血液系統(tǒng)疾病病人的護理.doc

.第六章 血液系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 概 述重點難點一、概念：血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。主要包括各類紅細胞疾病、白細胞疾病以及出血性疾病。其共同特點多表現(xiàn)為骨髓、脾、淋巴結等器官的病理損害，周圍血細胞和血漿成分的病理性改變、免疫功能障礙以及出凝血功能紊亂。二、造血器官及血細胞的生成（一） 造血系統(tǒng)：包括血液、骨髓、脾、淋巴結以及分散在全身各處的淋巴和單核-巨細胞組織。（二）血細胞的生成：骨髓造血干細胞又稱多能干細胞包括多能祖細胞和 淋巴系祖細胞。多能祖細胞進一步分化為原粒細胞、原單核細胞、原紅細胞和巨核細胞，淋巴祖細胞在骨髓內(nèi)分為T、B淋巴細胞。三、血液組成及血細胞的生理功能（一）血液的組成：由血細胞和血漿組成，血細胞包括紅細胞、白細胞和血小板，約占血液容積的45%，血漿占55%。（二）血液的生理功能：紅細胞運輸O2和CO2，白細胞種類多，功能各異，具體見教材。血小板具有止血功能。一、 血液病分類：具體見教材。二、 護理評估：具體見教材。第二節(jié) 血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理重點難點一、 貧血：是血液系統(tǒng)最常見的癥狀，具體內(nèi)容見第三節(jié)。二、 出血或出血傾向（一）出血表現(xiàn)：皮膚、鼻腔、齡齦和眼底出血多見，其次為關節(jié)腔和內(nèi)臟出血，嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，危及生命。血小板異常所致出血多表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀點、瘀斑，凝血因子缺乏引起出血多表現(xiàn)為內(nèi)臟、肌肉、關節(jié)腔出血等。（二）護理評估：病史、身體評估、實驗室及其他檢查，具體內(nèi)容見教材。（三）常見護理診斷護、護理目標、護理措施：見教材。三、 繼發(fā)感染（一）原因：最常見的原因是白細胞數(shù)量減少和質(zhì)量改變，機體免疫功能下降，營養(yǎng)不良等。（二）表現(xiàn)：繼發(fā)感染最常見的癥狀是發(fā)熱；身體不同部位的感染：常見感染部位為口腔粘膜、咽及扁桃體、肺部、泌尿道以及肛周皮膚，嚴重時可發(fā)生敗血癥。繼發(fā)感染是白血病病人最常見的死亡原因之一。（三）護理評估：包括病史、身體評估、實驗室及其他檢查。（一） 常見護理診斷、護理目標和護理措施：見教材。四、骨關節(jié)疼痛：多見于多發(fā)性骨髓瘤。自測題一、 名詞解釋1血液病 2貧血 3全能干細胞4單核-巨噬細胞系統(tǒng) 5出血傾向二、 選擇題（一）單選題1嗜酸性粒細胞的主要生理功能是：（ ）A、運輸氣體 B、產(chǎn)生抗體 C、吞噬異物 D、抗過敏、抗寄生蟲 E、釋放組胺及肝素2鼻出血的護理措施哪項不妥？（ ）A、可用干棉球塞住鼻腔壓迫止血 B、使用冰袋放在前額部，以促進血管收縮C、出血不止可用油紗條作后鼻孔填塞術 D、術后定時用無菌石蠟油滴入，使粘膜濕潤E、囑患者可用手挖鼻痂，以防呼吸不暢（二）多選題1下列有關高熱病人飲食護理正確的是：（ ）A、進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食B、可少量多餐，多飲水C、出汗多時應補充含糖飲料D、必要時遵醫(yī)囑靜脈補液E、發(fā)熱時每日液量以3000毫升左右為宜2凝血因子缺乏引起的出血多表現(xiàn)為：（ ）A、皮膚、粘膜瘀點、瘀斑 B、關節(jié)腔出血 C、內(nèi)臟出血 D、肌肉血腫 E、顱內(nèi)出血三、 簡答題1簡述顱內(nèi)出血患者的護理措施。2血液病患者如何預防繼發(fā)感染？第三節(jié) 貧 血重點難點一、概述（一）定義：是指外周血液單位體積內(nèi)血紅蛋白含量、紅細胞數(shù)和紅細胞壓積低于正常最低值。其中血紅蛋白濃度最重要。在我國成人血紅蛋白測定：男性低于120g/L，女性低于110g/L；紅細胞壓積最低值男性為40%容積，女性為35%容積均可診斷為貧血。（二）貧血的分類1按細胞形態(tài)學分類（1）大細胞性貧血：MCV100m3,MCH32pg,MCHC320-350g/L。