杭州拱墅江南康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療工作制度--醫(yī)療工作制度及醫(yī)療人員崗位職責(zé).doc

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門診工作制度一、醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科應(yīng)確定一位高年資住院醫(yī)師以上人員協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。二、各科室參加門診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的法律資格，在門診辦公室的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。三、門診部的醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技、收費(fèi)等各類人員，各科室應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)、服務(wù)態(tài)度好、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的科室必須安排好人力，以保證門診工作的醫(yī)療質(zhì)量。四、對(duì)疑難病癥不能確診和兩次復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診?？浦魅?、正、副主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性疾病和?？萍膊?，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。五、門診醫(yī)師應(yīng)做到合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)。六、根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)特殊病人(如：急重病人、離休干部、現(xiàn)役軍人、65歲以上老年人、殘疾人卡持有者等)，優(yōu)先安排就診。七、門診各科室與住院部和病區(qū)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用情況和病人情況及時(shí)調(diào)整，確保病人及時(shí)入院治療。八、門診檢驗(yàn)，影像等醫(yī)技科室各項(xiàng)檢查，必須做到準(zhǔn)確、按有關(guān)規(guī)定時(shí)間及時(shí)報(bào)告結(jié)果。九、門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件嚴(yán)格掌握適應(yīng)范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥，治療室的檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。十、門診工作人員要做到文明行醫(yī)，禮貌待人，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。十一、門診各科室正常工作時(shí)間應(yīng)開放醫(yī)院規(guī)定的普通門診，并提前做好開診的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)開診。十二、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按規(guī)定書寫門診日志；門診病歷、處方及各種檢查申請(qǐng)單，分管門診的醫(yī)生應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。十三、加強(qiáng)檢診做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。單獨(dú)設(shè)立傳染病診室，做好疫情報(bào)告及各類報(bào)卡。十四、診療區(qū)應(yīng)保持清潔整齊，就診次序安靜、良好，加強(qiáng)侯診教育，做好衛(wèi)生防病，計(jì)劃生育等知識(shí)宣傳工作。 第二節(jié) 專家、?？崎T診工作制度一、參與專家門診的醫(yī)師應(yīng)為正、副主任醫(yī)師，?？崎T診應(yīng)為高年資的主治醫(yī)師以上人員，經(jīng)醫(yī)院職能部門審核批準(zhǔn)后予以公布，統(tǒng)一安排門診。二、專家專科出診人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院安排的固定時(shí)間定期出診。逢出診日應(yīng)預(yù)先安排好工作，保證準(zhǔn)時(shí)上崗，不得無故遲到、早退、脫崗，不得無故停診，如有特殊情況(出差，開會(huì)，會(huì)診，休假等)，應(yīng)事先向科主任聯(lián)系和職能部門請(qǐng)假，安排其他專家代為出診或停診，如停診由門辦提前在門診大廳予以告之。三、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)病人要認(rèn)真診治，耐心解釋。認(rèn)真書寫門診病歷，處方，門診日志等。四、尊重病人意愿，切實(shí)做到由病人自行選擇普通、專家、?？崎T診號(hào)。五、保證專家、?？崎T診的質(zhì)量。對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)行定期考核，對(duì)考核不合格者，發(fā)生醫(yī)療事故或經(jīng)常不能保證門診時(shí)間及服務(wù)態(tài)度不好多次遭病人投訴者，暫停或取消其出診資格。六、外聘專家按有關(guān)規(guī)定辦理。 第三節(jié) 首診負(fù)責(zé)工作制度一、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。二、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集，身體檢查，化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，不得以任何理由拖延和推諉搶救。四、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，優(yōu)先收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。五、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。六、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。第四節(jié) 搶救室工作制度一、搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用。二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。三、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。四、每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。七、搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。八、搶救結(jié)束，6小時(shí)以內(nèi)必須完成搶救過程詳細(xì)情況的如實(shí)記錄。九、每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)。十、搶救室醫(yī)師護(hù)士必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗。此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流 第二章 臨床工作制度第一節(jié) 質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。五、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。