腰椎骨折臨床路徑.doc

.腰椎骨折臨床路徑(2015年版)一、腰椎骨折（含下胸椎）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎骨折（ICD-10：M47.1 G99.2*）行腰椎后路減壓或不減壓閉合復(fù)位+植骨內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)外科學(xué)1.病史：有明確的外傷史。2.體征：出現(xiàn)胸腰部強(qiáng)迫體位，雙下肢肌力下降，甚至大小便功能障礙等陽(yáng)性體征。3.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折，椎體高度丟失50%，有椎管占位或沒有椎管占位。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)外科學(xué)1.胸腰椎骨折，椎體高度丟失50%或有椎管占位。2.保守治療無(wú)效或?qū)σ院蠊δ苡绊懘蠖x擇手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M47.1G99.2*腰椎骨折疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型;（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、c反應(yīng)蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）胸腰椎正側(cè)位片、CT和MRI?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻或局麻強(qiáng)化或全麻。 2.手術(shù)方式：腰椎后路減壓或不減壓閉合復(fù)位+植骨內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：釘棒系統(tǒng)及各種植骨材料。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸腰椎正側(cè)位片。2.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；（4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；（5）術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后復(fù)查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。胸腰椎骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎骨折（或下胸椎骨折）（ICD-10：M47.1G99.2*）行腰椎后路減壓或不減壓閉合復(fù)位+植骨內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 生理鹽水250ml+氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 尿液分析 凝血功能 血型 肝功能A 腎功能 電解質(zhì) 血糖 血沉 c反應(yīng)蛋白 感染性疾病篩查 胸片 心電圖 胸腰椎正側(cè)位片 腰椎CT腰椎MRI金額23.3657.821546137159263402011201458427(42)144229560長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 生理鹽水250ml+氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時(shí)醫(yī)囑：金額23.3657.82 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 生理鹽水250ml+氯洛昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日在會(huì)診麻醉下行腰椎（或下胸椎）后路減壓或不減壓閉合復(fù)位+植骨內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水6小時(shí) 頭孢呋辛皮試：（）配血一次性導(dǎo)尿包金額主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院宣教入院護(hù)理評(píng)估雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi) 二級(jí)護(hù)理 陪護(hù)費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 腕帶 健康咨詢 住院診察費(fèi) 體檢費(fèi) 一次性病人用品 靜脈采血 靜脈采血一增加管4 采血+真空管一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次） 靜脈輸液 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）1 瓶口貼2靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽動(dòng)靜脈置管護(hù)理2靜脈注射2肌肉注射醫(yī)用護(hù)理床墊氣墊4848防褥瘡 大便盆 小便盆4637286446120.94.7515195.24441561110.4422033.79836.93385.32.6觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi) 二級(jí)護(hù)理 陪護(hù)費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 腕帶 健康咨詢 住院診察費(fèi)一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次） 靜脈輸液 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）1 瓶口貼2靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽動(dòng)靜脈置管護(hù)理2靜脈注射2肌肉注射醫(yī)用護(hù)理床墊防褥瘡4637286446120.94.75151561110.4422033.79836.98 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi) 二級(jí)護(hù)理 陪護(hù)費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 健康咨詢 住院診察費(fèi)一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次）靜脈輸液精密輸液器靜脈輸液（第二瓶起）1瓶口貼2動(dòng)靜脈置管護(hù)理2靜脈注射2靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽醫(yī)用護(hù)理床墊 皮損內(nèi)注射雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿抗返流引流袋手套留置導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿包導(dǎo)尿醫(yī)用護(hù)理床墊一般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）2備皮包灌腸一次性沖洗器肌肉注射靜脈采血采血+真空管4637286446124.75151561110.498422033.76.9106.36110.42.5126.59.56.97.522.39.58.5344病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 傷口引流記量 留置尿管 生理鹽水100ml+頭孢呋辛2.0g 靜脈滴注 bid 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注 生理鹽水250ml+氫化可的松琥珀酸鈉針150mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水250ml+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)40mg靜脈滴注 