（2）正常細胞性貧血：MCV80-100m3,MCH26-32pg,MCHC310-350g/L。 (3) 小細胞性貧血：MCV100m3,MCH26pg,MCHC310-350g/L。2按病因和發(fā)病機制分類（1）紅細胞生成減少：造血干細胞增生和分化異常；骨髓被異常組織浸潤；細胞成熟障礙。（2）紅細胞破壞過多：細胞內(nèi)在缺陷：紅細胞膜異常；紅細胞酶異常；血紅蛋白異常；卟啉代謝異常。紅細胞外來因素：免疫性溶血性貧血；機械性溶血性貧血；其他。（3）失血：常見急性和慢性失血性貧血。（三）臨床表現(xiàn)1一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、軟弱無力常為貧血最常見和出現(xiàn)最早的癥狀。2皮膚、粘膜表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白是貧血最突出的體征。3神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：病人常出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、注意力不集中等癥狀。4心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：輕度貧血對心肺功能影響不明顯，中度貧血者體力活動后可出現(xiàn)心悸、氣短；嚴重貧血者輕微活動后可發(fā)生呼吸困難。5消化系統(tǒng)表現(xiàn)6泌尿生殖系統(tǒng)7其他（四）實驗室及其他檢查：血常規(guī)檢查，血涂片檢查，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，骨髓檢查，病因檢查。具體內(nèi)容見教材。（五）治療要點1病因治療：是治療貧血的首要原則。2藥物治療：應根據(jù)貧血的發(fā)病機制，合理使用抗貧血藥。具體內(nèi)容見教材。3對癥和支持治療：輸血是對癥治療的主要措施，但長期多次輸血有引起鐵負荷過重或出現(xiàn)繼發(fā)性血色病的可能。4其他二、缺鐵性貧血（一）定義：是體內(nèi)用來制造血紅蛋白的貯存鐵缺乏，血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。（二）鐵的代謝：鐵的分布：正常成人體內(nèi)鐵總量約為3.04.5克，其中約67%組成血紅蛋白。鐵的來源和吸收：鐵主要來源于食物。正常人制造新生紅細胞每天需鐵約2025mg，大部分來自體內(nèi)衰老紅細胞破壞釋放的鐵。每天從食物中吸收的鐵約11.5mg。正常男性每天排泄鐵不超過1mg，女性每天排泄11.5mg，主要由糞便排泄。 （三）病因和發(fā)病機制1需鐵量增加而攝入不足2鐵吸收不良3鐵損失過多：慢性失血是成人缺鐵性貧血最多見、最重要的原因。（四）臨床表現(xiàn)1一般貧血的表現(xiàn)2含鐵酶及鐵依賴酶的活性降低的表現(xiàn)：營養(yǎng)缺乏；粘膜損害；胃酸缺乏及胃功能紊亂；神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常。（五）實驗室及其他檢查1血象：典型血象為小細胞低色素性貧血。2骨髓象：紅細胞系增生活躍，以中、晚幼紅細胞為主。3生化檢查：血清鐵在500g/L，血清總鐵結合力增高，大于3600g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于15%。（六）診斷要點：包括缺鐵性貧血的診斷及明確病因或原發(fā)病。臨床上將缺鐵性貧血分為缺鐵、缺鐵性細胞生成及缺鐵性貧血三個階段。具體內(nèi)容見教材。（七）治療要點：病因治療；鐵劑治療：補充鐵劑以口服方法作為首選。中藥治療。（八）護理診斷1活動無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與鐵攝入不足、吸收不良等有關。（一） 護理措施：必須掌握，具體內(nèi)容見教材。（二） 保健指導：具體內(nèi)容見教材。四、再生障礙性貧血（一）定義：再生障礙性貧血簡稱再障，是由多種原因致造血干細胞的數(shù)量減少和（或）功能異常而引起的一類貧血。外周血液中紅細胞、中性粒細胞、血小板均明顯減少。臨床表現(xiàn)為進行性貧血、感染和出血。