骨科護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案流程圖.doc

骨科護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案流 程 圖目 錄1、 急性呼吸窘迫綜合征ARDS12、 脂肪栓塞綜合征FES23、 骨筋膜間隙綜合征CSD34、 人工髖關(guān)節(jié)脫位5、 深靜脈導(dǎo)管脫落6、 頸椎骨折術(shù)后應(yīng)急情況7、 胸腰椎骨折術(shù)后應(yīng)急情況8、 術(shù)后低血壓9、 脊柱術(shù)后腦脊液漏910、 血管吻合口大出血1011、 血管危象1112、 顱骨牽引勾脫出1213、 氣管套管脫出13急性呼吸窘迫綜合征應(yīng)急預(yù)案流程圖創(chuàng)傷、休克、感染、大手術(shù)后，過量輸血輸液，急性中毒、誤吸進(jìn)行性呼吸困難，出現(xiàn)三凹征，咳血痰，R28次/min，雙肺聞及濕性啰音Pao28KPa,并進(jìn)行性下降。Paco2早期下降，晚期升高誘因癥狀檢驗急性呼吸窘迫綜合征ARDS斜坡臥位低溫療法高流量給氧及機(jī)械通氣控制液體輸入利尿劑(速尿)應(yīng)用白蛋白預(yù)防肺水腫,茛菪類藥物可解除微循環(huán)障礙，腎上腺皮質(zhì)激素、肝素、呼吸興奮劑、抗生素心電監(jiān)護(hù)定容型呼吸機(jī)PEEP-1-脂肪栓塞綜合征應(yīng)急預(yù)案流程圖原因：1、 下肢深靜脈血栓性靜脈炎2、 下肢多發(fā)性骨折、長骨干骨折（股骨干骨折）3、 骨盆骨折4、 人工股骨頭置換手術(shù)、髓內(nèi)釘手術(shù)5、 截癱病人6、 休克7、 骨折固定不良脂 肪 栓 塞 綜 合 征意識，心跳呼吸存在意識，心跳呼吸不存在CPCR癥狀與體征：1、 皮膚粘膜出血點2、 呼吸道癥狀及肺部暴風(fēng)雪狀陰影3、 頭部外傷以外的腦癥狀，如意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷4、 Spo260mmHg(8.0Kpa)，血紅蛋白38C 、P120次/分、血小板、血沉、少尿及尿中出現(xiàn)脂肪滴判斷致因1、心電監(jiān)護(hù)2、半臥位或斜坡臥位3、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，以防止外周血管痙攣，保持微循環(huán)通暢。4、溶栓治療：尿激酶1050萬單位加入510%GS250500ml液體中靜滴;肝素500單位加入510%GS10ml靜注，低分子右旋糖酐500ml/每1224h5、急查：血氣分析、電解質(zhì)，查心電圖，拍胸片，請呼吸內(nèi)科會診6、呼吸支持療法：氧氣面罩給氧（酒精濕化），協(xié)助排痰，必要時氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸（PEEP）7、保護(hù)腦部：頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑8、激素：氫化考的松1000mg/第1天，500mg/第2天，200mg/第3天，35d后可驟停9、其它：利尿劑、強(qiáng)心劑、氣管擴(kuò)張劑、抗生素、白蛋白、抑肽酶10、記24小時出入量11、安全防護(hù)：防墜床及自行拔除管道-2-骨筋膜間隙綜合征應(yīng)急預(yù)案流程圖體征原因1、石膏或夾板固定不當(dāng)2、 肢體骨折內(nèi)出血3、 肢體血管損傷4、 肢體擠壓傷5、 前臂及手部輸液滲出6、 髂腰肌出血7、骨 筋 膜 間 隙 綜 合 征手術(shù)治療（筋膜切開減壓術(shù)）保守治療20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入，速尿靜注嚴(yán)密觀察肢體血運情況放平患肢、制動消炎、脫水觀察肢體血運情況抬高患肢心電監(jiān)護(hù)感覺腫脹色澤皮溫動脈搏動進(jìn)行性疼痛腫脹、壓痛、被動牽拉痛前臂小腿腕掌部足跟部部位癥狀表現(xiàn)運動觀察尿量-3-人工髖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)急預(yù)案流程圖原因表現(xiàn)手術(shù)技術(shù)上（人工股骨頭過于前傾或垂直）手術(shù)途徑：前切口易引起前脫位，后切口易引起后脫位關(guān)節(jié)周圍組織：肌肉萎縮，軟組織松馳，瘢痕組織假體的選擇體位不正確人 工 髖 關(guān) 節(jié) 脫 