qd臨時(shí)醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí) 羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額7923.3657.82225.2184.8672.4長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 普食 一級(jí)護(hù)理甘露醇250ml靜脈滴注bid 生理鹽水100ml+頭孢呋辛2.0g 靜脈滴注 bid 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注 生理鹽水250ml+氫化可的松琥珀酸鈉針150mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水250ml+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)40mg靜脈滴注 qd霧化吸入低分子肝素鈉3200單位 皮下注射 qd臨時(shí)醫(yī)囑： 通便曲馬多100mg肌注st羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額17.387923.3657.82184.86184.8639.931472.4長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 普食 一級(jí)護(hù)理 拔除尿管 拔除引流（根據(jù)情況） 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時(shí)醫(yī)囑：換藥補(bǔ)液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額23.3657.8272.4主要護(hù)理工作腰麻全麻局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi) 一級(jí)護(hù)理 陪護(hù)費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 健康咨詢 住院診察費(fèi) 一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）4 瓶口貼7 動(dòng)靜脈置管護(hù)理2 靜脈注射2 肝素帽 腰椎內(nèi)固定系統(tǒng)4釘2棒6釘2棒特大換藥無(wú)菌敷貼2一次性使用吸氧管中心加壓吸氧6小時(shí)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)血氧飽和度監(jiān)測(cè)6次電極片5引流袋更換肌肉注射肌肉注射金額46372864412124.751515121161.4983.76358924847.54.6231.51530184.5333觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi) 一級(jí)護(hù)理 陪護(hù)費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 健康咨詢 住院診察費(fèi)一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）7 瓶口貼9肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理2 靜脈注射2留置導(dǎo)尿抗返流引流袋引流袋更換醫(yī)用護(hù)理床墊一般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）2特大換藥無(wú)菌敷貼2霧化吸入（氧化、高亞泵）2簡(jiǎn)易噴霧器金額46372864412124.751515121171.833422033.798110.436.97.5247.54.627.5248.6 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi) 一級(jí)護(hù)理 陪護(hù)費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 健康咨詢 住院診察費(fèi)一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次） 靜脈輸液2組 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）2 瓶口貼3肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理2 靜脈注射2特大換藥無(wú)菌敷貼2一次性手術(shù)刀片抗返流引流袋留置導(dǎo)尿引流袋更換一般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）金額46372864412124.751515121120.633422033.79847.54.623.710.4137.52雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿抗返流引流袋手套留置導(dǎo)尿一次性導(dǎo)尿包導(dǎo)尿醫(yī)用護(hù)理床墊一般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）26.36110.42.5126.59.56.97.52病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后5天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 拍攝術(shù)后胸腰椎正側(cè)位片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 普食 一級(jí)護(hù)理 ?？股?拔除引流（根據(jù)情況） 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時(shí)醫(yī)囑：換藥羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st金額23.3657.8272.4長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 普食 二級(jí)護(hù)理 生理鹽水250ml+氯諾昔康16mg 靜脈滴注 qd 生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注臨時(shí)醫(yī)囑：換藥金額23.3657.82出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（甲鈷銨1盒）消炎止痛藥（氯諾昔康1盒）口服抗生素（頭孢呋辛脂分散片1盒） 預(yù)約拆線時(shí)間金額37.1519.6327.05主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi) 一級(jí)護(hù)理 陪護(hù)費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 健康咨詢 住院診察費(fèi)一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次） 靜脈輸液 精密輸液器 靜脈輸液（第二瓶起）1 瓶口貼3肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理2 靜脈注射2留置導(dǎo)尿抗返流引流袋引流袋更換醫(yī)用護(hù)理床墊一般專項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）2醫(yī)用護(hù)理床墊特大換藥無(wú)菌敷貼2金額46372864412124.75151561120.633422033.798110.436.97.526.947.54.62 觀察患者情況 拍攝術(shù)后胸腰椎正側(cè)位片 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi) 二級(jí)護(hù)理 陪護(hù)費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 健康咨詢 住院診察費(fèi)一般專項(xiàng)（失禁護(hù)理2次）靜脈輸液精密輸液器靜脈輸液（第二瓶起）1瓶口貼2肌肉注射肌肉注射靜脈留置針靜脈穿刺置管術(shù)透明敷料肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理2 靜脈注射2抗返流引