（二）病因和發(fā)病機制1病因：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性再障。繼發(fā)性再障最常見原因為藥物及化學物質(zhì)，其中以氯霉素最常見。2發(fā)病機制：造血干細胞內(nèi)在缺陷（“種子”學說）；造血微環(huán)境支持功能缺陷（“土壤”學說）；異常免疫反應損傷造血干細胞（免疫學說）；遺傳傾向。（三）臨床表現(xiàn)1急性再障（重癥再障型）：起病急，發(fā)展快，早期主要表現(xiàn)為出血與感染，隨著病程的延長出現(xiàn)進行性貧血。2慢性再障：較多見。起病緩慢，病程長，多以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血較輕，經(jīng)恰當治療病情可緩解或治愈，預后相對較好。少數(shù)病例病情惡化，表現(xiàn)同急性再障，預后極差，稱重癥再障型。（四）實驗室檢查及其他檢查1血象：呈正細胞性貧血，全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值低于正常。2骨髓象：急性型骨髓增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少，無巨核細胞。慢性型骨髓增生減低或呈灶性增生，但巨核細胞均減少。（二） 治療要點：內(nèi)容見教材。（六）護理：護理評估、常用護理診斷、護理措施見教材。（七）保健指導：具體內(nèi)容見教材。 自測題一、 名詞解釋1缺鐵性貧血 2巨幼細細胞性貧血 3再生障礙性貧血4總鐵結合力 5Plummer-Vinson綜合征 6異食癖7惡性貧血 8重型再障型 9溶血性貧血10血管外溶血二、選擇題（一）單選題1 有關人體鐵的來源和吸收下列哪項不妥？（ ）A、鐵主要來源于普通飲食B、牛奶含鐵量極高C、鐵吸收前先由胃酸將鐵游離化D、鐵吸收主要在十二指腸及空腸上端E、維生素C等還原物質(zhì)將高價鐵還原成亞鐵2缺鐵性貧血最常見的原因是：（ ）A、慢性失血 B、胃酸缺乏 C、需要量增加 D、腸道功能紊亂 E、胃空腸吻合術后3貧血概念中哪項最重要：（ ）A、紅細胞比容低于正常 B、紅細胞數(shù)低于正常 C、血紅蛋白低于正常D、血容量少 E、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)低于正常4貧血最重要的體征為：（ ）A、低熱 B、浮腫 C、感覺、運動障礙 D、皮膚粘膜蒼白 E、脾大、黃疸5營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血主要是由于缺乏：（ ）A、葉酸 B、維生素B12 C、葉酸+維生素B12 D、內(nèi)因子 E、維生素B12內(nèi)因子6下列哪種食物中含葉酸最多？（ ）A、蛋類和奶類 B、海帶、紫菜 C、香菇 D、各類谷物 E、綠色新鮮蔬菜7急慢性再障很突出的不同是：（ ）A、血紅蛋白減少程度不同 B、網(wǎng)織紅細胞的百分數(shù)不同 C、血小板20109/LD、感染嚴重 E、出血嚴重8下列關于再障的表現(xiàn)哪項欠妥？（ ）A、全血細胞減少 B、網(wǎng)織紅細胞降低 C、骨髓增生低下 D、骨髓巨核細胞減少 E、常有肝脾、淋巴結腫大9下列哪項不是慢性溶血的表現(xiàn)？（ ）A、貧血 B、淋巴結腫大 C、肝脾腫大 D、血紅蛋白尿 E、黃疸10確診為自身免疫性溶血性貧血的可靠的指標是：（ ）A、血紅蛋白減少 B、網(wǎng)織紅細胞增多 C、外周血出現(xiàn)有核紅細胞D、脾大 E、Coombs試驗陽性（二）多選題1網(wǎng)織紅細胞計數(shù)的臨床意義是：（ ）A、診斷貧血的程度 B、確診病因 C、了解骨髓增生程度D、貧血療效的早期指標 E、確定貧血類型2貧血患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)有：（ ）A、勞累性心慌、氣短 B、心絞痛 C、心力衰竭力 D、心率增快 E、脈壓增大3缺鐵性貧血患者實驗室檢查結果可有：（ ）A、總鐵結合力下降 B、血清鐵降低 C、血清鐵蛋白降低 D、鐵飽和度降低 E、骨髓鐵染色含鐵血素缺乏4口服鐵劑治療缺鐵性貧血不正確為：（ ）A、口服至血紅蛋白正常 B、貧血等癥狀完全消失業(yè) C、口服至網(wǎng)織紅細胞明顯增高D、服鐵2個月 