七、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量綜合考核制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)療制度的執(zhí)行落實(shí)，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提高病員滿意度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行綜合考核，檢查結(jié)果定期通報(bào)，并與績(jī)效工資和科室綜合目標(biāo)掛鉤。有關(guān)規(guī)定如下：一、考核工作由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，護(hù)理部、門辦、院感和藥劑科、統(tǒng)計(jì)室、質(zhì)控室等相關(guān)部門參加。二、考核時(shí)間：每月檢查一次與不定期檢查相結(jié)合，考核結(jié)果在科主任(護(hù)士長(zhǎng))例會(huì)上反饋，定期書面通報(bào)。三、考核內(nèi)容：(一) 各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)情況(三級(jí)查房、疑難危重死亡病例討論等)；(二) 醫(yī)療文書書寫質(zhì)量(歸檔與現(xiàn)癥住院病歷、門急診病歷、留觀病歷、處方及申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫質(zhì)量)；(三) 各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行指標(biāo)(診斷符合率、治愈率、搶救成功率等指標(biāo));(四) 醫(yī)療安全情況(醫(yī)療差錯(cuò)事故防范、處理、登記、上報(bào)及投訴情況)；(五) 院感控制(院內(nèi)感染率、抗生素使用、消毒隔離等)；(六) 醫(yī)技科室質(zhì)控(室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控)；(七) 護(hù)理制度及護(hù)理質(zhì)量；四、考核組織與分工：醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)療制度、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、醫(yī)療安全情況、醫(yī)技質(zhì)控等檢查，并將各部門檢查結(jié)果每月進(jìn)行匯總分析通報(bào)，每季寫出通報(bào)。護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理制度執(zhí)行情況和護(hù)理質(zhì)量檢查，并寫出報(bào)告，每月于15日前交醫(yī)務(wù)科匯總。門 辦：負(fù)責(zé)門診病歷、處方的檢查，并寫出報(bào)告，每月于15日前交醫(yī)務(wù)科匯總。院感科：負(fù)責(zé)院內(nèi)感染率、抗生素合理使用、消毒隔離制度檢查，并寫出分析報(bào)告，每月于15日前交醫(yī)務(wù)科匯總。藥劑科：配合門辦進(jìn)行處方檢查，協(xié)同院感科作抗生素合理使用調(diào)查。統(tǒng)計(jì)室：按要求及時(shí)提交各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料到醫(yī)務(wù)科匯總。第三節(jié) 關(guān)于復(fù)印病歷的有關(guān)規(guī)定參照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)文件的有關(guān)規(guī)定，本院特將復(fù)印病歷規(guī)定如下：一、下列人員和機(jī)構(gòu)可復(fù)印病歷資料：（一）患者本人或其代理人（需委托書）；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。二、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的 有效身份證明、申請(qǐng)人是死者患者近親屬的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有關(guān)身份證明后予以協(xié)助。三、可以為申請(qǐng)人復(fù)印病歷資料內(nèi)容：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。四、時(shí)間規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。五、復(fù)印病歷資料收取成本費(fèi)0.4元/張（A4）。 第四節(jié) 檢診制度一、新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診。對(duì)疑難、急癥和危重病員，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任共同檢診。檢診后，及時(shí)給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。二、經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的醫(yī)技檢診技術(shù)檢查，及時(shí)作出初步診斷下達(dá)醫(yī)囑。三、重要臟器的穿刺或活檢、復(fù)雜的內(nèi)鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意，并與家屬(患者本人)談話并簽字，在做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。四、男醫(yī)師檢查女性會(huì)陰部時(shí)，要有第三者在場(chǎng)。第五節(jié) 處方制度一、處方權(quán)限規(guī)定(一) 在職各級(jí)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并注冊(cè)的醫(yī)師均有處方權(quán)。已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的剛分配的碩士生、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)期間的醫(yī)師在本院工作滿三個(gè)月后經(jīng)科主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方取得處方權(quán)。聘請(qǐng)外單位離退休的醫(yī)師應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后方予處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)將簽字式樣存藥劑科留樣備查，調(diào)離時(shí)撤銷其留樣。(二)麻醉藥品處方應(yīng)由麻醉師以上及其他相關(guān)臨床科室的主治醫(yī)師以上醫(yī)師，本人提出申請(qǐng)，科主任簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核合格后或經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)授予麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效。急救時(shí)，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。(三)處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。各級(jí)醫(yī)師不得為自己開方。(四)藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)有配伍禁忌或超劑量的處方，藥房應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。必要時(shí)，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。