位手術(shù)復(fù)位保守治療 拍片，確定脫位類型患肢制動保持患肢外展中立位前脫位后脫位觀察末梢血運情況疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙，患肢短縮、畸形正確體位指導(dǎo)臥床活動1、患髖屈曲90、外展30，并保持中立位（24周內(nèi)）2、側(cè)臥時，兩膝之間夾一軟枕，并保持外展中立位1、行走時患肢始終外展30（3個月內(nèi)）2、下床：先健肢后患肢上床：先患肢后健肢3、下樓：先患肢后健肢上樓：先健肢后患肢4、做到“四不”：不盤腿，不側(cè)臥，不坐矮凳子或軟沙發(fā)，不負(fù)重患肢穿防旋鞋或皮牽引保持外展中立位觀察患肢末梢血液循環(huán)手法復(fù)位-4-深靜脈導(dǎo)管脫出應(yīng)急預(yù)案流程圖深 靜 脈 導(dǎo) 管 脫 落導(dǎo)管植入長度不夠部分中心靜脈導(dǎo)管脫出導(dǎo)管完全脫落檢查是否在靜脈注射器抽有回血注射器抽無回血消毒針眼，妥善固定拔出導(dǎo)管，針眼消毒，按壓，敷料覆蓋，防止液體進(jìn)入腹腔（股靜脈導(dǎo)管）加壓按壓，預(yù)防針眼出血及空氣進(jìn)入引發(fā)氣胸檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完整針眼無出血，患者無不適主訴紗布覆蓋，預(yù)防針眼感染空氣進(jìn)入胸腔（鎖骨下靜脈導(dǎo)管）氣胸表現(xiàn)：胸痛，呼吸困難，咳嗽，無法平臥處理：1、厚紗布覆蓋針眼2、給予半臥位3、高流量給氧4、建立靜脈通道5、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征6、必要時協(xié)助排痰或吸痰7、報告醫(yī)生8、請胸外科會診自行拔出導(dǎo)管導(dǎo)管固定不當(dāng)原因-5-頸椎術(shù)后應(yīng)急預(yù)案流程圖給氧頸 椎 術(shù) 后 應(yīng) 急 情 況呼吸困難心率緩慢切口血腫呼吸肌麻痹心率50次/分,叫醒病人必要時用藥：阿托品、異丙腎氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸床邊拆除切口縫線必要時手術(shù)清除血腫心電監(jiān)護(hù)-6-胸腰椎骨折術(shù)后應(yīng)急預(yù)案流程圖胸 腰 椎 骨 折 術(shù) 后 應(yīng) 急 情 況切口血腫癥狀：切口脹痛，下肢及會陰部麻木、疼痛、無力，排尿困難，癥狀進(jìn)行性加重完善術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室行手術(shù)清除術(shù)神經(jīng)根粘連癥狀：原麻木區(qū)不消失或較前加重，直腿抬高30度且有牽拉痛1、密切觀察雙下肢運動感覺情況2、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑3、指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練4、必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備，行手術(shù)探查腹脹原因：因麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷所致的麻痹性腹脹，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵抑制腸蠕動1、暫禁食，術(shù)后6小時進(jìn)少量流質(zhì)，促進(jìn)肛門排氣但忌食奶制品，豆?jié){、產(chǎn)氣多的食物2、遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃腸蠕動藥物，如莫沙必利，薄荷水3、肛管排氣或者寶寶一貼靈外用，或者給予暫時關(guān)掉鎮(zhèn)痛泵4、必要時給予胃腸減壓乳糜漏癥狀：引流物為渾濁白色，每日引流量200ml禁食、維持水電解質(zhì)平衡，必要時開胸手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管呃逆癥狀：反復(fù)不間斷打嗝，導(dǎo)致胸腹部疼痛不適安撫病人，減輕顧慮，壓迫眶上神經(jīng)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，頑固性呃逆注射利他林，必要時行膈神經(jīng)封閉嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)交接班并做好記錄-7-術(shù)后低血壓應(yīng)急預(yù)案流程圖術(shù) 后 低 血 壓通知醫(yī)生，協(xié)助查找原因血容量補(bǔ)足血容量不足對癥處理：1、心率快時，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心類藥物胺碘酮、西地蘭。