E、至血紅蛋白正常并貯存5急性再障的臨床特點有：（ ）A、起病急，發(fā)展快 B、多以輕度貧血為主要表現(xiàn) C、可有內(nèi)臟出血 D、感染嚴重 E、可死于顱內(nèi)出血 6引起再障的常見原因有：（ ）A、某些藥物 B、化學物品 C、電離輻射 D、病毒感染 E、嚴重吸煙、酗酒7下列對營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血保健指導正確的是：（ ）A、向病人及家屬介紹該病的有關知識B、指導病人糾正偏食的不良習慣C、多食新鮮的綠色蔬菜D、為促使食物中葉酸的吸收可加點醋A、 注意口腔、皮膚清潔8下列有關貧血的治療，搭配正確的是：（ ）A、營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血葉酸B、惡性貧血維生素B12C、免疫性溶血性貧血腎上腺糖皮質(zhì)激素D、遺傳性球形紅細胞增多癥脾切除E、海洋性貧血輸血三、簡答題1簡述貧血按病因和發(fā)病機制的分類。 2簡述貧血患者神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)及其機理。3缺鐵性貧血的常見病因有哪些？4缺鐵性貧血患者“活動無耐力”應采取哪些護理措施？5簡述惡性貧血的病因及其表現(xiàn)。6急慢性再障臨床表現(xiàn)有哪些異同？7如何做好再障患者“自我形象紊亂”的護理？8簡述溶血性貧血患者的健康教育內(nèi)容。第四節(jié) 出血性疾病 重點難點一、概述（一）定義：由于正常止血機制發(fā)生障礙，造成以自發(fā)出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止為主要表現(xiàn)的一組疾病。其發(fā)病機制有三個方面因素：微血管壁的異常；血小板質(zhì)或量的異常；出血、凝血功能的障礙。(二)正常止血、凝血和抗凝血機制1止血機制（1）局部小血管發(fā)生反射性收縮；（2）血小板粘附形成白色血栓；（3）激活內(nèi)、外源性的凝血系統(tǒng)，形成凝血塊。2凝血機制：可分內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑。整個凝血過程大體上可分為三個階段。第一階段：血液凝血活酶形成：有兩個途徑 第二階段：凝血酶形成期第三階段：纖維蛋白形成期3抗凝血系統(tǒng)：包括抗凝血物質(zhì)及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。（三）出血性疾病的分類1血管壁異常：包括遺傳性和獲得性。2血小板異常：包括血小板數(shù)量減少、血小板過多和血小板功能異常。3凝血異常：包括遺傳性和獲得性。4抗凝及纖維蛋白溶解異常。5復合性止血機制異常：包括遺傳性和獲得性。（四）臨床表現(xiàn)：具體內(nèi)容見教材。（五）實驗室及其他檢查：篩選試驗和歸類診斷的特殊檢查。（六）診斷要點：根據(jù)病史（出血史、過敏史、家屬遺傳史）、體檢（出血特點）及實驗室檢查，一般可診斷。（七）治療要點：病因防治和止血措施包括止血藥、補充凝血因子和血小板、局部止血等。二、特發(fā)性血小板減少性紫癜（一）定義：特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種自身免疫性出血綜合癥，也稱自身免疫性血小板減少，是血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。（二）病因與發(fā)病機制：病因未明，可能與感染、免疫因素和肝、脾因素等因素有關。（三）臨床表現(xiàn)1急性型（1）多見于兒童，病前1-2周多有呼吸道感染史，特別是病毒感染史。（2）起病急，常有畏寒、發(fā)熱。（3）出血重，皮膚、粘膜出血，內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2慢性型（1）以40歲以下的女性多見。（2）起病緩慢，出血癥狀相對較輕，常反復發(fā)生皮膚粘膜瘀點、瘀斑，女性病人月經(jīng)過 多較常見。（3）長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)貧血；反復發(fā)作者常有輕度脾大。（四）實驗室檢查及其他檢查：血象：急性型發(fā)作期血小板常20109/L,慢性型常為30-80109/L。