藥劑師不得擅自更改處方內(nèi)容，對(duì)違法規(guī)定，濫用藥物者應(yīng)及時(shí)報(bào)告。二、處方書寫規(guī)定(一)處方原則上用中文(必要時(shí)可用英文)，以鋼筆或圓珠筆書寫。要求字跡清晰，項(xiàng)目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、數(shù)量、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字。處方一律按實(shí)足“歲”或“月”填寫。(二)藥品名稱、劑量、單位以中華人民共和國(guó)藥典為準(zhǔn)。藥典未收載者，可采用常用名稱或商品名。劑量一律用阿拉伯字碼書寫。如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽名。(三)藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。(四)西藥處方每一藥品均需另起一行。麻醉藥、需用專用處方，不能與普通藥開在同一處方中。(五)每張?zhí)幏絻H限一人。嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。(六)急診處方應(yīng)在處方右上角注明“急”字，藥房應(yīng)立即給予配發(fā)。(七)處方當(dāng)日有效，過期應(yīng)由醫(yī)師更正簽署后方有效。(八)中藥處方的書寫方法按有關(guān)要求書寫。 三、處方保管規(guī)定(一)每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。(二)普通藥處方保存期一年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存期二年，麻醉藥品處方保存期三年，到期由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。第六節(jié) 醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查，操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。二、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，并直接書寫在“醫(yī)囑單”上。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因挽救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 五、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要做到“三查七對(duì)”。護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)2次。如發(fā)現(xiàn)有可疑之處，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。六、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要進(jìn)行文字交班。七、凡重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科、分娩后，可在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面用紅筆劃一橫線，表示以上醫(yī)囑作廢，再重新下達(dá)新的醫(yī)囑。八、對(duì)長(zhǎng)期住院的病人，應(yīng)根據(jù)治療變化，適時(shí)重整醫(yī)囑。第七節(jié) 病例討論制度一、病例討論主要是圍繞醫(yī)療質(zhì)量以及法律等需要而開展的討論。二、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期或不定期舉行臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。討論會(huì)可以單科舉行，也可以多科聯(lián)合舉行，必要時(shí)可由醫(yī)務(wù)科組織舉行。三、病例討論應(yīng)有記錄，討論的總結(jié)意見在病程記錄中應(yīng)當(dāng)有記載。四、疑難病例討論：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例所做的討論。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié)綜合意見等。五、危重病例討論：是指針對(duì)病情危重的病人診治，特別是搶救方案的討論，具體要求參照疑難病例討論。六、術(shù)前討論：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。申請(qǐng)疑難、重大手術(shù)審批的病例必須有術(shù)前討論記錄。七、死亡病例討論：是指在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或只有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié)綜合意見等。八、診斷未明的疑難危重自動(dòng)出院病例討論，要求在患者出院一周內(nèi)進(jìn)行討論，具體參照疑難病例討論。第八節(jié) 會(huì)診制度一、會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師提起的會(huì)診申請(qǐng)和被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師書寫意見的行為。會(huì)診分臨床會(huì)診、麻醉會(huì)診和輸血會(huì)診，而麻醉會(huì)診、輸血會(huì)診另見“麻醉科工作制度”、“輸血科工作制度”。二、凡會(huì)診均需書寫會(huì)診記錄，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。三、申清會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有主治及以上醫(yī)師簽字同意。各醫(yī)院或科室可以根據(jù)實(shí)際工作情況，確定有資格和能力的會(huì)診醫(yī)師。四、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)；與會(huì)診醫(yī)師共同參與會(huì)診工作。五、院內(nèi)會(huì)診：應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)記錄的左上角注明“急”字樣，并注明時(shí)間，具體到分鐘，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)趕赴會(huì)診科室。六、外院會(huì)診：需要其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診記錄須由科主任或副主任醫(yī)帥以上職稱的醫(yī)師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)同意，并與相關(guān)單位聯(lián)系會(huì)診事宜。七、院外會(huì)診或手術(shù) (一) 受外院邀請(qǐng)前往會(huì)診或手術(shù)時(shí)，需提前向受邀請(qǐng)方醫(yī)務(wù)科遞交擬邀請(qǐng)科室或擬邀請(qǐng)醫(yī)師的正式申請(qǐng)單。申請(qǐng)單應(yīng)包括擬邀請(qǐng)醫(yī)師姓名、會(huì)診或手術(shù)時(shí)間、病人姓名、疾病診斷、病歷摘要等內(nèi)容，因病人病情危重或客觀條件限制無法送達(dá)申請(qǐng)單時(shí)，可用電話、傳真等方式向受邀請(qǐng)方醫(yī)務(wù)科提出會(huì)診或手術(shù)申請(qǐng)。(二) 受邀請(qǐng)方醫(yī)務(wù)科在接到其他醫(yī)院提出的會(huì)診邀請(qǐng)或手術(shù)申請(qǐng)后，應(yīng)在保證本院醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上做到：1、及時(shí)對(duì)會(huì)診或手術(shù)申請(qǐng)予以明確答復(fù)：2、如被邀請(qǐng)醫(yī)師因故不能按期參加會(huì)診或手術(shù)，應(yīng)與申請(qǐng)會(huì)診或手術(shù)醫(yī)院協(xié)商，另派專業(yè)適宜的醫(yī)師前往。