2、傷口引流液多時不調(diào)負(fù)壓或半開引流開關(guān)。3、急查血常規(guī)升壓藥利尿劑加快輸液速度晶花、血漿、全血臨床表現(xiàn)：尿少、出血量大、心率快-8-脊柱術(shù)后腦脊液漏應(yīng)急預(yù)案流程圖1、 病理因素：骨折、腫瘤損傷硬膜囊2、 醫(yī)源性損傷：手術(shù)操作不足3、 術(shù)后腹壓驟升1、頭痛、頭暈2、引流液量多，色澤淡黃、清亮；敷料呈淡黃色血漬印原因癥狀脊 柱 術(shù) 后 腦 脊 液 漏保守治療1、安撫病人，關(guān)閉引流管，報告醫(yī)師2、體位：頭低足高位3、傷口處理：拔除引流管，切口加壓包扎，抗炎4、遵醫(yī)囑用藥：20%甘露醇靜滴、醋氮酰胺口服5、避免增加腦脊液壓力的因素：用力咳嗽、打噴嚏、排便；及時排尿；禁做腰背肌、腹肌鍛煉手術(shù)治療完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備入手術(shù)室行硬脊膜修補(bǔ)術(shù)密切觀察傷口引流液的量、顏色、性質(zhì)-9-血管吻合口大出血應(yīng)急預(yù)案流程圖血管吻合口大出血密切觀察切口滲血情況，及時測量生命體征變化敷料包扎（切口滲血量少時）石膏固定者出血沿石膏邊沿流出觀察病情 估計出血量測量T、P、R、BP通知醫(yī)生短時間內(nèi)出血量大于200ml立即通知醫(yī)生，紗布加壓或止血帶止血或拆除石膏查找原因采取措施補(bǔ)充血容量，床邊止血或入手術(shù)室止血吻合口停止出血更換沾有血跡的被服，減少患者恐懼1530分鐘密切觀察生命體征變化直至平穩(wěn)給予患者及家屬心理安撫正確、及時書寫護(hù)理記錄 -10-血管危象應(yīng)急預(yù)案流程圖表現(xiàn)表現(xiàn)移植（再植）術(shù)后密切觀察移植（再植）組織血運變化動脈危象靜脈危象立即通知醫(yī)生查找原因拆除過緊的縫線放血療法換藥局部或全身應(yīng)用解痙抗凝溶栓藥物危象解除無緩解無緩解危象解除完善術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)探查，及時準(zhǔn)確記錄病情變化血運正常嚴(yán)密觀察血運變化，避免各種誘發(fā)因素，警惕血管危象再發(fā)生蒼白或呈淡灰色皮溫下降，指腹癟塌，無毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開不出血紫紅或暗紅，皮溫下降，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失，指腹張力明顯升高，指端側(cè)方切開放血后，流出暗色紅血液 -11-原因1、技術(shù)上（鉆孔過淺）注：一般要穿過顱骨外板（4mm）2、牽引弓松弛4、牽引力線不正確注：牽引繩與軀干應(yīng)在同一軸線上5、外力因素：翻身時顱骨牽引器碰撞床鋪或欄桿頸部疼痛四肢運動感覺麻木、功能障礙屈曲位損傷立即手扶頭部保持中立位并向后牽引頭部3、針眼擴(kuò)大注：長時間牽引局部被針眼磨損牽引針眼局部疼痛處理手法復(fù)位正確體位指導(dǎo)安撫病人，通知醫(yī)生注：可請其他人通知，護(hù)士不要離開病人顱 骨 牽 引 脫 勾協(xié)助醫(yī)生重新留置牽引器觀察生命體征，四肢運動感覺及牽引力線防止再脫位：床邊交接班時注意檢查牽引弓螺釘松緊度；翻身前注意病人的體位，若牽引弓可能會觸及床欄，應(yīng)先調(diào)好病人體位，再行翻身。過伸位損傷不明原因損傷過伸位屈曲位中立位-12-氣管套管脫落應(yīng)急預(yù)案流程圖氣 管 套 管 脫 出緊急處理病情監(jiān)測立即用血管鉗撐開氣管切開處，保持氣道通暢用雙手持氣管套管底將套管順氣道放回加大氧流量至4-6升/分配合五官科醫(yī)生更換或重置套管準(zhǔn)備好搶救藥品和物品病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察病情；病情惡化，進(jìn)行機(jī)械通氣。做好病情觀察及相關(guān)護(hù)理記錄、詳細(xì)交接班癥狀：氣管插（套）管部分或全部由氣管內(nèi)脫出；呼吸困難、紫紺、煩躁、大汗；氧飽和度下降