骨髓象：巨核細胞增加或正常，但有血小板形成的巨核細胞顯著減少。（六）治療要點：首選腎上腺糖皮質(zhì)激素；脾切除；免疫抑制劑等。（七）護理診斷、護理措施和保健指導：具體內(nèi)容見教材。 自測題一、名詞解釋 1出血性疾病 2ITP 3過敏性紫癜 4血友病A5血友病B 6血友病丙 7DIC二、選擇題（一）單選題1出血性疾病引起出血的原因不正確的是：（ ）A、毛細血管脆性增強 B、血小板數(shù)量減少 C、血小板功能異常D、凝血因子的缺乏 E、血管破裂2內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的作用起始于：（ ）A、因子的活化 B、組織因子釋放 C、血小板的聚集 D、血管壁的收縮 E、凝血酶的形成3ITP最有診斷意義的實驗室檢查是：（ ）A、骨髓巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量的改變 B、出血時間延長 C、血小板減少D、束臂試驗陽性 E、血塊收縮不良4ITP首選的治療為：（ ）A、糖皮質(zhì)激素 B、升血小板藥物 C、免疫抑制劑 D、輸血小板懸液 E、脾切除5有關腹型過敏性紫癜腹痛性質(zhì)和部位哪項不正確？（ ）A、陣發(fā)性腹絞痛 B、持續(xù)性鈍痛 C、多位于臍周 D、多位于下腹部 E、陣發(fā)性隱痛 6有關腎型過敏性紫癜，下列哪項是正確的？（ ） A、多在紫癜型發(fā)生前2周出現(xiàn)尿液改變 B、少數(shù)病人可在數(shù)周內(nèi)恢復 C、多數(shù)病人可遷延數(shù)月 D、極少數(shù)發(fā)生尿毒癥 E、尿常規(guī)可見白細胞 7血友病A是屬于：（ ）A、性染色體顯性遺傳 B、性染色體隱性遺傳 C、常染色體顯性遺傳 D、常染色體隱性遺傳 E、常染色體不完全隱性遺傳 8下列有關血友病的臨床表現(xiàn)哪項欠妥？（ ） A、多見廣泛皮膚、粘膜出血 B、出血部位以四肢易受傷處多見 C、易出現(xiàn)深部組織血腫 D、重癥可出現(xiàn)內(nèi)臟出血 E、反復關節(jié)腔積血可影響關節(jié)活動 9引起DIC最常見的病因是：（ ） A、惡性腫瘤 B、感染性疾病 C、大面積燒傷 D、嚴重創(chuàng)傷 D、病理產(chǎn)科10DIC患者最主要的治療措施是：（ ） A、補充凝血因子 B、輸血小板 C、抗纖溶治療 D、肝素抗凝療法 E、尿激酶溶栓治療 （二）多選題1一例血小板減少患者，其實驗室檢查結果可能是：（ ） A、出血時間延長 B、凝血時間延長 C、凝血酶原時間延長 D、血塊退縮不良 E、束臂試驗陽性2血管性疾病的臨床特點有：（ ）A、多見于女性 B、多為外傷后出血 C、疾病過程短暫 D、陽性家族史少見 E、多見皮下瘀點、瘀斑3慢性ITP的臨床特征為：（ ）A、多見于女性 B、可自愈 C、脾腫大 D、發(fā)病前常有呼吸道感染史 E、幼稚型巨核細胞增多4特發(fā)性血小板減少性紫癜護理措施應包括：（ ）A、避免劇烈運動及外傷 B、禁用牙簽剔牙 C、刷牙不要太用力D、血小板20109/L，應臥床休息 E、避免使用阿期匹林、糖皮質(zhì)激素等藥物5ITP與過敏性紫癜的主要不同點在于：（ ）A、出血嚴重程度不同 B、血小板正常與否 C、出血部位不同D、是否合并貧血 E、骨髓巨核細胞是否正常6引起過敏性紫癜的病因有：（ ）A、上呼吸道感染 B、魚、蝦、蟹等過敏 C、抗生素、阿托品等藥物D、寒冷刺激 E、昆蟲咬傷7下列有關血友病患者的護理正確的是：（ ）A、盡量少用或不用肌注和靜注B、避免手術治療C、注意口腔衛(wèi)生，以防齲齒D、禁用阿斯匹林、雙嘧達莫等藥物B、 鼻出血時可采用額部熱敷8DIC的臨床表現(xiàn)有：（ ）A、出血 B、栓塞 C、微循環(huán)障礙 D、溶血 E、發(fā)熱9DIC病人最主要的兩個護理診斷是：（ ）A、有受用力的危險 B、組織灌注量改變 C、氣體交換受損D、恐懼 E、活動無耐力三、簡答題1簡述內(nèi)源性凝血過程。2 比較血小板疾病與凝血性疾病的臨床特點。3 腎上腺糖皮質(zhì)激素用于治療ITP的藥理作用是什么？4 如何做好ITP患者出血的護理？5 簡述過敏性紫癜病人的治療要點。6 簡述過敏性紫癜病人的健康教育內(nèi)容。7 如何做好血友病患者的保健指導？8 DIC患者病情觀察的主要內(nèi)容應包括哪些？9 如何做好肝素抗凝治療的護理？