(三) 醫(yī)師在外出會(huì)診或手術(shù)的過程中發(fā)生醫(yī)療問題，要及時(shí)分別向邀請(qǐng)和受邀請(qǐng)醫(yī)院的醫(yī)條科報(bào)告。發(fā)生醫(yī)療糾紛的，應(yīng)由邀請(qǐng)醫(yī)院負(fù)責(zé)妥善處理，必要時(shí)受邀請(qǐng)醫(yī)院提供相應(yīng)的幫助。(四) 對(duì)未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私自到外院會(huì)診或手術(shù)的醫(yī)師，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。附： 各項(xiàng)會(huì)診流程圖各項(xiàng)會(huì)診流程圖外院會(huì)診院內(nèi)多科會(huì)診科間會(huì)診科內(nèi)會(huì)診 經(jīng)治主治醫(yī)生提出科主任提出科主任提出主治醫(yī)生提出（A）會(huì)診單醫(yī)務(wù)科同意會(huì)診單科主任同意 (F) (B) (C)有資格會(huì)診醫(yī)生會(huì)診人員時(shí)間會(huì)診人員時(shí)間有資格會(huì)診醫(yī)生 (D) (E) (G)會(huì)診組織實(shí)施注：(A)科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)生向分管主治醫(yī)生提出會(huì)診要求，并報(bào)科主任同意。(B)科主任按病情組織科內(nèi)主治以上(含主治)醫(yī)生會(huì)診。(C)科內(nèi)發(fā)出的會(huì)診單需有主治醫(yī)生簽名，接收科室護(hù)士需簽收，并即告知科內(nèi)有關(guān)醫(yī)生。(D)有資格會(huì)診醫(yī)生指主治以上(含主治)醫(yī)生。會(huì)診醫(yī)生需在接會(huì)診單24小時(shí)內(nèi)出診，緊急會(huì)診及點(diǎn)名會(huì)診由請(qǐng)會(huì)診科室電話通知相關(guān)人員，決定會(huì)診時(shí)間。(E)院內(nèi)多科聯(lián)合會(huì)診人員及時(shí)間由科主任提出，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)組織，并參與會(huì)診討論。(F)外院會(huì)診單需有科主任簽名，醫(yī)務(wù)科審批蓋章并予聯(lián)系。(G)外院會(huì)診人員和時(shí)間可由科主任提出要求，醫(yī)務(wù)科同外院協(xié)商后請(qǐng)外院最終決定。(H)各項(xiàng)會(huì)診時(shí)，病人經(jīng)治醫(yī)生需將會(huì)診討論記錄于病案中，并負(fù)責(zé)形成方案的實(shí)施。遇節(jié)假日、雙休日、夜間急會(huì)診，如情況允許內(nèi)科需先請(qǐng)二喚會(huì)診后再請(qǐng)其他專科會(huì)診。外科系統(tǒng)需向副主任醫(yī)師(或科主任)匯報(bào)或處理后再請(qǐng)專科會(huì)診。第九節(jié) 病歷書寫制度一、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 四、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實(shí)，重點(diǎn)突出，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。五、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。六、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改過多時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新譽(yù)寫。七、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。八、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。九、住院病歷、門急診病歷等各項(xiàng)內(nèi)容書寫的規(guī)定，按照浙江省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 第十節(jié) 住院病歷書寫質(zhì)量二級(jí)考核制度住院病歷是對(duì)住院病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)記錄，也是處理醫(yī)療事故、爭(zhēng)議的主要法律依據(jù)。病歷不僅反映患者的病情，而且體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平。為提高住院病歷書寫質(zhì)量，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量關(guān)，特建立住院病歷書寫質(zhì)量的院、科二級(jí)考核制度。一、臨床科室各級(jí)醫(yī)師要對(duì)病歷書寫質(zhì)量層層把關(guān)，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)與科室質(zhì)控員對(duì)現(xiàn)診病歷要經(jīng)常性監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月對(duì)本科病歷考核一次，要有分析評(píng)價(jià)并提出整改措施。考核檢查結(jié)果記錄登記在冊(cè)，定期匯報(bào)。二、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科的自查情況進(jìn)行督察，并不定期組織人員對(duì)住院現(xiàn)診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷書寫的及時(shí)性、完整性、知情告之制度執(zhí)行情況及書寫內(nèi)涵質(zhì)量；病歷質(zhì)控室每月對(duì)各科出院歸檔病歷按一定比例進(jìn)行抽樣檢查，對(duì)有明顯缺陷，不合格病歷及時(shí)退回返修。醫(yī)院每季度進(jìn)行匯總考核評(píng)價(jià)分析，結(jié)合科室月查自糾情況提出整改意見，檢查結(jié)果在科主任例會(huì)或院周會(huì)上予以通報(bào)?？己私Y(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。第十一節(jié) 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)由科室主任主持，全體醫(yī)生參加。二、時(shí)間要求每月至少一次，每次一般不短于一小時(shí)。三、內(nèi)容為業(yè)務(wù)知識(shí)，主要是新進(jìn)展、新技術(shù)，也可以是經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等等。四、按規(guī)定格式作記錄并要求參加者親自簽名。五、記錄本中應(yīng)附上內(nèi)容材料。第十二節(jié) 病人知情告知制度為充分維護(hù)病人的知情權(quán)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患之間關(guān)系，特規(guī)定以下情況實(shí)行知情告知制度，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)告知相關(guān)內(nèi)容，并按一定格式作好記錄：一、診療知情同意診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄。