查病歷符合要求的；1分：40%60%抽查病歷符合要求的；2分：60%80%抽查病歷符合要求的；3分：80%以上抽查病歷符合要求的(5)使用血液保護(hù)技術(shù)，積極開展自體輸血現(xiàn)場(chǎng)查閱記錄并計(jì)算自體輸血所占比例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未開展不得分；1分：開展自體輸血種類不齊，占臨床用血總量3%以下；2分：開展三種自體輸血占臨床用血總量3%5%；3分：開展三種自體輸血占臨床用血總量5%以上* (6)開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)話動(dòng)，促進(jìn)臨床合理用血，每年至少一次，并記錄查看培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)教材評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：為開展活動(dòng)不得分；1分：有記錄，無(wú)教材；2分：有教材，無(wú)記錄，但實(shí)際進(jìn)行的；3分：全部符合173嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，輸血質(zhì)量全程監(jiān)控(1)利用計(jì)算機(jī)血液管理系統(tǒng)，實(shí)施質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：沒有血液管理系統(tǒng)的；3分：全部符合(2)嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程查看輸血記錄和相關(guān)制度 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：查到三處含以上未按要求的；1分：查到兩處未按要求的；2分：查到一處未按要求的；3分：全部符合* (3)有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程查閱相關(guān)制度、流程、監(jiān)控記錄和輸血效果評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不符合；1分：發(fā)現(xiàn)有一例沒有監(jiān)控記錄的；2分：有監(jiān)控制度和流程無(wú)效果評(píng)價(jià)的；3分：全部符合* (4)有控制輸血感染的方案，開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄查閱相關(guān)制度和記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：實(shí)際發(fā)生輸血感染病例；1分：制度不全的又沒有工作記錄的，且沒有發(fā)生輸血感染病例；2分：未執(zhí)行工作記錄的且沒有發(fā)生輸血感染病例；3分：全部符合且沒有發(fā)生輸血感染病例(5)有報(bào)廢血液處理的制度與流程并記錄查看現(xiàn)場(chǎng)、查閱制度與記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均沒有的；1分：有制度與流程沒記錄的；2分：有制度與記錄沒有流程的；3分：全部符合* (6)受血者輸血前經(jīng)血液傳播病源體的檢查達(dá)100，對(duì)輸血感染病變進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定查輸血病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：90%以下的抽查病歷符合要求的；1分：90%-95%的抽查病歷符合要求的；2分：95%-99%的抽查病歷符合要求的；3分：100%以上抽查病歷符合要求的* (7)有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案及點(diǎn)評(píng)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。輸血不良反應(yīng)反饋率 100%查閱相關(guān)制度、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單、查看現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：查到三份含以上不合要求的；1分：查到兩份不合要求的；2分：查到一份不合要求的；3分：全部符合174 輸血治療的知情告知(1) 向受血方充分說明使用血與血制品的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及利弊，并簽署輸血治療知情同意書，輸血治療知情同意書簽署率100查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月；現(xiàn)場(chǎng)詢問輸血病人四人評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)現(xiàn)兩份病歷以上或詢問兩名輸血病人以上不達(dá)標(biāo)的；1分：發(fā)現(xiàn)兩份病歷或詢問兩名輸血病人不達(dá)標(biāo)的；2分：發(fā)現(xiàn)一份病歷或詢問一名輸血病人不達(dá)標(biāo)的；3分：抽查病歷100%符合，現(xiàn)場(chǎng)抽查輸血病人符合要求的(2) 無(wú)家屬簽字的、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行查相關(guān)制度和記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有制度無(wú)記錄及檢查發(fā)現(xiàn)兩次以上未按有關(guān)規(guī)定的；1分：有制度無(wú)記錄；2分：檢查發(fā)現(xiàn)一次未按規(guī)定執(zhí)行的；3分：全部符合(3)輸血治療知情同意書應(yīng)進(jìn)入病歷保存查輸血病歷，有否簽署輸血知情治療同意書：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查兩份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病歷符合(4) 輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)明確查相關(guān)制度和與第（3）條所查病歷相對(duì)應(yīng)的輸血申請(qǐng)單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查兩份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病歷符合* (5) 輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無(wú)輸血反應(yīng)、輸注效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容抽查病歷：抽查上年輸血病歷2-5份/月，每季抽1月，查看輸血開始時(shí)間、15分鐘、結(jié)束時(shí)間的輸血記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查發(fā)現(xiàn)三份及以上不符合；1分：抽查發(fā)現(xiàn)兩份不符合；2分：抽查發(fā)現(xiàn)一份不符合；3分：全部符合(6) 手術(shù)輸血，手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出入血量要完整一致查看手術(shù)室相關(guān)記錄、抽查手術(shù)輸血現(xiàn)病歷2-5份評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：抽查發(fā)現(xiàn)三份及以上不符合；1分：抽查發(fā)現(xiàn)兩份不符合；2分：抽查發(fā)現(xiàn)一份不符合；3分：全部符合* (7) 定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用血的評(píng)價(jià)，其結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)與用血權(quán)限的認(rèn)定查閱相關(guān)制度和實(shí)施記錄評(píng)分