第五節(jié) 白血病(leukemia)重點難點一、 概述（一）定義：白血病是一類起于造血（或淋巴）干細胞的惡性疾病。其特點是白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中廣泛而無控制地增生，并浸潤、破壞全身各組織器官，產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血中出現(xiàn)幼稚細胞。（二）分類1根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程：急性白血病和慢性白血病。2根據(jù)主要受累細胞系列（1）急性淋巴細胞白血?。ê喎Q急淋白血病，ALL）和急性非淋巴細胞白血?。ê喎Q急非淋白血病，ANLL）。急性淋巴細胞白血病可分為三種亞型即L1型、L2型和L3型。急性非淋巴細胞白血病分為M0-M78型。（2）慢性白血病： 慢性粒細胞性白血病 慢性淋巴細胞白血病 多毛細胞白血病 幼淋巴細胞白血?。ㄈ┎∫蚝桶l(fā)病機制：白血病病因尚不完全清楚，其中病毒可能是主要因素。二、急性白血?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)1發(fā)熱：可低熱，亦可高熱，較高發(fā)熱常為繼發(fā)感染所致。感染主要原因為成熟悉粒細胞缺乏，其次是人體免疫力下降。常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌。2出血：可發(fā)生在全身各處，顱內(nèi)出血最為嚴重。主要原因為血小板減少。3貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展。貧血原因與正常紅細胞生成減少，以及無效性紅細胞生成、溶血、出血等因素有關。4器官和組織浸潤的表現(xiàn)：肝脾、淋巴結腫大；骨骼和關節(jié)浸潤；皮膚及粘膜浸潤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生在緩解期，以急性白血病最常見，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。（二）實驗室及其他檢查1血象：可見相當數(shù)量的原始和（或）早幼細胞，一般占30%-90%。2骨髓象：是確診白血病及其類型的重要依據(jù)。骨髓有核細胞顯著增生，多為明顯活躍或極度活躍，主要為白血病性原始細胞，占非紅細胞系的30%以上。（三）治療要點1支持治療：防止感染，糾正貧血，控制出血，預防尿酸性腎病。2化學藥物治療：分誘導緩解和緩解后治療兩個階段。（1）誘導緩解階段：目的是迅速大量殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血，達到完全緩解。兒童急淋首選VP方案，成人首選VLDP方案；急非淋常用DA方案或HOAP方案。（2）緩解后治療：目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解期和無病存活期，爭取治愈。急隆早幼粒白血病可選用全反式維A酸。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。4骨髓或外周血干細胞移植（四）護理1護理評估：具體內(nèi)容見教材。2常用護理診斷（1）活動無耐力：與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關。（2）有損傷的危險：出血 與血小板減少、白血病細胞浸潤有關。（3）有感染的危險：與正常粒細胞減少、化療有關。（4）潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。（5）預感性悲哀：與患急性白血病有關。（6）體溫過高：與感染和（或）腫瘤細胞代謝亢進有關。3護理措施：必須掌握，具體內(nèi)容見教材。（五）保健指導：具體內(nèi)容見教材。 自測題一、名詞解釋1白血病 2中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L） 3誘導緩解4白細胞淤滯癥 5慢粒白血病終末期二、選擇題（一）單選題1可能引起白血病的發(fā)病的因素哪項是錯誤的？