記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結(jié)果，輔助檢查結(jié)果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，進(jìn)一步的診療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥及預(yù)后，患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)，患者簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。在實(shí)際工作中發(fā)生下列情況，如醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并記錄。記錄于病程錄中。二、手術(shù)知情同意手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。手術(shù)知情同意書格式可參見第四章示樣一。按特制表格填寫。三、麻醉知情同意同名麻醉知情同意書是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)方書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉知情同意書格式可參見第四章示樣二。按特制表格填寫。四、術(shù)中知情告知術(shù)中發(fā)現(xiàn)與原診斷不符，需改變手術(shù)方式、需擴(kuò)大手術(shù)范圍、術(shù)中出現(xiàn)意外等等情況。五、術(shù)后知情告知術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見(病灶描述)、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。記錄于術(shù)后首次病程錄中。六、特殊檢查（治療）知情同意特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查及特殊治療項(xiàng)目的名稱、目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，防范措施及注意事項(xiàng)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療。（四）可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。按特制表格填寫。七、輸血治療同意按特制表格填寫。第十三節(jié) 臨床輸血工作制度一、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。二、輸血申請(qǐng)(一) 申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫(kù)備血。擇期手術(shù)病人于手術(shù)前一天中午前，送交血庫(kù)備血。(二) 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者本人或委托人說明輸注同種異體血有可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在輸血治療同意書或知情書上簽字。輸血治療同意書或知情書入病歷。無委托人簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。(三) 對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。三、受血者血樣采集與送檢(一) 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。(二) 由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。四、交叉配血(一) 受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。(二) 血庫(kù)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型，正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。(三) 凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單產(chǎn)濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注必須無紅細(xì)胞混入的。(四) 凡遇有下列情況必須作抗體篩選試驗(yàn)：交叉配血不合時(shí)：對(duì)有輸血史，妊娠史或短期內(nèi)已接收多次輸血者。(五) 兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)：一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。 五、輸血(一) 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。(二) 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后；用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。(三) 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，不得隨意加溫。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。(四) 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。(五) 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路：2立即通知值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。六、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師：在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：（一）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；（二）核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh、(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))； （三）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；（四）立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定：（五）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；（六）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（七）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 十、 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫(kù)保存。 血庫(kù)每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。十一、 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中，并將血袋送回血庫(kù)至少保存一天。第十四節(jié) 搶救工作制度一、危重病人搶救制度(一)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。(二)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)立即填寫“危重病人通知單”，并立即通知家屬或單位。凡干部保健對(duì)象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科通知衛(wèi)生局保健辦或有關(guān)單位。(三)對(duì)急危重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。