（ ）A、病毒 B、放射線 C、化學物質(zhì)及藥物 D、免疫 E、遺傳2引起急性白血病發(fā)熱的最常見原因是：（ ）A、體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂 B、感染 C、壞死物質(zhì)吸收 D、溶血 E、核酸代謝旺盛3慢性粒細胞性白血病臨床特征中最為突出的是：（ ）A、嚴重貧血 B、廣泛出血傾向 C、巨脾D、胸骨壓痛 E、合并感染4國內(nèi)對慢性粒細胞性白血病治療首選的是：（ ）A、骨髓移植 B、羥基脲 C、干擾素 D、中藥治療 E、放射治療5慢性淋巴細胞性白血病首發(fā)癥狀常是：（ ）A、肝臟腫大 B、脾臟腫大 C、淋巴結腫大 D、發(fā)熱 E、貧血6治療慢性淋巴細胞白血病最常用的藥物是：（ ）A、馬利蘭 B、羥基脲 C、干擾素 D、環(huán)磷酰胺 E、苯丁酸氮芥（二）多選題1下列有關化療藥物毒副作用正確的是：（ ）A、 易引起靜脈炎 B、 骨髓受抑制致血細胞下降 C、惡心、嘔吐、納差等消化道反應C、 長春新堿可引起心肌及心臟傳導損害 E、環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎2急性白血病患者多有貧血，其原因有：（ ）A、紅細胞生成減少 B、無效性紅細胞生成 C、出血D、溶血 E、營養(yǎng)不良3慢性粒細胞性白血病加速期的表現(xiàn)有：（ ）A、不明原因高熱 B、脾臟迅速腫大 C、進行性貧血D、骨、關節(jié)疼痛 E、出血4下列有關慢性粒細胞性白血病的護理，正確的是：（ ）A、每日觀察病人的脾臟大小、質(zhì)地B、盡量避免彎腰 C、避免碰撞腹部D、密切觀察用藥效果E、注意觀察白消胺有無腹瀉、腹痛等不良反應5慢性淋巴細胞性白血病常見的護理診斷有：（ ）A、有感染的危險 B、活動無耐力 C、有受傷的危險D、體液量過多 E、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量三、簡答題1如何做好急性白血病患者院外鞏固強化階段的健康教育？2簡述急性白血病患者的臨床表現(xiàn)。3如何做好白血病患者化療的護理？1 簡述慢性粒細胞性白血病加速期的臨床表現(xiàn)。2 簡述慢性淋巴細胞性白血病的臨床表現(xiàn)。四、 個案分析張先生，44歲，油漆廠工人。頭暈、乏力2月余，胸痛1周，發(fā)熱2天而入院。病人于4月上旬感冒后出現(xiàn)乏力，1 個月后明顯頭痛、食欲減退、乏力加重，持續(xù)2個月未見好轉(zhuǎn)。并出現(xiàn)胸骨疼痛，下肢關節(jié)僵硬、疼痛1周左右。兩天前無明顯誘因而突發(fā)高熱住院。既往長期接觸溶苯膠水。25年前曾出現(xiàn)反復低熱，診斷為“風濕熱”。無手術及過敏史，家族中無血液病病史。生活習慣和自理程度：食欲減退，無煙酒嗜好，睡眠、兩便正常。生活基本能自理。心理社會評估：情緒焦慮，十分恐懼，化療后惡心、嘔吐、脫發(fā)嚴重，情緒更是低落，兩次拒絕治療要求回家，家屬也因此而擔憂。身體評估：T：39.2，P：112次/分，R：24次/分，BP：16/10kPa。神萎，自動體位，查體合作。面色、結膜、口唇蒼白，皮膚粘膜。胸骨下段壓痛明顯。全身淺表淋巴結未及，肝脾未及，四肢關節(jié)活動欠佳。實驗室檢查：WBC55.6109/L，原始粒細胞0.82、中幼粒細胞0.01、晚幼粒細胞0.01。問題：1該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？2寫出該患者存在的主要四個護理診斷及相應護理措施？第六節(jié) 淋巴瘤重點難點一、概述（一）概念：淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤。臨床上以無痛性淋巴結腫大為特征。（二）分類：可分為霍奇金?。℉D）和非霍奇金病（NHL）兩大類?；羝娼鸩「鶕?jù)組織學特征又可分為淋巴細胞為主型、結節(jié)硬化型、混合細胞型、淋巴細胞耗竭型，國內(nèi)以混合細胞型最多見。非霍奇金病按組織學特點可分為結節(jié)型和彌漫型；根據(jù)分化程度可分為低度惡性、中度惡性、高度惡性和雜類。二、臨床表現(xiàn)1淋巴結腫大：多以無痛性、進行性頸部或鎖骨上淋巴結腫大為首發(fā)癥狀，其次為腋下、腹股溝等處的淋巴結腫大。2全身癥狀：不明原因的持續(xù)或周期性發(fā)熱。3全身各組織器官受累：脾大不常見，肝受累引起肝大和肝區(qū)疼痛。也可使胃腸道和腎損害。