二、重大意外傷害事故搶救制度(一)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。(二)成立院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。(三)成立院急救小分隊(duì)，隊(duì)長(zhǎng)由外科副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，隊(duì)員包括骨科、腦外、普外、胸外、ICU。急診科和內(nèi)科中高年資醫(yī)師及12名護(hù)士組成?，F(xiàn)場(chǎng)急救指揮由隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)。(四)醫(yī)務(wù)科或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并通知有關(guān)科室搶救隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。(五)院內(nèi)重大搶救：病房由科主任負(fù)責(zé)，急診由急診科負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。三、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。第十五節(jié) 手術(shù)管理制度一、住院手術(shù)病人術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)，住院手術(shù)病人(含微創(chuàng))術(shù)前要進(jìn)行乙肝三系檢測(cè)。有冶游史、吸毒、性病患者在手術(shù)或微創(chuàng)操作前必須作HIL檢測(cè)。門診小手術(shù)和內(nèi)窺鏡操作前均應(yīng)行快速法乙肝表面抗原檢測(cè)。二、手術(shù)前討論制度 (一)術(shù)前討論旨在制定正確的治療方案，提高手術(shù)療效、防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故，手術(shù)科室應(yīng)常規(guī)執(zhí)行。(二)手術(shù)前討論由正(副)主任醫(yī)師主持，討論時(shí)術(shù)者必須參加。術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，并由主管醫(yī)師準(zhǔn)確記錄共識(shí)，主持討論者簽字。(三)新開展手術(shù)，涉及其他專科的手術(shù)、部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大和疑難、重危病人手術(shù)，需由科主任報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室進(jìn)行大會(huì)診討論決定。(四)術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)方案選擇、術(shù)中可能碰到的意外情況及對(duì)策，手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后，并檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善等。(五)疑難、重危病人手術(shù)、特大手術(shù)及新開展的手術(shù)等，應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫重大疑難手術(shù)審批單，報(bào)請(qǐng)科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審批，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，夜急診時(shí)，由科最高級(jí)別值班醫(yī)師同意并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。(六)術(shù)前討論不能與主任查房混在一起記錄。三、術(shù)前術(shù)后安全醫(yī)療制度(一) 不同級(jí)別的手術(shù)方案由相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師擬定。(二) 術(shù)前有關(guān)手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后須由主刀或一助(均限本院醫(yī)師)向病人直系親屬詳細(xì)交代清楚，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，由家屬和病人決定是否手術(shù)及選定手術(shù)方案，若同意手術(shù)，則需家屬簽字備案，否則不可施行手術(shù)。特殊情況如搶救生命，可由單位或陪同簽字，同時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，夜間急診向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)，(三) 手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師超出級(jí)別手術(shù)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、手術(shù)通知單必須由正副科主任本人審查并簽字后，方可送出。(四) 術(shù)中若遇到疑難問題或需改變手術(shù)方案或按術(shù)前談話第二方案手術(shù)，必須及時(shí)與家屬交代清楚，有記錄、并請(qǐng)病人委托人或監(jiān)護(hù)人簽字，同時(shí)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師及科室匯報(bào)。(五) 手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄必須當(dāng)天完成并簽字。如手術(shù)記錄由手術(shù)一助書寫，必須有主刀醫(yī)師簽名。手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)(包括藥物注意事項(xiàng))須向家屬交代清楚，并作談話記錄，家屬簽名。(六) 手術(shù)前談話和手術(shù)記錄不得涂改、隨意添加。手術(shù)前談話增補(bǔ)處需病人委托人或監(jiān)護(hù)人簽字認(rèn)可，手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師修正或補(bǔ)充，超過一行須重寫。(七)手術(shù)切除下的組織、器官標(biāo)本一律送病理檢查，未及時(shí)送檢或未添加足夠的標(biāo)本固定液而造成診斷困難，需追究當(dāng)事人責(zé)任；造成標(biāo)本遺失而引起醫(yī)療糾紛，則以醫(yī)療事故處理、非手術(shù)者未經(jīng)同意，不得自取標(biāo)本。(八)手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。必須及時(shí)完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療，同時(shí)做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。注：各級(jí)醫(yī)師手術(shù)組別標(biāo)準(zhǔn)暫定為：住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)，高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)，副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)。科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。四、各科室必須統(tǒng)一安排手術(shù)并填寫手術(shù)通知單，手術(shù)前一日上午10小時(shí)前送到手術(shù)室。急診手術(shù)病人隨時(shí)填寫手術(shù)通知單，并送到手術(shù)室。有感染傷口或乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性的手術(shù)，要在手術(shù)通知單左上角用紅筆標(biāo)明感染和感染菌種或病毒。應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況和特殊器械的準(zhǔn)備工作。 五、手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在手術(shù)前一日開始醫(yī)囑，當(dāng)天必須在上午9時(shí)以前到達(dá)手術(shù)室，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作。六、需要接臺(tái)手術(shù)，手術(shù)室提前30分鐘通知接臺(tái)科室做好術(shù)前準(zhǔn)備。七、急診病人需要手術(shù)，原則上占本科手術(shù)臺(tái)，由科室主任和手術(shù)室協(xié)商安排。搶救病人的急診手術(shù)，必須爭(zhēng)分奪秒，手術(shù)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排。八、病員去手術(shù)前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交家屬或護(hù)士長(zhǎng)保管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病員，核對(duì)病員姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位和麻醉方式等，然后再施行手術(shù)。九、急診手術(shù)病人，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病員進(jìn)入手術(shù)室10分種之內(nèi)到達(dá)手術(shù)室。十、二次手術(shù)的管理，凡由于術(shù)后出現(xiàn)大出血、器械物品殘留、嚴(yán)重滲漏或其它由于醫(yī)源性損傷需再次手術(shù)者，屬二次手術(shù)管理范圍，當(dāng)事人必須及時(shí)向科主任匯報(bào)，采取補(bǔ)救措施；組織科內(nèi)討論，分析原因接受教訓(xùn)，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告?zhèn)浒浮Ｊ?、手術(shù)病人的接送由手術(shù)室負(fù)責(zé)。第十六節(jié) 手術(shù)審批制度一、一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）二、三類手術(shù)：由本醫(yī)療組正、副主任醫(yī)師或科主任審批。三、四類（含）以上手術(shù)，毀損性手術(shù)以上新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，院領(lǐng)導(dǎo)審批，而其中四類經(jīng)常性常規(guī)項(xiàng)目有授權(quán)的，則由被授權(quán)科主任審批。 第十七節(jié) 診療技術(shù)操作制度一、一切診療技術(shù)操作都要從病人利益出發(fā)，嚴(yán)格掌握操作適應(yīng)證，所采取的操作要安全可行，有明顯危險(xiǎn)性的操作需征得上級(jí)醫(yī)師同意并慎重考慮有無禁忌證，向病人和家屬交待施術(shù)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性，必要時(shí)請(qǐng)病人或病人委托人簽字。二、操作前必須做好充分的準(zhǔn)備工作。(一)必須了解病人的具體情況，明確操作目的，進(jìn)行必要的解釋以消除其顧慮。(二)及時(shí)開出醫(yī)囑，準(zhǔn)備必要的用物和施術(shù)中所需要的醫(yī)療器械，注意檢驗(yàn)室接受標(biāo)本的時(shí)間。三、操作必須合乎規(guī)程，正確而細(xì)致。(一)應(yīng)熟悉操作方法(二)操作必須小心謹(jǐn)慎，首次進(jìn)行操作或遇有較困難操作時(shí)，必須有上級(jí)醫(yī)師在旁指導(dǎo)。(三)嚴(yán)格注意無菌操作技術(shù)。四、操作后，注意觀察病人，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的反應(yīng)和并發(fā)癥。操作完畢后，應(yīng)將用物收拾好，整理病人的床鋪或治療室，并做記錄。第十九節(jié) 學(xué)術(shù)活動(dòng)管理制度為規(guī)范醫(yī)院的學(xué)術(shù)活動(dòng)，切實(shí)提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，特制訂本規(guī)定：一、院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)（一）院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)包括醫(yī)務(wù)科、科教科組織或各相關(guān)科室委托舉辦的各類講座、學(xué)術(shù)討論會(huì)等。（二）醫(yī)務(wù)人員必須參加院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)并達(dá)到規(guī)定的聽課率，各病區(qū)到課率與科室和個(gè)人年終考核、個(gè)人晉升掛鉤，由科主任負(fù)責(zé)組織人員參加，醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)。二、院外學(xué)術(shù)活動(dòng)（一）院外學(xué)術(shù)活動(dòng)包括國(guó)家級(jí)、省級(jí)及市地級(jí)的各種研討會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)討論會(huì)及論文交流（發(fā)表）。（二）參加院外學(xué)術(shù)活動(dòng)人員必須出具參與活動(dòng)的依據(jù)，如論文交流通知等，經(jīng)審批后才能參加。（省內(nèi)經(jīng)醫(yī)務(wù)科，省外經(jīng)分管院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案）（三）外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)原則上控制在中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、中醫(yī)學(xué)會(huì)及各分支學(xué)會(huì)舉辦的活動(dòng)。（四）外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議或向期刊投稿的論文必須具備科學(xué)性、準(zhǔn)確性和嚴(yán)肅性，有學(xué)術(shù)交流的價(jià)值。所有論文必須經(jīng)過各科主任審核、簽署意見，醫(yī)務(wù)科復(fù)核備案后外送。（五）外出參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議回醫(yī)院，參會(huì)者寫出書面報(bào)告，在科室進(jìn)行交流傳達(dá)，科室要有記錄備查，書面報(bào)告交醫(yī)務(wù)科保存，然后才能報(bào)銷會(huì)議經(jīng)費(fèi)。第二十節(jié) 關(guān)于頭孢菌素類藥物皮膚過敏試驗(yàn)的規(guī)定為了確保臨床使用頭孢菌素類藥物的安全，避免嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，根據(jù)浙衛(wèi)藥發(fā)1996215號(hào)文件精神，結(jié)合本院實(shí)際，對(duì)臨床使用頭孢菌素類藥物皮膚過敏試驗(yàn)作以下規(guī)定，請(qǐng)各科室依照?qǐng)?zhí)行。一、醫(yī)護(hù)人員在使用藥品前應(yīng)認(rèn)真詳盡詢問患者藥物過敏史（尤其是詢問“特別注意”情況），并明示記載于病歷上。二、皮試對(duì)象所有擬接受頭孢菌素類藥物治療前，均應(yīng)作皮試，如停藥三天者，應(yīng)重作皮試。