三、實驗室及其他檢查：血象、骨髓象和淋巴結活檢等。四、治療要點：放射治療，Co60較為有效；化學治療。五、護理診斷1有皮膚完整性受損的危險 與放療引起局部皮膚燒傷有關。2有感染的危險 與放、化療使機體免疫力降低有關。六、護理措施和保健指導：具體內(nèi)容見教材。自測題一、 名詞解釋1 霍奇金病 2非霍奇金病 3淋巴瘤二、 選擇題（一）單選題1下列哪項是淋巴瘤的特征性表現(xiàn)：（ ）A、持續(xù)高熱 B、進行性脾腫大 C、無痛性、進行性頸部淋巴結腫大D、肝臟腫大、壓痛 E、消瘦、乏力2下列哪項放射治療療效較好？（ ）A、HD、期 B、HD期 C、HD期D、NHL低度惡性期 E、NHL低度惡性期（二）多選題1淋巴瘤患者常選用的化療方案有：（ ）A、DA方案 B、MOPP方案 C、CHOP方案 D、ABVD方案 E、VP方案三、 簡答題1如何做好淋巴瘤患者化療時的護理？第七節(jié) 輸血和輸血反應重點難點一、輸血（一）輸血分類1按血液的來源：可分自體輸血和一般輸血。2按血液的成分：可分為全血輸注和成分輸血。全血包括血細胞和血漿，適應證為大出血，體外循環(huán)以及原因不明的出血性疾病所致嚴重出血，換血等。成分輸血是把血液中的有效成分分離出來，精制成高純度和高濃度的制品，根據(jù)病情的需要，有針對性地輸注有關血液成分，以達到治療的目的。其優(yōu)點有療效顯著，副作用小；開發(fā)及合理使用血液資源；減少血源性疾病傳播；減輕病人的經(jīng)濟負擔；便于保存和運輸。（二）常用成分血的輸注1紅細胞輸注：濃縮紅細胞，少白細胞的紅細胞，洗滌紅細胞，冰凍紅細胞。2濃縮白細胞輸注。3濃縮血小板輸注。4血漿輸注：新鮮冰凍血漿，普通冰凍血漿，冰凍干燥血漿，冷沉淀物，F(xiàn)濃縮劑，凝血酶原復合物。5蛋白制劑：有清蛋白和丙種球蛋白。二、輸血反應（一）發(fā)熱反應：原因、臨床表現(xiàn)和防治措施均應掌握。具體內(nèi)容見教材。（二）過敏反應：多發(fā)生在過敏體質(zhì)的受血者。輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢或蕁麻疹，重者可出現(xiàn)喉頭痙攣、支氣管哮喘、顏面部血管神經(jīng)性水腫。處理措施見教材。（三）溶血反應1概念：是指輸入的紅細胞或受血者的紅細胞發(fā)生大量破壞而致溶血。2原因：血型不合以ABO血型不合的溶血反應最多見且較嚴重；供血者紅細胞破壞；受血者紅細胞本身原因。3臨床表現(xiàn)和防治措施：必須掌握，具體內(nèi)容見教材。（四）細菌污染輸血反應：多為革蘭氏陰性桿菌污染，病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、呼吸困難等。發(fā)生應立即停止輸血，報告醫(yī)生，配合醫(yī)生抽取病人血液及供血者血液做血培養(yǎng)。預防措施見教材。（五）其他反應：疾病傳播，循環(huán)負荷過重，枸櫞酸中毒等。內(nèi)容見教材。自測題一、 名詞解釋1自體輸血 2成分輸血 3溶血反應二、 選擇題（一）單選題1下列輸血反應中最多見的是：（ ）A、過敏反應 B、溶血反應 C、細菌污染血液 D、發(fā)熱反應 E、疾病傳播2有關輸血過敏反應的表現(xiàn)哪項不妥？（ ）A、多發(fā)生在輸血后期 B、輕者皮膚瘙癢或蕁麻疹 C、常伴雙下肢水腫D、重者出現(xiàn)喉頭痙攣 E、嚴重者發(fā)生過敏性休克（二）多選題1下列有關溶血反應的處理正確的是：（ ）A、懷疑溶血反應，立即停止輸血B、拔除靜脈輸液通路C、立即給病人吸氧D、密切觀察病人血壓、尿色、尿量等的變化E、防止高血鉀和DIC發(fā)生2預防細菌污染輸血反應的措施有：（ ）A、采血和輸血器具必須嚴格滅菌B、采血室必須徹底消毒C、化膿性感染者不能獻血D、血液呈玫瑰紅或紫紅色不能使用E、貯血冰箱溫度應不斷變化三、 簡答題1成分輸血有哪些優(yōu)點？2病人輸血時若出現(xiàn)高熱，你應如何處理？第八節(jié) 骨髓移植的護理重點難點一、概念是造血干細胞移植的一種，是指病人在進行骨髓移植前接受超大劑量的化療和放療，以最大限度殺傷體內(nèi)的腫瘤細胞，并抑制其免疫反應和骨髓造血功能，然后輸注異體或自體骨髓液，在患者體內(nèi)存活、生長繁殖、分化，以達到重建造血及造血免疫功能。二、分類根據(jù)細胞來源不同可分為同種異體骨髓移植和自體骨髓移植兩種。同種異體骨髓移植包括異基因骨髓移植和同基因骨髓移植