特別注意：對(duì)有高敏體質(zhì)的人作皮試期間應(yīng)嚴(yán)密觀察，凡青霉素皮試過程中曾發(fā)生過敏癥狀者（胸悶、氣促、皮癢、微循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等）；或曾有青霉素皮試陰性，以后在使用過程中卻發(fā)生過敏反應(yīng)者，禁作頭孢菌素皮試。三、皮試液配制1、頭孢菌素皮試必須使用擬投藥品為原液進(jìn)行配制，不得用其他藥品代替。2、頭孢菌素皮試液的濃度為300ug/ml，每次皮內(nèi)注射0.1ml（30ug）四、皮膚過敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：1、陽(yáng)性：局部暈團(tuán)和紅斑，直徑1cm或伴偽足；2、陰性：局部無暈團(tuán)和紅斑，直徑1cm；3、觀察時(shí)間：15分鐘，注意受試者有否胸悶、氣促、皮癢、發(fā)麻、頭暈等癥狀，如有癥狀，即使直徑1cm，局部無暈團(tuán)和紅斑，亦作陽(yáng)性判斷。五、皮試過程中發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)應(yīng)立即搶救：肌注0.1%腎上腺素注射液0.51ml，病情危重者可靜脈給藥。本品可重復(fù)應(yīng)用，劑量同上，腎上腺皮質(zhì)激素及血管活性藥物可同時(shí)酌情給予。氣促嚴(yán)重，及早作氣管切開。另外，應(yīng)按我院藥物不良反應(yīng)報(bào)告及時(shí)填寫報(bào)告表，記錄產(chǎn)品品名、廠家、批號(hào)等，并保留原使用藥品，藥劑科須在觀察時(shí)間內(nèi)報(bào)告浙江省藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心等相關(guān)部門。六、為方便病員，門急診輸液室每日備用的頭孢菌素類皮試液品種有：頭孢拉定針、新福欣針、麗扶欣針、西力欣針。第二十一節(jié) 醫(yī)療事故爭(zhēng)議防范與處理制度為進(jìn)一步提高全院職工的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，有效控制醫(yī)療醫(yī)療事故爭(zhēng)議的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立有效的醫(yī)療事故爭(zhēng)議防范機(jī)制和賠償責(zé)任追究制度，特制定醫(yī)療事故爭(zhēng)議防范與處理制度。 一、防范措施：（一）強(qiáng)化住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的三基培訓(xùn)，及診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，提高診治水平，并加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育，提高服務(wù)態(tài)度。（二）推行醫(yī)患溝通制，嚴(yán)格病人知情告知制度，在避免對(duì)患者不利后果的前提下，將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答并咨詢。（三）嚴(yán)格履行危急病人上報(bào)制，重大手術(shù)術(shù)前討論、審批制、疑難危重病人討論、三級(jí)查房制度、交接班制度、會(huì)診制度、病歷書寫處方書寫制度，嚴(yán)格新技術(shù)和項(xiàng)目開展的論證審批制度、病歷復(fù)印制度等。（四）不定期進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例強(qiáng)化教育，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作報(bào)告制度，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告。（六）突發(fā)事件按預(yù)案處理二、處理程序(一) 事故報(bào)告醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向本科室主任報(bào)告，科室主任應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向分管院長(zhǎng)報(bào)告，重大事故應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生局醫(yī)政處報(bào)告，以使上級(jí)主管部門與行政部門及時(shí)掌握情況，給予正確的指導(dǎo)，有利于盡快采取補(bǔ)急措施，減輕病員的痛苦和損害程度，從而緩解醫(yī)患雙方的矛盾，有利于善后處理。(二) 補(bǔ)救措施發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，應(yīng)盡最大的可能減輕事故給患者帶來的不良影向，當(dāng)事人所在科室及有關(guān)部門應(yīng)立即組織力量，采取積極有效的補(bǔ)救措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。(三) 接待工作發(fā)生醫(yī)療事故或事件后，做好病員及家屬的工作，避免爭(zhēng)執(zhí)使矛盾激化，要引導(dǎo)病員及家屬按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定的程序處理。(四) 病案保存發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)指派專人封存、妥善保管原始病案及有關(guān)資料，并應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封，嚴(yán)禁丟失、涂改、隱匿、銷毀。因輸血、輸液、注射、服藥等引起醫(yī)療事故或事件的，要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物及時(shí)封存留樣，以備檢驗(yàn)。(五) 尸體解剖凡發(fā)生患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能明確死亡原因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，必須進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。尸檢應(yīng)在病員死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。死者家屬或醫(yī)療單位拒絕或拖延時(shí)間超過規(guī)定時(shí)間而影響死因判定的，由拒絕或拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。 (六) 調(diào)查處理對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療事件，醫(yī)務(wù)科立即組織調(diào)查，經(jīng)過院醫(yī)療安全小組分析討論提出處理初步意見，最后經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)討論，處理意見以書面形式答復(fù)病員及其家屬，。對(duì)確定為醫(yī)療事故的按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定結(jié)合具體情況予以處理。三、責(zé)任追究對(duì)責(zé)任科室、責(zé)任人依照情節(jié)輕重給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)、行政處分、法律責(zé)任等處理。第二十二節(jié) 醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例精神的要求，為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療事故爭(zhēng)議的登記，以利于醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，有利于對(duì)醫(yī)療安全事件的回顧、總結(jié)，更好地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)